Деструктивный панкреатит и ферментативный перитонит

Осложнения острого панкреатита являются первопричиной развития патологических изменений функционирования многих систем и органов в организме пациента. Причем уровень снижения их работоспособности может оказаться настолько опасным, что развитие подобного процесса может оказаться уже необратимым. Причинами подобных нарушений являются воспаления в области поджелудочной железы. Прогрессирование воспаления приводит к тому, что повышается уровень выработки ферментов в поджелудочной железе, которые просто не успевают все принять участие в пищеварительном тракте, и часть из них остается в самом органе. Это, в свою очередь, ведет к началу процесса самопереваривания, что может привести к попаданию ферментативных элементов в состав крови и развитию общего интоксикационного процесса, напоминающего по своим симптоматическим проявлениям обычное отравление. В данном обзоре подробнее разберем, какие могут быть осложнения острого панкреатита, их разновидности и симптоматические признаки проявления.

Появление ранних осложнений

На основе проведенных лабораторных исследований выделяется 2 основные разновидности осложнений при развитии воспаления в паренхиматозном органе, имеющего острый характер течения: это поздняя разновидность и ранняя.

При остром панкреатите осложнения раннего характера проявления возникают на фоне нарушения оптимального уровня функциональности поджелудочной железы и интенсивного воздействия биологически активных компонентов, таких как амины и панкреатические ферменты или, как их еще называют, пищеварительный сок.

В основном, проявление ранних осложнений острого течения панкреатической патологии наблюдается с самого начала развития патологии, к ним относятся:

постнекротические осложнения в виде болевого шока;
ферментативный перитонит;
нарушение уровня работоспособности почечной системы органов и печени;
острые язвенные поражения системы органов ЖКТ, нередко сопровождающиеся образованием кровоизлияния в системе органов ЖКТ;
развитие тромбоза сосудов;
образование интоксикационного психоза;
возникновение пневмонии;
развитие гепатита.

Наибольшей популярностью проявления обладает развитие перитонита при остром панкреатите, обусловленное проникновением в полость брюшины панкреатических ферментов и активацией воспалительного процесса в брюшине. Характер течения данного процесса воспаления может быть как гнойным, так и серозным. Именно поэтому течение ферментативного панкреатита является одним из числа наиболее опаснейших патологий. Для ее своевременного выявления необходимо обращать пристальное внимание на следующие показатели состояния пациента:

цвет кожного покрова;
температура тела;
артериальное давление;
характер дыхания;
уровень пульсации;
могут также появиться симптоматические проявления, характерные для развития энцефалопатической патологии.

повышенная температура тела

Еще одним осложнившимся процессом, с высоким уровнем опасности, является нарушенная функциональность почек и печени, проявляющаяся повышением температуры тела, образованием острых болевых ощущений в области расположения органов, состоящих в почечной системе, и печени, а также увеличение размеров печени, умеренным уровнем желтушности кожных покровов и интоксикацией всего организма.

Постнекротические осложнения в виде болевого шока развиваются при ухудшении общего самочувствия пациента из-за проявления особо острых болезненных ощущений во время развития прогрессирующей стадии широкого некротического процесса в поджелудочной железе. Помимо болей у пациента диагностируются следующие изменения:

побледнение кожных покровов;
образование тахикардии;
появление учащенного поверхностного дыхания;
возбужденное состояние психомоторики;
наблюдается появление ишемических нарушений работоспособности сердечно-сосудистой системы, способных вызвать при отягчающих обстоятельствах (в виде стресса), инфаркт Миокарда.

Прогрессирование интоксикационного психоза в большинстве случаев начинается на вторые либо третьи сутки с момента развития воспалительного процесса в поджелудочной железе. Данная разновидность развития осложнения при панкреатите, развивается чаще у людей, склонных к злоупотреблению распития алкоголесодержащих напитков. При этом происходит следующее: в полость уже интоксицированного организма компонентами разложения алкогольных напитков попадают панкреатические ферменты и оказывают дополнительное интоксикационное воздействие, что способствует образованию следующих симптоматических признаков:

чрезмерный уровень возбуждения отделов центральной нервной системы;
появление дезориентации;
возможно появление галлюцинаций;
образование гипертермии.

появление галлюцинаций

Согласно статистическим данным, практически в 30% всех случаев с развитием острой формы панкреатического поражения поджелудочной железы осложнение данной патологии может проявиться в развитии плевро-легочной патологии.

В большинстве случаев развитие пневмонии и плеврита приходится на левую часть легочной системы органов. При развитии подобных патологических процессов пациенты отмечают затруднения в дыхательном акте, дыхание становится поверхностным и учащенным, с появлением характерных хрипов. В области грудины появляются болезненные ощущения, а на снимке, сделанном при рентгеновском обследовании легочной системы, хорошо видны участки с затемнением в самих легких.

Проявление поздних осложнений острого панкреатита

Проявление поздних осложнений возникает на фоне проникновения в организм пациента инфекционных микроорганизмов и развития вторичного патологического процесса. Поздние осложнения обычно возникают спустя 10-15 дней с момента развития панкреатического поражения паренхиматозного органа. Среди них выделяются:

гнойный панкреатит поджелудочной железы;
формирование абсцесса в полости брюшины;
прогрессирующая стадия флегмоны;
образование свищей в кишечнике и желудке;
возникновение парапанкреатита;
образование свищей и развитие некротического поражения в области поджелудочной железы;
образование сепсиса;
внутреннее либо наружное кровоизлияние;
развитие опухолевидных новообразований в полости поджелудочной железы.

Очень высоким уровнем опасности среди всего списка вышеуказанных патологических процессов обладает такое последствие патологии, как развитие сепсиса, или заражения крови, которое в большинстве случаев вызывает летальный исход.

Острое течение панкреатита подразделяется на три стадии:

Интерстициальная или отечная форма панкреатического поражения паренхиматозного органа.
Стерильная форма развития панкреонекроза.
Инфицированная стадия панкреонекротического поражения поджелудочной железы.

развитие панкреонекроза

Острые воспаления поджелудочной железы могут протекать в одной форме либо перейти через все три стадии. Опаснейшая форма осложнений может развиться при инфицированном течении патологического процесса — панкреонекрозе, вплоть до смертельного исхода.

В том случае, если при лечении данного патологического процесса не наблюдается положительной динамики на 22-25 сутки его развития, то это может свидетельствовать о возможности дальнейшего распространения инфекции и заражения крови.

Инфицированный и стерильный панкреонекроз являются довольно-таки коварными патологическими процессами, так как проведение своевременной диагностики этих заболеваний на ранних этапах развития невозможно ввиду схожести их симптоматических проявлений.

Воспаления поджелудочной железы гнойного характера течения являются также опаснейшими осложнениями с высоким риском смертельного исхода. Когда воспаляются поверхности паренхиматозного органа и туда попадают инфекционные микроорганизмы, происходит нагноение, и образуется гнойный абсцесс. Процесс нагноения может поражать и близлежащие органы, и ткани брюшной полости. Развитие гнойного осложнения вызывает приступы лихорадки, сопровождаемой развитием тахикардии и повышенным уровнем потоотделения.

Тяжелый энзимный процесс интоксикации организма, сопровождаемый заражением крови, носит название сепсиса, проявляющегося резким подъемом температуры тела до 40 градусов. При неосложненном течении панкреатической патологии подъем температуры тела может достигать субфебрильных границ, не превышающих 38-ми градусов. Развитие панкреатического заражения крови может вызывать следующие симптоматические проявления:

увеличение ритмичности сердечного биения;
повышенный уровень потоотделения;
появление озноба.

Появление подобной симптоматики свидетельствует об активной борьбе всего организма с патологическими микроорганизмами, которые проникают в большой концентрации в состав плазмы крови. Под действием защитных свойств организма происходит гибель патогенных микробов, но после их уничтожения в составе крови остается немалое количество продуктов их разложения, которые оказывают токсическое воздействие на человека. Симптомы интоксикации могут быть чрезмерно острыми, способствующими нарушению общего сознания человека и появлению галлюцинаций.

Поражение детской поджелудочной железы

Важно помнить, что развитие панкреатической патологии в области паренхиматозного органа может прогрессировать не только у взрослого человека, но и у ребенка. Причинами поражения детской поджелудочной железы являются следующие факторы:

аномальное развитие желчного пузыря и его протоков, а также поджелудочной и 12-типерстной кишки;
получение травматизации полости живота;
глистные инвазии;
неправильный рацион питания;
чрезмерный уровень потребления жирных, жареных, острых и соленых блюд;
снижение работоспособности щитовидки;
чрезмерный набор лишних килограммов;
прогрессирующая стадия муковисцидоза;
инфицирование всего организма различного рода.

ребенок с острой болью

У детей, в большинстве случаев, развитие острого панкреатита проходит в более легкой стадии, нежели чем у взрослого человека. А вот принципы лечения и диагностические процедуры проводятся, как и для взрослого человека.

Появление осложнений панкреатического воспаления поджелудочной железы не рекомендуется устранять самому и заниматься самолечением. В таких случаях для предотвращения необратимых осложнений нужно своевременно обращаться за квалифицированной помощью специалистов, и проводить лечение антибиотическими препаратами.

Список литературы

Шугаев А.И. и др. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2009 г. № 1 стр. 54–56.
Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.М. и др. Патоморфогенез дигестивных свищей при панкреонекрозе. Анналы хирургии 2005 г. № 3 стр. 36–41.
Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. Санкт-Петербург, 2002 г.
Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии 1999 г. № 5 стр. 26–29.
Мшюнов О.Б. и соавт. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Медицина, 1990 г.
Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Этапные операции из малых доступов при гнойных осложнениях панкреонекроза. В сборнике тезисов международного Конгресса хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва, 2003 г. стр. 75.
Буриев И.М., Вихорев А.В. Опыт применения Сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1994 г. № 3 стр. 80–84.

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Устанавливают тонкопросветный катетер в правобоковой канал. Проводят инфузию физиологического раствора в брюшную полость в количестве, достаточном для безопасного введения троакара. Устанавливают через троакар широкопросветный дренаж в малый таз. Проводят перитониальный лаваж до купирования токсикационного синдрома. Способ позволяет уменьшить риск операционных осложнений, снизить травматичность и время для оказания экстренной помощи. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться для лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите.

Лечение деструктивного панкреатита остается одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие заболевания носит деструктивный характер. Говоря о ранних сроках панкреатита тяжелого течения, необходимо отметить, что у 50% больных происходит развитие ферментативного перитонита с прогрессирующей интоксикацией.

Ферментативный перитонит при имеющемся интоксикационном синдроме, органной недостаточности, перитонеальной симптоматике является показанием к оперативному лечению. По мнению большинства хирургов, необходимым и достаточным объемом операции при ферментативном перитоните в ранние сроки операции считается санация и дренирование брюшной полости с целью удаления агрессивного панкреатогенного выпота.

Известен способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите с использованием эндовидеохирургической методики, который применяется в большинстве хирургических клиник и признан «золотым стандартом» (Сухопара Ю.И., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. — СПб.: Элби СПб, 2003. — С.96-108). Этот способ принят за прототип.

Однако, несмотря на малоинвазивность, способ имеет недостатки. Необходимость наложения пневмоперитонеума, использование наркоза могут вызвать осложнения, ухудшить состояние пациентов с явлениями эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности. Поэтому у больных с острым деструктивным панкреатитом показания к санации и дренированию брюшной полости сопровождаются выраженным операционным риском, что диктует необходимость поиска и внедрения альтернативных методов хирургического лечения.

Технический результат изобретения состоит в уменьшении операционных осложнений и травматичности способа лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, в сокращении времени оказания неотложной помощи.

Технический результат достигается тем, что в известном способе лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, включающем санацию и дренирование брюшной полости, согласно изобретению чрескожно устанавливают тонкопросветный катетер в правобоковой канал с последующей инфузией физиологического раствора в брюшную полость в количестве, достаточном для безопасного введения троакара, затем устанавливают широкопросветный дренаж в малый таз и проводят перитониальный лаваж до купирования токсикационного синдрома.

Введение большого объема санирующей жидкости (2000-2500 мл) через тонкопросветный катетер в брюшную полость из доступных информационных источников авторами не обнаружено. Указанный объем жидкости необходим для безопасного введения троакара с целью проведения перитониального лаважа. Введение такого объема жидкости в брюшную полость гораздо менее травматично, чем наложение пневмоперитонеума.

Использование тонкопросветного катетера не требует специальной подготовки для проведения операции, что значительно сокращает время для оказания неотложной помощи.

Операция осуществляется под местной анестезией, что сокращает количество операционных осложнений.

Проведенные клинические исследования показали, что чрескожная санация и дренирование при лечении ферментативного перитонита обеспечивают достаточный объем оперативного вмешательства при минимальной инвазивности и могут являться возможной альтернативой стандартной лапароскопической операции, а в ряде случаев (высокая степень риска операции и наркоза) операцией выбора. Единственным, по мнению авторов, относительным противопоказанием к данному оперативному вмешательству является спаечный процесс в брюшной полости у ранее оперированных больных, не позволяющий адекватно санировать брюшную полость.

Таким образом, в отличие от эндовидеохирургической операции данный способ является менее травматичным, выполнятся под местной анестезией, не требует операционной, наркозно-дыхательной аппаратуры и может быть реализован в условиях стационара, не оснащенного аппаратурой для эндовидеохирургической операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Под местной анестезией производят тонкопросветное дренирование брюшной полости под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Дренирование осуществляют в правом подреберье или правой мезогастральной области по I.axillaries anterior. В качестве дренажей используют катетеры для катетеризации центральных вен, которые вводят в брюшную полость по методике Сельдингера. Использование данной методики дренирования под контролем (УЗИ) позволяет безопасно выполнять вмешательство, в том числе при небольшом количестве жидкости по правому боковому каналу (0,5-1 см при УЗИ). Полученный темный геморрагический экссудат, подтверждающий диагноз, отправляют на бактериологическое и биохимическое исследования. После эвакуации выпота из брюшной полости через поставленный катетер начинают струйное введение в свободную брюшную полость теплого физиологического раствора в объеме 2000-2500 мл, что является безопасной и контролируемой манипуляцией.

Появление достаточного количества жидкости в брюшной полости после инфузии физиологического раствора позволяет безопасно дренировать свободную брюшную полость широкопросветным дренажом (диаметр 5 мм). Дренирование осуществляется также под местной анестезией и под контролем УЗИ при помощи троакара. Троакар вводят в левую подвздошную область с направлением в малый таз с целью наиболее адекватного оттока содержимого из брюшной полости по поставленному дренажу. В течение 3-4 дней производят фракционное промывание брюшной полости физиологическим раствором по типу «перитонеального лаважа».

Показанием к прекращению перитонеального лаважа является купирование интоксикационного синдрома: нормализация макроскопического характера выпота из брюшной полости, исчезновение его ферментной активности при биохимическом исследовании, а также уменьшение явлений эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности. Дренажи из брюшной полости удаляют после полного исчезновения жидкости, подтвержденного УЗИ.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример. Больной Г., 45 лет поступил в клинику общей хирургии в экстренном порядке в тяжелом состоянии. На основании клинических, инструментальных, лабораторных данных был поставлен диагноз острого панкреатита тяжелого течения. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начал получать интенсивное комплексное лечение в полном объеме, в том числе, блокаду секреторной функции поджелудочной железы, дезинтоксикационную терапию, коррекцию гиповолемии, нарушений микроциркуляции, кислотно-основного состояния, профилактику гнойных осложнений, нутритивно-метаболическую поддержку. Несмотря на проводимое лечение на фоне эндогенной интоксикации отмечалось прогрессирование полиорганной недостаточности, при УЗИ брюшной полости отмечалось нарастание свободной жидкости (до 1 см по боковым каналам), в связи с чем были поставлены показания к санации и дренированию брюшной полости. Учитывая тяжесть состояния больного, были выполнены под контролем УЗИ чрескожно санация и дренирование по предлагаемому способу. В правом подреберье по I.axillaries anterior чрескожно под контролем УЗИ был поставлен тонкопросветный катетер в брюшную полость — выделилась темно-коричневого цвета жидкость в объеме около 150,0 мл. Через поставленный дренаж в брюшную полость введено 2000,0 мл теплого физиологического раствора. После данной инфузии при УЗИ в брюшной полости визуализировались полосы жидкости по боковым каналам толщиной до 3-х см. Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости позволило выполнить дополнительное дренирование: в левой подвздошной области через 5 мм троакар под контролем УЗИ установлен широкопросветный дренаж в малый таз. Через установленный дренаж произведена полная эвакуация введенного ранее раствора с примесью панкреатического экссудата (что подтверждено при УЗИ). В последующем был налажен фракционный перитонеальный лаваж физиологическим раствором в объеме 1500,0 мл, 5 раз день.

На фоне проводимого интенсивного лечения, перитонеального лаважа в течение 4 суток отмечалась положительная динамика в виде купирования симптомов интоксикации, явлений почечной, энтеральной недостаточности, относительной нормализации лабораторных показателей. На пятые сутки с момента дренирования брюшной полости дренажи были удалены, при УЗИ в динамике свободная жидкость не определялась. Для дальнейшего лечения больной был переведен в палату хирургического отделения.

Предлагаемый способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите является малоинвазивным хирургическим вмешательством. Позволяет уменьшить риск операционных осложнений и снизить травматичность. Способ может являться операцией выбора при деструкционном панкреатите.

Способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, включающий санацию и дренирование брюшной полости, отличающийся тем, что чрескожно устанавливают тонкопросветный катетер в правобоковой канал с последующей инфузией физиологического раствора в брюшную полость в количестве, достаточном для безопасного введения троакара, затем устанавливают широкопросветный дренаж в малый таз и проводят перитониальный лаваж до купирования токсикационного синдрома.

Похожие патенты: