Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе

Главная

Библиотека

Неотложная абдоминальная хирургия

Диагностика острого панкреатита

Разностороннее обследование больных в остром периоде болезни часто оказывается ограниченным из-за тяжести их состояния. Кроме того, настойчивые попытки уточнить диагноз с необоснованным использованием ряда специальных методик обследования опасны из-за возможности обострения патологического процесса (например, ЭРХПГ).

В остром периоде болезни для установления диагноза острого панкреатита выполняется ограниченное обследование: клиническая оценка состояния больных, общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, обзорные рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости, эхолокация, электрокардиографическое исследование. По показаниям выполняются фиброгастроскопия и лапароскопия.

В период стихания или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе больным выполняется разностороннее исследование различных органов и систем для выявления причины, обусловливающей развитие панкреатита.

Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе. Наиболее характерным и ранним симптомом острого панкреатита являются интенсивные, относительно внезапные, постоянные боли в верхних отделах живота. Часто боли принимают опоясывающий характер. Безболевые формы панкреатита встречаются крайне редко. При кашле, втягивании живота, натуживании, глубоком вдохе боли, как правило, не изменяются в своей интенсивности.

Другим наиболее частым симптомом панкреатита является многократная рвота, возникающая как самопроизвольно, так и после каждой попытки употребить воду или пищу. Рвота не облегчает состояния больного. После рвоты боли не только не уменьшаются, но иногда и усиливаются.

При объективном обследовании больных, как правило, привлекают внимание относительно слабая пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, вздутие живота и выраженный тимпанит в верхних отделах. Значительное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При тяжелых формах панкреатитов отмечаются признаки ранней эндогенной (ферментативной) интоксикации: цианоз лица и туловища (симптом Мондора), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), экхимо-зы на коже боковых отделов живота (симптом Грея-Тернера), вокруг пупка (симптом Каллена), симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Де-виса (петехии на ягодицах), акроцианоз, мраморность кожи живота и конечностей, коллапс, анурия и др.

В первые часы заболевания температура тела больных обычно нормальная, в последующем она может быть субфебрильной.

Диагностика острого панкреатита в условиях стационара. Лекарственные средства, вводимые больному на догоспитальном этапе (спазмолитики, антигистаминные препараты и др.), могут заметно изменить проявления острого панкреатита к моменту поступления больных в стационар. В то же время в госпитале, несмотря на лечение на предыдущем этапе, могут сохраняться многократная рвота и боли в животе. При пальпации внутренних отделов живота, как правило, отмечаются выраженные болевые ощущения. Парез желудочно-кишечного тракта нарастает. Могут выявляться симптомы ферментативного перитонита (ослабление или полное исчезновение кишечных шумов на фоне вздутия живота, появление жидкости в отлогих местах брюшной полости, умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и др.).

При исследовании периферической крови отмечаются увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы «белой» крови влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в первые часы заболевания, как правило, не изменена, в последующем увеличена.

При исследовании мочи больных острым панкреатитом может определяться белок, иногда сахар и желчные пигменты, а в осадке — даже эритроциты. Важное диагностическое значение при остром панкреатите имеет исследование уровня ферментов поджелудочной железы в крови, моче и экссудате из брюшной полости. Так, активность сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев. Важным элементом диагностики является определение клиренса амилазы (клиренса креатинина). Коэффициент выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки и брюшной полости можно рано выявить реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры (ограничение подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, левосторонний плеврит, пневмонию и др.). Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет исключить ряд других хирургических заболеваний органов живота (перфоративные гастродуоденальные язвы, острую кишечную непроходимость) и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. При этом выявляется характерное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобие) и других отделов кишечника. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить некоторые косвенные признаки острого панкреатита, к ним относятся развертывание подковы и сдавление двенадцатиперстной кишки, смещение желудка, нарушение моторно-эвакуаторной функции этих органов. При релаксационной дуоденоскопии можно выявить симптом подушки — сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки кишки. В диагностике острого панкреатита очень информативными оказываются различные виды томографии поджелудочной железы и термография живота.

По данным операционных и секционных находок, характеристика форм острого панкреатита дополняется сведениями о распространенности и локализации патологического процесса в поджелудочной железе. Локальный острый панкреатит характеризуется ограниченной патологической реакцией в пределах одного из отделов поджелудочной железы — головки, тела или хвоста. При тотальном остром панкреатите патологический процесс захватывает все три отдела органа. При субтотальном панкреатите изменения наблюдаются в двух отделах поджелудочной железы. Исход острого панкреатита во многом зависит не только от геморрагических и некротических изменений в поджелудочной железе, но и от изменений в забрюшинной клетчатке.

При билиарном панкреатите отмечается одномоментное сочетание острого патологического процесса в поджелудочной железе и желчных путях, нередко протекающего с механической желтухой.

УЗИ ценный метод диагностики острого панкреатита. При проведении УЗИ выявляется отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении; практически отсутствуют ткани между железой и селезеночной веной. Снижается эхогенность ткани поджелудочной железы.

КТ имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газов в кишечнике не влияет на ее результат. Признаки практически те же, однако введение бариевой взвеси в желудок помогает более четко визуализировать поджелудочную железу.

Тяжесть общих явлений при остром панкреатите обусловлена в основном эндогенной интоксикацией. Она не всегда находится в строгой зависимости от форм панкреатита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

«Диагностика острого панкреатита» и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Читайте также:

Что такое острый панкреатит
Острый интерстициальный панкреатит
Вся информация по этому вопросу

Сегодня 19.01.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Источник

Острый панкреатит — Симптомы, Неотложная помощь

Причины

Воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или самопереваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы.

Острый панкреатит подразделяют на:

Острый интерстициальный панкреатит, или острый отек поджелудочной железы,
Острый геморрагический панкреатит,
Острый панкреонекроз,
Острый гнойный панкреатит.
Обострение хронического панкреатита (выделено в качестве особой формы).

Симптомы Острого панкреатита

У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной области или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходящих диспепсических явлений и др.

Заболевание начинается с выраженной боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом подреберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии — для поражения тела, справа от средней линии — головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоянно меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нервных окончаний интенсивность боли снижается.

Раздражение диафрагмы приводит к появлению икоты — Тошнота и рвота — второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая облегчения.

Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда с цианотичным оттенком. Может развиться явления шока.

Довольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой.

Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иногда даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижается АД.

Патогномоничные (симптом, однозначно описывающий определенную болезнь) признаки деструктивного панкреатита — участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота, передней брюшной стенке, лице.

Больные щадят живот при дыхании, который несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь некоторая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области.

Болезненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу.

При аускультации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогрессирование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некротическую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.

Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.

Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л, но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни. Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может отсутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии железистого аппарата.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят с острым холециститом (см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентериальных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарктом миокарда.

Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.

Неотложная помощь

Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией, т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.), а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих дыхание, анальгетиков (кроме наркотиков).

До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50% раствора анальгина. Раннее — с момента установления диагноза острого панкреатита — применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза снизить число некротических форм заболевания.

Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный. Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита, гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни коллапса при безуспешности консервативного его лечения.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Использованные источники:doctor-v.ru

Неотложная помощь при остром панкреатите

При установлении диагноза острого панкреатита врач скорой помощи обязан направить больного в хирургический стационар через приемное отделение санитарным транспортом на носилках.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия:

категорическое запрещение приема пищи и питья;
пузырь со льдом на надчревную область дома и во время транспортировки;
введение спазмолитических препаратов для снятия спазма сфинктера Одди (нитроглицерин, 1-2 капли под язык, нитросорбид или сустак, 2 мл 2% раствора папаверина, либо 2 мл но-шпы в сочетании с 2 мл 0,2% раствора платифиллина);
введение 1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения панкреатической секреции;
введение внутривенно 40 — 60 мл 0,5% раствора новокаина, являющегося ингибитором калликриина и спазмолитиком;
введение антигистаминных препаратов (2 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина);
при коллапсе внутривенное введение 60 — 90 мг преднизолона или 300 — 450 мг гидрокортизона, инфузионное восполнение дефицита ОЦК за счет кристаллоидов;
введение внутримышечно 2-4 мл лазикса или 1 мл новурита для уменьшения ферментации и усиления выведения ферментов из организма. Положительный эффект в ранней стадии заболевания дает применение одного из антиферментных препаратов, которые вводятся внутривенно в дозах: трасилол 200000 — 300000 ЕД, цалол 200000-300000 ЕД, контрикал 100000-200000 ЕД, пантрипин 120-150 ЕД.

Все выполненные на догоспитальном этапе лечебные мероприятия врач обязан записать в сопроводительном листе. В приемном отделении стационара, куда поступает больной, кроме клинического исследования проводят лабораторную диагностику гиперферментемии, которая основана на исследовании активности панкреатических ферментов в крови (амилазы, трипсина, липазы) и мочи (амилазы).

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при остром панкреатите» и другие статьи из раздела Неотложные состояния

Использованные источники:lor.inventech.ru

Записки фельдшера

Дневник скоропомощника

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

— злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

— травмы поджелудочной железы;

— нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

— заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов

(цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение. Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

— Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

— В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде

— В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

Симптомы острого панкреатита:

Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:

— возраст старше 55 лет;

— снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

— лейкоцитоз более 14х109 /л;

— повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;

— гипергликемия более 11 мкмоль/л;

— уровень мочевины более 12 ммоль/л.

К осложнениям острого панкреатита относят:

перитонит (включая ферментативный);

острую почечную недостаточность;

острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

— Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

— Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

— Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

При боли средней интенсивности применяют спазмолитики:

дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или пол таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Использованные источники:www.03kms.ru

Экстренная медицина

Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, возникающее вследствие активизации ферментов и воздействия их на железу, что может привести к самоперевариванию и некрозу поджелудочной железы. Острый панкреатит относится к числу тяжелых острых заболеваний органов брюшной полости. По частоте заболеваемости он занимает третье место после аппендицита и холецистита.

Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Предрасполагающим фактором считается желчекаменная болезнь. Более чем у 50% больных он возникает на фоне поражения желчных путей.

В развитии острого панкреатита имеют значение нарушение жирового обмена (панкреатит тучных) и чрезмерное употребление алкоголя (панкреатит алкоголиков).

Нередко острый панкреатит развивается при сочетании нескольких факторов (желчекаменная болезнь, алиментарный фактор, нарушения васкуляризации, анатомические особенности строения протоков). Сопутствующий панкреатит может быть у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В патогенезе острого панкреатита большинство авторов являются сторонниками «трипсиновой теории». Развитие острого панкреатита объясняется активизацией собственных ферментов поджелудочной железы с последующим поражением ее тканей.

Различают три формы острого панкреатита: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) геморрагический некроз и 3) гнойный панкреатит.

Клиническая картина. Приступ острого панкреатита чаще возникает после приема жирной пищи и употребления спиртных напитков. Обычно заболевание начинается сильными болями в верхних отделах живота. Нередко боли иррадиируют в правое подреберье и поясницу, значительно чаще они носят опоясывающий характер.

Течение панкреатита зависит от его формы. При отеке поджелудочной железы болевые симптомы выражены в меньшей степени и общее состояние больных обычно остается относительно удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная, пульс учащен. Возможны тошнота и рвота. Пальпаторно в эпигастральной области отмечают умеренную болезненность и напряжение передней брюшной стенки.

При развитии панкреонекроза наряду с усилением болей резко ухудшается общее состояние больных. Кожные покровы бледные, появляется цианоз. Пульс учащенный, до- 120 в минуту, артериальное давление нередко понижается, отмечается одышка. При тяжелых формах заболевания бывает неукротимая рвота.

Во время осмотра можно наблюдать сначала умеренное, а затем более отчетливое вздутие живота, особенно в его верхних отделах. Отмечаются болезненность и напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. Может быть симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты) и симптом Мэйо — Робсона (наличие болезненности при давлении в левом реберно-позвоночном углу).

При тяжелых формах острого панкреатита возможны задержка стула и газов, умеренная иктеричность, выраженный цианоз. В случаях тяжелой токсемии возникают возбуждение, бред и бессознательное состояние. Для панкреонекроза и гнойного панкреатита наряду с резко выраженными болевыми симптомами характерны напряжение и раздражение брюшины, эндотоксикоз. Температура тела повышается до 38—39°С. В тяжелых случаях в течение первых суток может наступить смерть.

Дифференциальный диагноз следует проводить от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, почечной колики, аппендицита, реже — от нарушения брыжеечного кровообращения, инфаркта миокарда и кишечной непроходимости.

При проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе важно учитывать анамнез заболевания, а также данные объективного обследования.

Неотложная помощь. На до госпитальном этапе при подозрении на острый панкреатит нужно исключить прием пищи и жидкости энтеральным путем. Промывание желудка делать не следует. На область верхней половины живота кладут пузырь со льдом. В тяжелых случаях показана ингаляция увлажненного кислорода. В качестве спазмолитиков дают 1—2 капли нитроглицерина на кусочке сахара под язык. При необходимости подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Если эффекта не наблюдается, внутримышечно вводят 1 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Применять наркотические препараты категорически воспрещается. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат срочному направлению в хирургический стационар. Транспортируют на носилках в положении лежа.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Использованные источники:extremed.ru

загрузка…

Источник