Деструктивный панкреатит причина смерти

Можно ли умереть от панкреатита и как этого избежать

Панкреатит – тяжелый воспалительный процесс в поджелудочной железе. Это патологическое состояние затрагивает органы пищеварительного тракта, кроме того, возникают серьезные проблемы с состоянием и функциями всех органов и систем человеческого организма. Смерть от панкреатита, к сожалению, возникает нередко, особенно при остром течении заболевания, а также – если развиваются тяжелые осложнения, нарушение жизненно важных функций организма.

Панкреатит: вероятная смертность от заболевания

Смертность вследствие воспаления поджелудочной железы составляет 40 процентов от всех случаев острого воспаления ПЖ. Это очень высокие цифры, свидетельствующие об опасности данной патологии, необходимости своевременного диагностирования, лечения и профилактики панкреатита.

хронический панкреатит

Пациенты умирают из-за тяжелого течения острой воспалительной патологии или обострения хронического воспалительного процесса, при развитии тяжелых осложнений:

  • панкреонекроз;
  • внутреннее кровотечение, особенно в случае его тяжелого осложнения – гиповолемического шока;
  • острая интоксикация продуктами распада как причины инфекционно-токсического шока, чаще актуального при панкреатите алкогольного генеза;
  • абсцессы, гнойники на поверхности ПЖ или близлежащих органах (сальник, печень, желчный пузырь, желудок), гнойный воспалительный процесс в протоках железы, при разрыве или распространении которых развивается тяжелое состояние – перитонит;
  • болевой шок;
  • рак ПЖ вследствие длительного течения хронического панкреатита.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, своевременно не диагностировать эти тяжелые состояния и не начать правильно лечить пациента, то риск летального исхода очень высок.

Признаки тяжелой формы панкреатита

Воспаление поджелудочной железы проявляется разнообразными симптомами, значительно ухудшающими состояние пациента, снижающими качество его жизни, судя по их отзывам. Диагностика заболевания часто затруднена из-за схожести симптомов панкреатита с другими патологиями ЖКТ, особенно у детей, которые самостоятельно не могут предъявить жалобы. Основные признаки тяжелого осложненного течения воспаления:

  1. Сильные боли в животе разной локализации: в околопупочной, подреберной области слева или с обеих сторон. Нередко боли имеют опоясывающий характер, иррадиируют в поясницу, правое, левое плечо, грудную клетку. Болевой синдром во время приступа панкреатита бывает настолько интенсивный, что может привести к болевому шоку с нарушением сознания, развитием смертельно опасной полиорганной недостаточности.
  2. Диспепсический синдром, проявляющийся несколькими признаками: тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение, повышением газообразования в кишечнике, вздутием живота, нарушением стула (чаще – в виде диареи). Тяжелая диспепсия с длительной профузной рвотой, поносом приводит к обезвоживанию пациента, потере необходимых микроэлементов и витаминов. Особенно часто это проявляется при недостаточной или несвоевременной инфузионной терапии. Дегидратация тканей организма, недостаток минералов (магния, калия, кальция, железа и других) негативно сказывается на работе всех органов и систем (особенно – сердца и сосудов), в тяжелых случаях – опасна для жизни.
  3. Общеинтоксикационный синдром, проявляющийся множеством тяжелых симптомов, свидетельствующих о поражении всех систем человеческого организма. Основные признаки интоксикации: повышение температуры тела, слабость, снижение давления до коллапса, одышка, изменение (бледность, цианоз, иктеричность) окраски кожных покровов, головные боли, головокружение, нарушение сознания и многие другие.
  4. Ухудшение данных лабораторных, инструментальных исследований в случае тяжелого течения воспаления ПЖ. В ОАК обнаруживается выраженный лейкоцитоз с патологическими изменениями лейкоцитарной формулы, резкое повышение СОЭ по причине воспаления. Вследствие поражения печени или развития внутреннего кровотечения может развиться анемия, тромбоцитопения. По результатам биохимического исследования крови повышается уровень печеночных ферментов, амилазы и других показателей, свидетельствующих о повреждении ПЖ. При проведении УЗИ, КТ внутрибрюшных органов выявляются признаки отека, разрушения тканей железы, абсцессов и другие патологические изменения.

Смерть от острого воспаления: как не допустить трагедии?

Острый панкреатит развивается наиболее часто вследствие злоупотребления алкоголем и жирной пищей. Протекает он очень тяжело и нередко приводит к опасным для жизни осложнениям.

Статистика смертности от острого панкреатита гласит, что 20% пациентов с таким диагнозом могут скончаться, особенно при отсутствии правильной своевременной терапии.

Для того чтобы избежать трагедии, необходима своевременная установка правильного диагноза и верно выбранная тактика лечения: хирургическое вмешательство по показаниям или консервативное лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Ранняя диагностика

Если у человека выставлен диагноз хронический панкреатит, он знаком с симптоматикой обострения и необходимостью срочной госпитализации в стационар. При развитии же острого панкреатита можно недооценить состояние. Малейшая задержка с медицинской помощью может привести к непоправимым последствиям (инвалидизации или гибели пациента). Поэтому при развитии любых проблем с пищеварением, острых болей в животе, особенно на фоне лихорадки, ухудшении общего состояния необходимо обязательно обратиться к специалисту или вызвать скорую помощь.

Врач и пациент

Для установки диагноза врач (гастроэнтеролог, терапевт или хирург) проведет опрос с уточнением анамнеза заболевания, выявлением факторов риска заболевания, вредных привычек. Затем специалист осмотрит больного, обследует физикальными методами: пальпация, перкуссия, аускультация.

Для выявления острого воспалительного процесса необходимо проведение лабораторного обследования (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, копрологическое исследование). Из инструментальных способов диагностики патологии ПЖ потребуется выполнить УЗИ, КТ или МРТ, рентгенологическое обследование органов пищеварения.

Профилактика воспаления поджелудочной

Для профилактики развития острого панкреатита (первичная профилактика), а также для предупреждения обострений хронического воспаления ПЖ (вторичная профилактика) всем людям рекомендуется соблюдать определенные правила:

  1. Правильное питание, основанное на принципах механического, химического и температурного щажения слизистых оболочек пищеварительного тракта. Исключаются жирные, жареные, соленые, острые, кислые блюда. Температура пищи и напитков – в пределах температуры тела. Блюда подаются больному в жидком, пюреобразном, кашицеобразном виде для облегчения переваривания.
  2. Категорический отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, курения) – одно из самых важных правил профилактики заболевания.
  3. Ведение здорового образа жизни, занятия спортом (специально подобранной гимнастикой), частые прогулки на свежем воздухе.
  4. Соблюдение режима труда и отдыха, исключение тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций. Сон должен быть не менее 8 часов в сутки.
  5. Своевременная диагностика, лечение других желудочно-кишечных заболеваний. Особенно большое значение для развития панкреатита имеет желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, любые патологии билиарной системы, гастрит, дуоденит. Прием назначенных препаратов в таблетках или парентерально для лечения сопутствующей патологии крайне важен для профилактики панкреатита.
Читайте также:  Лечение хронического панкреатита в казахстане

Основные причины смерти от панкреатита

Летальность при воспалении железы зависит от его разновидности (этиологии, патогенеза, симптоматики воспалительного процесса).

Алкогольный панкреатит

Среди умерших от алкогольного панкреатита много молодых, особенно часто этот диагноз ставят мужчинам, так как именно они чаще страдают от алкоголизма.

Регулярное употребление этанола приводит к токсическому повреждению клеток паренхиматозных органов – печени, поджелудочной железы.

Алкогольный панкреатит характеризуется развитием некроза ПЖ, нарушением ее функций.

Острый панкреатит

Панкреатит

Статистика смерти от острого панкреатита с тяжелой симптоматикой считается самой высокой. Летальный исход наступает в течение первой недели от начала заболевания, иногда – даже при вовремя начатой терапии. Основными состояниями, при которых пациент умирает из-за острого панкреатита, считаются массивный некроз ПЖ, внутреннее кровотечение.

Хронический панкреатит

Длительный хронический воспалительный процесс в ПЖ считается не столь опасным, как острый. Но, в связи с неминуемым поражением органа во время обострений, невозможно полностью исключить развитие тяжелых осложнений. Кроме смерти, во время обострения болезни летальный исход возможен и из-за развития злокачественной опухоли в поджелудочной железе и прогрессирования рака до 3-4 стадии, не поддающейся излечению.

Геморрагический панкреатит

Воспаление поджелудочной, сопровождающееся кровотечением, – очень опасное патологическое состояние. Развивается оно при повреждении стенки какого-либо сосуда из-за возможного влияния на нее панкреатических ферментов.

Если вовремя не диагностировать внутреннее кровотечение (особенно из крупной артерии) и не выполнить полостную операцию, кровопотеря может быстро стать массивной, разовьется геморрагический шок, и больной умрет.

Панкреонекроз

Панкреонекроз

Некроз (разрушение) тканей ПЖ происходит по разным причинам. Чаще всего это случается вследствие острого деструктивного панкреатита, развившегося после злоупотребления алкоголем или вредной пищей. Из-за воспаления, отечности железы или наличия камней в выводящих протоках просвет их уменьшается, а панкреатический сок, агрессивный для любых тканей, остается внутри самой ПЖ. Протеолитические ферменты разрушают железу и прилежащие к ней органы.

При молниеносном течении панкреонекроза и несвоевременном оказании помощи больному смертельный исход практически неизбежен.

Смерть после резекции ПЖ

При образовании абсцессов, гнойников, свищей, развитии панкреонекроза единственным эффективным способом лечения считается хирургическое вмешательство. Операция проводится несколькими способами. Объем вмешательства зависит от степени поражения ПЖ: иссечение некротических тканей, резекция одного отдела или (реже) всего органа. Но даже после удачно проведенного оперативного лечения летальный исход тоже возможен по нескольким причинам:

  1. Послеоперационное кровотечение.
  2. Реактивный послеоперационный панкреатит.
  3. Инфекционные осложнения и послеоперационный перитонит.
  4. Сахарный диабет, его осложнения (гипергликемическая кома и другие) при неправильно подобранной заместительной терапии инсулином или несоблюдении пациентом рекомендаций лечащего врача.

Каковы прогнозы благоприятного исхода лечения?

Своевременное обращение за медицинской помощью и вовремя начатое лечение повышает шанс пациента на выздоровление или стабилизацию состояния. Благоприятный исход после перенесенного панкреатита зависит от многих причин:

  • тяжесть заболевания, выраженность осложнений воспаления;
  • возраст пациента (чем человек старше, тем тяжелее восстановиться ему после панкреатита или оперативного вмешательства по поводу патологии ПЖ);
  • наличие сопутствующих болезней у человека (эндокринологических, неврологических, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других);
  • квалификация лечащего врача;
  • приверженность пациента к терапии, соблюдение профилактических мер.

Патология поджелудочной железы редко проходит бесследно. Опасные осложнения воспалительного процесса (панкреонекроз, внутреннее кровотечение, сильная интоксикация и другие) могут привести к смерти пациента. Чтобы не бояться трагического исхода, пациенту необходимо вовремя обращать внимание на свое состояние, обращаться за медицинской помощью. Крайне важна профилактика заболевания, особенно для предупреждения обострений хронического панкреатита.

Список литературы

  1. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Осипенко М.Ф., Венжина Ю.Ю., Усов С.А., Мироненко Т.В., Ямлиханова А.Ю. Качество жизни у больных панкреатитом. Сибирский консилиум. 2007 г. вып.5) стр.71–74.
  2. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита. Эндоскопическая хирургия. 1999 г. № 2 стр. 12.
  3. Маев. В. Хронический панкреатит. 2012 г.
  4. Валенкевич Л.Н. Осложнения и исходы хронического панкреатита. Терапевтический архив. 1999 г. №2 стр. 54–57.
  5. Гоч Е. М. и др. Благоприятный исход редкого осложнения деструктивного панкреатита. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2008г. № 5 стр. 93–94.
Читайте также:  Как понять что панкреатит обострился

Источник

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Калиев А.А.

1

1 РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова»

Работа основана на ретроспективном анализе 90 историй болезней умерших больных с различными формами панкреонекроза за период 1997 по 2012 года. Основными причинами панкреонекроза приведшие к летальному исходу явились злоупотребление алкоголем (37,8%) и патологии билиарной системы (30,0%). С 1997 года по 2005 г. зарегистрировано 83 случая панкреонекроза (за этот период умерло 33 — 39,7%), а с 2005 по 2012 гг. количество больных с панкреонекрозом составило 168 (умерло 57 – 33,9%). Из 90 умерших больных к оперативному вмешательству подвергались 87 (96,6%). В первые сутки с момента госпитализации оперированы 54 (60%) больных, в течение 2-14 суток — 33 (36,6%). В первой (доинфекционной) фазе заболевания умерло 34 больных. Во второй (инфекционной) фазе умерло 56 больных. С 2005 г. придерживались активно-выжидательной тактики. Имелись отличия в структуре летальности в сравниваемых периодах. Если до 2005 года преобладающая часть летальных исходов наблюдалась в первой фазе заболевания на фоне гемодинамических нарушений и полиорганной недостаточности, то в последующие годы в связи с изменением тактики лечения чаще всего летальность отмечена в поздних стадиях панкреонекроза, вследствие нарастания эндотоксикоза и развития абдоминального сепсиса.

полиорганная недостаточность.

ферментативно-токсический шок

летальность

поджелудочная железа

панкреонекроз

1. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений. Хирургия. 2004; 5:68-75

2. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. Хирургия. 2003; 3: 50-54

3. Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003; 1 (2):34-39.

4. Зайнутдинов А.М., Малков И.С., Киршин А.П. Профилактика и лечение гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом. Казанский медицинский журнал. 2009, 90 (6):821-826

5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. Спб: Деан, 2000; 480с.

6. Островский В.К., Мащенко А.В. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости. Хирургия. 2007, 1:33-37

7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. Анналы хирургии. 2001; 3: 58-62.

8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы. Анналы хирургии. 2003, 1:12-19

9. Wyncol D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis; an evidence — based review of the literature. Intensive Care Med 1999; 25: 2: 146-156.

Введение

Острый деструктивный панкреатит в настоящее время является одной из наиболее важных проблем экстренной хирургии. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании интенсивной терапии, антибиотикотерапии и методов хирургического лечения, общая летальность при деструктивном панкреатите остается на высоком уровне от 3,9 до 21 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе до 85%, при «фульминантном» течении заболевания составляет почти 100% [2,3,7]. Летальный исход у этих больных наступает либо рано, в течение первых дней на фоне прогрессирующего токсического шока и развития полиорганной недостаточности, либо достаточно поздно, на фоне гнойно-септических осложнений [1,4,5,6,8,9].

Цель настоящего исследования: изучение причин летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита и определение возможных путей их снижения.

Материал и методы исследования

За период с 1997 по 2012 г. в хирургических отделениях г. Актобе по поводу острого панкреатита пролечено 1495 больных. Деструктивные формы острого панкреатита обнаружены у 251 (16,8%) пациентов. Причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению количества больных с панкреонекрозом. Например, если до 2005 г. зарегистрировано всего 83 случая (за этот период умерло 33 — 39,7%), то с 2005 по 2012 гг. количество больных с панкреонекрозом составило 168 (умерло 57 — 33,9%). Летальных исходов при отечном панкреатите не отмечено.

В данной работе проведен анализ 90 историй болезней умерших больных за этот период с различными формами панкреонекроза. Мужчин было 57 (63,3%), женщин 33 (36,6%). Возраст умерших больных колебался от 25 до 77 лет.

Диагноз деструктивного панкреатита и его осложнений определялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии. Клинические виды панкреонекроза классифицировались в соответствии с предложенной классификацией Международного Симпозиума (Атланта, 1992г).

Одним из основных факторов, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания, частоту развития осложнений и летального исхода, является длительность догоспитального этапа и своевременное проведение интенсивной терапии. Из 90 умерших больных в первые 24 часа в стационар поступили 11 (12,2%), с 24-72 часа 58 (64,4%) и позже 72 часов 21 (23,3%). Причиной панкреонекроза у этих больных были злоупотребление алкоголем у 34 (37,8%), заболевания желчного пузыря и желчных протоков — у 27 (30,0%), алиментарные нарушения — у 16 (17,8%), травма поджелудочной железы — у 11 (12,2%). У двух женщин (1,1%) панкреонекроз развился на фоне сахарного диабета и в послеродовом периоде (см. таблицу №1).

Таблица №1. Причины деструктивного панкреатита

Этологический фактор

Абс.

%

Алкогольный

34

37,8

Билиарный

27

30,0

Травма поджелудочной железы

11

12,2

Алиментарные нарушения

16

17,8

Послеродовый период

1

1,1

Сахарный диабет

1

1,1

Всего

90

100

Читайте также:  Таблица продуктов питания при панкреатите

Диагноз заболевания и его осложнений устанавливали на основании клинических, лабораторных данных, результатах комплексного инструментального исследования (УЗИ, компьютерная томография), интраоперационных находках при лапароскопии, лапаротомии и на аутопсии. Степень тяжести острого панкреатита определяли с помощью бальных систем APACHE II. Во всех наблюдениях показатели степени тяжести по системе APACHE II превышал 8 баллов.

Результаты и обсуждение

Из 90 умерших больных к оперативному вмешательству подвергались 87 (96,6%). Трое неоперированных больных поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, у которых стабилизировать гемодинамику не удалось и смерть наступила от прогрессирования ферментативно-токсического шока. В первые сутки с момента госпитализации оперировано 54 (60%) больных, вследствие прогрессирования панкреатогенного перитонита и отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 2-14 суток — 33 (36,6%). Следует отметить, что при деструктивном панкреатите с 2005 г. в нашей клинике придерживаются активно-выжидательной тактики.

Структура и характер выявленных осложнений сочетались с эволюционными этапами развития панкреонекроза. В большинстве случаев у одного и того же больного, в зависимости от тяжести и распространенности панкреонекроза, отмечалось несколько осложнений (см. таблицу №2). Так, в первой (доинфекционной) фазе заболевания чаще выявлялись: ферментативно-токсический шок, ферментативный асцит-перитонит, парапанкреатический инфильтрат. В этой фазе заболевания умерло 34 больных от прогрессирования ферментативно — токсического шока и полиорганной недостаточности. Во второй (инфекционной) фазе заболевания наблюдались тяжелые септические флегмоны забрюшинного пространства и разлитой гнойный перитонит. В этой группе умерло 56 больных, причиной летального исхода которых были тяжелые сочетанные гнойные осложнения с развитием сепсиса, полиорганной недостаточности, повторными аррозивными кровотечениями, образованием высоких тонкокишечных свищей. У одной больной было крайне редкое осложнение — аррозивное кровотечение из ворот селезенки.

Таблица №2. Характер осложнений у больных панкреонекрозом

Осложнения панкреонекроза

Число больных (n-90)

Абс.

%

Ферментативно- токсический шок

54

60

Ферментативный перитонит

50

55,5

Парапанкреатический инфильтрат

25

27,7

Панкреатогенный абсцесс

19

21,1

Флегмона забрюшинного пространства

34

37,7

Гнойный перитонит

33

36,6

Аррозивное кровотечение

10

11,1

Высокий тонкокишечный свищ

3

3,3

Причем, имелись отличия в структуре летальности. Если раньше преобладающая часть летальных исходов наблюдалась в первой фазе заболевания на фоне гемодинамических нарушений и полиорганной недостаточности, то в последнее время в связи с изменением тактики лечения чаще всего летальность отмечена в поздних стадиях панкреонекроза, вследствие нарастания эндотоксикоза и развития абдоминального сепсиса (см.таблицу №3).

Таблица№3 Причины летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита

Причины смерти

Количество умерших больных

1997 — 2005гг

2005 -2012гг

33

57

Прогрессирование ферментативно-токсического шока (1 фаза)

18 (54,5%)

16 (28,1%)

Прогрессирование эндотоксикоза, сепсис, аррозивные кровотечения, высокий тонкокишечный свищ, (2 фаза)

15 (45,5%)

41 (71,9%)

Всего больных

83 (39,7%)

168 (33,9%)

Заключение. Из вышеизложенного можно сказать, что в большинстве случаях больные обращались за медицинской помощью поздно, после 24 часов от начала заболевания в 87,7%. Это обстоятельство привело к несвоевременному началу интенсивной терапии. Основными причинами панкреонекроза приведшие к летальному исходу явились злоупотребление алкоголем (37,8%) и патологии билиарной системы (30,0%). За последние 7 лет по сравнению с предыдущими 7-8 годами отмечается значительное увеличение количества больных с деструктивными формами острого панкреатита в 2 раза. Это, вероятнее всего, связано с повышением частоты основных факторов этиологии данного заболевания: алкоголизма, холелитиаза, и травмы поджелудочной железы.

Таким образом, анализ причин летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита позволяет сделать следующие выводы:

  1. Основной причиной летальных исходов больных с деструктивными формами панкреатита является прогрессирование патологического процесса в поджелудочной железе, нарастание интоксикации и развитие тяжелого абдоминального сепсиса.
  2. Поздние сроки госпитализации способствовали к несвоевременному началу необходимой интенсивной терапии, что указывает о недостаточности санитарно-просветительной работы среди населения.
  3. Частой причиной деструктивного панкреатита были заболевание желчных путей, что свидетельствует о недостаточности диспансерного учета больных в поликлиниках с патологиями билиарной системы.

Исходя из вышеизложенных выводов, мы считаем, что для снижения летальности при деструктивных формах острого панкреатита необходимо:

  • совершенствование оперативных вмешательств и комплексной интенсивной терапии при деструктивных формах острого панкреатита;
  • повышение эффективности санитарно-просветительной работы среди населения о необходимости своевременной госпитализации больных при развитии заболевания;
  • проведение строгого диспансерного учета больных с патологиями желчевыводящих путей в поликлиниках и своевременное направление больных на плановые оперативные вмешательства.

Рецензенты:

Сабыр К.К., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени М.Оспанова, г.Актобе.

Джаканов М.К., д.м.н., руководитель кафедры общей хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова, г.Актобе.

Библиографическая ссылка

Калиев А.А. АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=10270 (дата обращения: 23.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник