Что такое периферическая язва желудка
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки – сложное осложнение хронической или острой язвы желудка, которое возникает в случае образования сквозного отверстия в стенке органа. Дырка открывает путь содержимому желудка в брюшную полость или в забрюшинное пространство.
Прободение язвы двенадцатиперстной кишки или язвы желудка может привести к ошибкам в диагностике пищевых токсических инфекций. Перфорация язвы чаше всего случается у мужчин возрастом 20—40 лет.
У молодых преобладает перфорация двенадцатиперстной кишки, у старших — перфорация язвы желудка. Многие больные в анамнезе имеют «диспепсическое прошлое». Около 10 % больных получают перфорацию язвы на фоне общего благополучия, без предварительных симптомов развития болезни. Отмечаются трудности в диагностике на сроках 1—2 суток с начала заболевания. Начало преимущественно наблюдается острое — появляется чрезвычайно резкая («кинжальная») боль в эпигастрии.
Отдельными авторами отмечается непосредственно перед прободением язвы появление продромальных симптомов (усиливющаяся боль в животе, тошнота). При перфорации язвы желудка боль локализуется в эпигастрии. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки болит справа живота. Боль быстро распространяется по всей области живота. Порою боль оддает в правую лопатку. В это время рвота не характерна, она может появиться позже, при появлении признаков перитонита.
На фото — перфоративная язва желудка
Перфоративная язва желудка
При перфорации язвы желудка больной лежит неподвижно на боку, приведя к животу нижние конечности, стараясь не менять положение тела. На лице присутствует бледность, испуганность, может выступать холодный пот. Температура понижена, есть признаки брадикардии и артериальной гипотензии. Язык влажный и необложенный до начала перитонита. Живот не учавствует в дыхании, передняя брюшная стенка отчетливо напрягается. Наблюдается симптом Щеткина.
Для этого состояния характерно устранение печеночной тупости при перкуссии, притупление перкуторных звуко в подвздошной области справа (симптом де Кервена), положительный френикус-симптом. При ректальном исследовании наблюдается резкая боль в тазовой брюшине. Рентгеновское обследование показывает наличие свободного газа в поддиафрагмальной области между диафрагмой и верхней поверхностью печени. Реже встречается свободный газ между тенью желудка и левым куполом диафрагмы.
Состояние пациента после 6—12 ч после прободения ухудшается. Развивается перитонит, сопровождающийся обильной рвотой. Температура повышается, наблюдается артериальная гипотензия и тахикардия. Язык становится сухим. Живот вздувается, определяется притупление звука в отлогих его частях при перкуссии. Ярко выраженные перитонеальные симптомы. В периферической крови нарастает лейкоцитоз.
Лечение перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки по сути только оперативное. Есть, правда метод консервативного лечения, он имеет ограниченные показания и применяется для тяжелых пациентов, когда есть высокий риск проведения операции. Для этого метода нужно убедиться, что перфорация закрыта. Для этого подают водный раствор контрастной жидкости назогастральным зондом. Ели контрастное вещество остается не поступает из желудка в брюшную полость, перфорация считается закрытой.
Самый надежный и наиболее оправданный метод лечения перфоративной язвы желудка есть резекция желудка. Для пациентов с хорошем общим состоянием, если загрязнение незначительное или умеренное, следует незамедлительно проводить резекцию. Эту операцию выполняют чаще при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Тяжелым пациентам или со значительным инфицированием брюшной полости рекомендуют ушить перфоративное отверстие и сделать оментопластику при гистологически подтвержденной доброкачественной язве. Не всем пациентам с перфорацией желудка можно сделать простое ушивание через большой размер перфорации или неспособности ткани вокруг повреждения сдерживать швов через жироподобную консистенцию. Это не гарантирует надежное закрытие перфоративной язвы желудка.
Источник
Кровоточащая язва желудка. Перфоративная язва желудкаНаибольшее число диагностических ошибок наблюдается в первые часы болезни, когда появляются симптомы (тошнота, рвота, понос, боль в области живота, слабость, озноб, субфебрильная температура), характерные как для пищевых токсикоинфекций, так и для кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальные кровотечения чаще всего обусловлены язвенной болезнью. Вместе с тем частота кровотечений, осложняющих язвенную болезнь, варьирует от 4,2 [Джанелидзе Ю.Ю., 1937] до 34,8 % [Monroe R., 1935]. У 70 % больных язвенное кровотечение связано с поражением двенадцатиперстной кишки и у 30 % — с поражением желудка. Под нашим наблюдением находились 42 больных в возрасте от 20 до 60 лет (29 мужчин и 13 женщин), направленных в стационар с диагнозом пищевой токсикоинфекций, у которых была диагностирована кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В анамнезе у 24 больных были язвенная болезнь или хронический гастрит, на боль в области живота до начала кровотечения жаловались 25 больных. В период кровотечения боль прекращалась и не беспокоила. Рвота наблюдалась у 40 больных: у 36 была повторной, у 5 — с примесью алой крови и у 35 — цвета «кофейной гущи». Стул у 28 больных был жидким в первые часы заболевания, у 9 — оформленным, но черного цвета, у 16 — дегтеобразным (мелена), у 3 больных — жидким, темно-вишневого цвета. Бледность кожного покрова и слизистых оболочек наблюдались у 30 больных, головокружение — у 34, кратковременная потеря сознания — у 14. При поступлении в стационар нормальная или пониженная температура была выявлена у 15 больных, субфебрильная — у 20, выше 38 °С — у 7. Субфебрильной в последующие дни оставалась температура у 33 больных, озноб в первые сутки выявлялся у 7, тахикардия — у 38, снижение АД у 29 больных. У 5 пациентов заболевание осложнилось геморрагическим шоком. Снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л отмечалось у 26, ниже 50 г/л — у 8 больных. У 23 пациентов лейкоцитоз был более 10,0*109/л, в том числе у 8 — более 20,0*109/л. Во всех случаях диагноз кровоточащей язвы был поставлен своевременно и гемостатическая терапия осуществлена в полном объеме. При бактериологических исследованиях кала получены отрицательные результаты.
Перфоративная язва желудкаПрободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может стать причиной ошибок при диагностике пищевых токсикоинфекций. Перфорация язвы чаше встречается у мужчин в возрасте 20—40 лет. Для молодого возраста более характерна перфорация двенадцатиперстной кишки, для пожилых — прободение язвы желудка. у многих больных в анамнезе имеется «диспепсическое прошлое». У 8—10 % больных перфорации язв возникают на фоне полного благополучия, без предшествующих симптомов язвенной болезни. Наибольшие диагностические трудности отмечаются при обращении пациента к врачу спустя 1—2 сут от начала заболевания. Чаще всего наблюдается острое начало — с появления чрезвычайно резкой («кинжальной») боли в эпигастрии. Однако отдельные авторы отмечают появление непосредственно перед прободением язвы продромальных симптомов (усиление боли в области живота, тошнота). Боль локализуется в эпигастрии при перфорации язвы желудка и справа от линии живота — при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Она довольно быстро распространяется по всему животу. Иногда отмечается иррадиация боли в правую лопатку. Рвота в это время не характерна, она появляется позже, когда возникают признаки перитонита. Характерен внешний вид больного: он лежит неподвижно, чаще на боку, с приведенными к животу нижними конечностями и избегает перемены положения тела. Лицо бледное, с испуганным выражением, иногда выступает холодный ног. Температура тела понижена, отмечаются брадикардия и артериальная гипотензия. Язык может оставаться влажным и необложенным до развития перитонита. Живот в дыхании не участвует, но отчетливо выражено напряжение передней брюшной стенки. Симптом Щеткина становится положительным. Характерны исчезновение печеночной тупости при перкуссии (симптом Спижарного), притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом де Кервена) и положительный френикус-симптом (симптом Георгиевскою— Мюсси). При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании отмечается резкая болезненность тазовой брюшины, при рентгеновском — свободный газ в поддиафрагмальной области между правым куполом диафрагмы и верхней поверхностью печени и более редко между левым куполом диафрагмы и тенью желудка (у 75—80 % больных с перфоративной язвой). Состояние пациента ухудшается через 6—12 ч после прободения. Развитие перитонита сопровождается многократной рвотой. Отмечаются повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипотензия. Язык становится сухим и обложенным. Выражено вздутие живота, в отлогих частях его при перкуссии определяется притупление звука. Перитонеальные симптомы резко положительные. Нарастает лейкоцитоз в периферической крови. Нами наблюдались 32 больных (30 мужчин и 2 женщины, в основном в возрасте от 25 до 40 лет), направленных в инфекционный стационар с диагнозом пищевой токсикоинфекции, у которых была выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В первые 6 ч от начала заболевания были госпитализированы 23 больных, в течение 6—12 ч — 6 и спустя 12 ч — 3. В анамнезе больных — язвенная болезнь (5) и хронический гастрит (9); 19 больных наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта отрицали. Острое начало процесса отмечалось у всех наблюдавшихся больных, незначительные продромальные явления были лишь у одного из них, тошнота — у 23, рвота — у 18, жидкий стул у 3 больных по 2—3 раза в день, озноб у одного. Нормальная температура тела была при поступлении у 20 больных, в пределах 37—38 С — у 10, выше 38 °С — у 2 больных. Острая боль в области живота, локализовавшаяся преимущественно в эпигастрии, отмечалась у всех больных, напряжение передней брюшной стенки — у 31, симптом Щеткина был положительным у 30 больных. Симптом Спижарного выявлен у 9, симптом де Кервена — у 6 и положительный френикус-симптом — у 8 больных. При рентгенологическом исследовании у 9 из 11 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки выявлен искусственный пневмоперитонеум. Лейкоцитоз периферической крови у 27 больных превышал 10,0*109/л (у 4 — более 20,0*109/л). На операционном столе перфорация язвы желудка была выявлена у 12 и язвы двенадцатиперстной кишки — у 20 больных. — Также рекомендуем «Тромбоз мезентериальных сосудов. Клиника тромбоза мезентериальных сосудов» Оглавление темы «Кишечные инфекции и хирургическая патология»: |
Источник
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации:а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу «мнимого благополучия», и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез.
Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.
Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы.
Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.
При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.
Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина — Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).
При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.
Фаза «мнимого благополучия» (6 — 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.
Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика.
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 — 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.
6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 — сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато — синее окрашивание (из-за остатков крахмала).
Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении — выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение.
Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.
Возможные варианты операций:
1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.
Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.
Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 7256; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8547 — | 8129 — или читать все…
Читайте также:
Источник
