Что можно из нпвс при язве желудка

Селективные противовоспалительные препараты — лечим воспаление без опасности для желудка

Наверно, наиболее распространенной группой препаратов. которую довольно часто используют и относительно здоровые люди, являются нестероидные противовоспалительные нестероидные средства. Их в настоящее время существует огромное количество, причем их действие неодинаково — некоторые больше способны устранять такие проявления воспаления как отек тканей, у других на первый план выступает обезболивающий эффект, третьи снижают температуру тела. Несмотря на такое разнообразие эффектов механизм их действия в целом одинаков.

Однако стоит прочитать инструкцию практически любого из них — хоть Анальгина, Ацетилсалициловой кислоты. Ибупрофена или Диклофенака натрия — и сразу в глаза бросается главное и основное противопоказание — эти препараты нельзя использовать людям с гастритами и тем более с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем простого обывателя может поставить в тупик такой парадокс — это противопоказание касается не только таблеток и капсул, которые вроде как могут непосредственно влиять на желудок, но и растворов для инъекций и даже некоторых мазей. Но как нестероидные противовоспалительные средства влияют на слизистую желудка? Для ответа на этот вопрос необходимо разобрать некоторые нюансы механизма действия этой группы препаратов.

Воспаление развивается из-за активизации некоторых ферментов, главный из них — циклооксигеназа (ЦОГ). Если его заблокировать (что и делают нестероидные противовоспалительные средства) то воспаление не будет развиваться. Но у этого фермента есть несколько разновидностей (ЦОГ-1, 2 и 3), причем ЦОГ-2 участвует в воспалении, а ЦОГ-1 отвечает за защиту слизистой желудка. Многие препараты против воспаления не видят разницы между этими разновидностями и блокируют их все, тем самым выключая защиту желудка. Этим и объясняется опасность применения НПВС при заболеваниях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что можно из нпвс при язве желудка

Однако медицина не стоит на месте и уже созданы препараты, блокирующую исключительно ЦОГ-2, тем самым эффективно устраняя проявления воспаления и не затрагивая слизистую желудка. Их пока всего несколько, но они уже начинают завоевывать популярность как у врачей, так и у простых обывателей.

Первым из группы так называемых селективных нестероидных противовоспалительных средств является Нимесулид, известный также по торговым названиям Нимесил, Найз, Немулекс. Он выпускается в виде порошка (по 100 и 200 мг в пакетиках) и таблетках по 0,5 гр. У него особенно выражен обезболивающий эффект (сильнее аналогичного у Анальгина), поэтому его активно применяют при зубной и головной болях, болях в спине и других болевых синдромах. Этот препарат очень хорошо переноситься, не вызывает никаких осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, побочным эффектом может быть зуд и покраснение кожи. Единственным противопоказанием к применению Нимесулида является беременность и кормление грудью.

Следующим селективным противовоспалительным препаратом является Мелоксикам (Мовалис. Оксикамокс). Он выпускается в гораздо большем количестве лекарственных форм, чем предыдущий препарат — раствор для инъекций, порошок, таблетки, суппозитории для ректального введения. Обладает сильным противовоспалительным и умеренно жаропонижающим действием. Но Мелоксикам имеет особенность, отличающую его от других селективных НПВС и делающим его незаменимым в ревматологии — он абсолютно не влияет на синтез компонентов суставного хряща (ряд других противовоспалительных препаратов замедляют его образование). Именно поэтому основные показания для применения Мелоксикама — артриты, остеохондроз, спондилит. Противопоказаниями к его применению являются индивидуальная непереносимость (в частности, аспириновая бронхиальная астма ) и беременность.

Что можно из нпвс при язве желудка

Замыкает тройку самых распространенных селективных нестероидных противовоспалительных препаратов лекарственное средство Целекоксиб. Он пока выпускается только в виде порошка-гранул и также в основном применяется в основном для лечения воспалительных заболеваний костей и суставов. В отличие от других препаратов этой группы, у Целекоксиба достаточно много противопоказаний — ишемическая болезнь сердца, аллергические реакции, беременность и кормление грудью, печеночная или почечная недостаточность, заболевания сосудов. В связи с большим количеством противопоказаний Целекоксиб применяется достаточно редко.

Несмотря на то, что все эти препараты не влияют на ЦОГ-1 и тем самым не нарушают защитный барьер желудка, ряд специалистов все же не рекомендуют использовать их при острой или кровоточащей язве — возможно осложнение процесса. В остальном же эти препараты возможно в будущем заменят опасные для желудка неселективные НПВС.

К селективным противовоспалительным средствам часто относят и столь известный и распространенный препарат как Парацетамол. Все дело в том, что он избирательно блокирует только ЦОГ-3 (эта разновидность циклооксигеназы отвечает за повышение температуры тела). Именно поэтому у Парацетамола такой выраженный жаропонижающий эффект, но он также не оказывает никакого влияния на слизистую оболочку желудка.

Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами

Гастроскопия: кровоточащая язва желудка (слева);
кровоточащая язва желудка после коагуляции

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основными препаратами при лечении различных артропатий [1, 5]. Несмотря на то что НПВС дают хорошие результаты при артропатиях и ревматических заболеваниях, их применение чревато побочными действиями [4]. Главное, что беспокоит врачей, — это воздействие на желудочно-кишечный тракт, вызывающее эрозии, язвы, перфорации и кровотечения гастродуоденальной зоны. Перечисленные выше осложнения принято называть гастропатией. Этиология гастропатий, связанных с приемом НПВС, мультифакторная, но основной причиной является ингибиция простагландинов [6].

Что можно из нпвс при язве желудка

В течении какого-то времени НПВС (например, аспирин) оказывают прямое токсическое влияние на слизистую гастродуоденальной области. Однако в большинстве случаев опасность повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта связана с блокадой циклооксигеназного пути и подавлением синтеза простагландинов. Эта гипотеза подтверждается случаями кровотечений из гастродуоденальной области при применении свечей и инъекций НПВС [3, 7]. В желудке и двенадцатиперстной кишке НПВС ингибируют эндогенные простагландины, которые играют существенную роль в работе защитных факторов. Различные исследования показывают, что гастродуоденальные язвы развиваются у 30% пациентов, принимающих НПВС. Однако клиницист должен обратить внимание на тот факт, что серьезнейшие нарушения в желудочно-кишечном тракте, вызванные применением НПВС, могут протекать бессимптомно [1, 5].

Что можно из нпвс при язве желудка

Контрольные исследования подтвердили, что мизопростол, синтетический аналог простагландина Е1, способен предотвращать развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, спровоцированной НПВС, на период до одного года. При сопоставлении мизопростола с другими противоязвенными препаратами, предназначенными для профилактики и лечения симптоматических гастропатий, обнаружено, что мизопростол [3, 6] значительно эффективнее, чем ранитидин, сукральфат и омепразол (см. табл. 1 и рис. 2).

Гастродуоденальные нарушения у пациентов, страдающих артритом, могут привести к необходимости отмены НПВС. В таких случаях параллельное применение мизопростола позволяет продолжить курс лечения. Простагландины повышают устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки:

снижая секрецию соляной кислоты;
увеличивая кровоснабжение слизистой оболочки;
стимулируя синтез бикарбонатов и слизи.

Действие большинства лекарств наилучшим образом проявляется в контролируемых исследованиях, когда пациенты информированы и участвуют в проводимых испытаниях, принимая лекарства строго по предписанию. Как правило, пациенту назначается несколько лекарств. Особенно это касается пожилых, имеющих комплекс заболеваний, которые требуют специальной терапии с различными режимами приемов. Комплексность является важнейшим фактором успешного лечения таких больных. Упрощение режима приема лекарств с

Что можно из нпвс при язве желудка

уменьшением количества таблеток или капсул особенно важно для пациентов, получающих лекарственные препараты в течение длительного срока. С учетом всех этих факторов для терапии НПВС фирма Серл разработала новую фиксированную таблетку (см. рис. 3), содержащую комбинацию 50 мг диклофенака натрия и 200 мкг мизопростола. Этот современный медицинский препарат одобрен в России под фирменным названием АРТРОТЕК. Сочетание эффективности диклофенака и протективных свойств мизопростола в одной таблетке обеспечивает противовоспалительную терапию с одновременным повышением безопасности гастродуоденальной зоны.

В России проведено открытое наблюдательное исследование эффективности и безопасности

АРТРОТЕКа в четырех клинических центрах:

Главном военном клиническом госпитале им. Н. Бурденко;
Центральном военном клиническом госпитале А. Вишневского;
городской клинической больнице им. С. Боткина;
клинической больнице № 83 Федерального управления Медбиоэкстрем .

Открытое клиническое изучение АРТРОТЕКа проведено среди 266 пациентов (100 женщин, 166 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет, страдающих различными артропатиями. Курс лечения АРТРОТЕКом в дозе 1 — 3 табл./сут. составил от двух до четырех недель.

Исключающие критерии — наличие изъязвлений в гастродуоденальной зоне или желудочно-кишечные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника, беременность и лактация, повышенная чувствительность к различным НПВС и простагландинам.

Эффективность лечения до и после терапии оценивались, как врачом так и пациентом на основании выраженности болевого синдрома и состояния суставов по установленной шкале, включающей градации: очень плохо, плохо, удовлетворительно, хорошо, очень хорошо. Безопасность лечения отслеживалась путем проведения динамической эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Что можно из нпвс при язве желудка

Запланированный курс лечения закончили 216 пациентов. Отменили АРТРОТЕК в связи с развитием побочных эффектов (преимущественно в начале лечения) у 26 пациентов; в связи с нарушением протокола ведения исследования лечение было прекращено у 24 пациентов.

Оценки результатов лечения врачом и пациентом, как правило, совпадали. Эффективность лечения АРТРОТЕКом представлена на рис. 4.

Побочные действия АРТРОТЕКа представлены в табл. 2.

По данным динамической ЭГДС, обнаружены изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке у трех пациентов, что составило 1,5%.

При анализе результатов наблюдательных исследований 75% больных, завершивших курс терапии АРТРОТЕКом (в среднем 90 таблеток), отмечена положительная динамика, что выразилось в уменьшении болевого синдрома,

Таблица 1. Основные результаты мультицентрового исследования по эффективности применения различных противоязвенных препаратов для профилактики и лечения гастропатий, вызванных НПВС [5]

Эффективность предотвращения гастропатий, вызванных НПВС

уменьшении припухлости пораженных суставов и утренней скованности. По установленной шкале, оценки — очень хорошо имело 29% пациентов, хорошо — 46%, нет изменений или удовлетворительно — 15%, плохо — 9%, очень плохо — 1%. Оценки состояния суставов врачом-исследователем и пациентом совпадали практически во всех наблюдаемых случаях.

Побочные эффекты наблюдались у 36 человек, преимущественно в виде диспепсических расстройств. Среди последних отмечалось абдоминальные боли, возникающие вскоре после приема препарата (через 1-15 мин.), метеоризм, жидкий стул, тошнота (см. табл. 2).

При приеме АРТРОТЕКа развивались диспепсические расстройства, которые можно объяснить фармакологическим эффектом, обусловленным быстро возникающей высокой концентрацией в желудочном соке простагландина Е1.

Таблица 2. Процент побочных эффектов, возникших при лечении АРТРОТЕКом

НПВС (или НПВП) – нестероидные противовоспалительные средства, действие которых направлено на борьбу с воспалением и болью, поэтому их всегда назначают больным с артритами. Кроме того, они используются не только для лечения больных суставов, но и как жаропонижающие и обезболивающие (при зубной или мышечной боли, например).

Механизм действия любого нестероидного противовоспалительного средства направлен на блокирование гормоноподобных веществ, которые называются простагландинами. Простагландины в нашем организме отвечают не только за воспаление и боль, но и за другие процессы, например, синтез в желудке специальной слизи, которая защищает слизистую желудка от разъедающего действия соляной кислоты.

Классические НПВС (например, диклофенак) блокируют простагландины через угнетение циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Но, к несчастью, такое неселективное действие препаратов подвергает опасности слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, так как нарушает синтез защитной слизи.

С другой стороны, уже придуманы селективные НПВС (например, Целекоксиб, он же Целебрекс), которые действуют только на ЦОГ-2 и не оказывают повреждающего действия на желудок.

Кому назначают НПВС?

НПВС используются для снятия воспаления и болевого синдрома не только при любом типе артрита или артроза, но и при многих других состояниях. Учитывая их приемлемую цену, НПВС – хороший выбор. Лишь в некоторых случаях назначение некоторых НПВС не показано, например, при аллергии на конкретное действующее вещество.

Если у пациента есть сейчас или были в прошлом эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени или почек, астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, то доктор может назначить не НПВС, а какой-нибудь препарат из группы анальгетиков.

Что следует знать о НПВС?

Хотя нестероидные противовоспалительные препараты самые назначаемые лекарственные средства больным артритом и их можно купить в аптеке без рецепта, не стоит забывать, что, как и любые другие таблетки НПВС несут потенциальный вред организму.

Все НПВС повышают риск тромбообразования, инфарктов и инсультов. Обычно появление этого риска связано с длительным приемом препарата в высокой дозе (речь идет о многолетним лечение НПВС). Соответственно, если у пациента уже есть проблемы с сердцем и сосудами, то лечение НПВС может несколько усложнить ситуацию. Нестероидные противовоспалительные средства обычно не назначают людям, перенесшим аорто-коронарное шунтирование.

НПВС также могут провоцировать внезапные желудочно-кишечные кровотечения. Именно по этой причине нужно регулярно обследоваться, желательно хотя бы раз в год делать ФГДС и раз в квартал сдавать клинический и биохимический анализы крови.

Хотя все НПВС действуют одинаково, блокируя простагландины, каждый пациент находит для себя тот препарат, который помогает ему лучше всего. Поиск «своего» препарата – настоящее испытание, как нервов, так иногда и кошелька. Ревматолог может выписать относительно безопасный и селективный, но дорогой препарат. Тогда некоторые люди, ориентируясь на свои финансовые возможности, пробуют начать с дешевых аналогов или неселективных НПВС. Иногда такое решение абсолютно оправдано. Но если аналоги не помогают, тогда придется все-таки попробовать дорогой препарат. Если и он не будет помогать должным образом, то лечащий врач выпишет новое средство.

Как защитить желудок, принимая НПВС?

Считается, что все больные артритом получают НПВС. С учетом большого выбора и относительно низкой цены – это отличный, эффективный и доступный способ лечения такой сложной проблемы как больные суставы. Но! Как и любое другое средство, НПВС имеет побочные эффекты. Самыми известными являются гастрит и формирование эрозий и язв .

Желая защитить своих пациентов от побочных действий НПВС, ревматологи часто назначают целекоксиб (целебрекс). Он селективно действует на ЦОГ-2 и не блокирует выработку слизи в желудке. По некоторым причинам пациенты могут отказываться принимать этот препарат (индивидуальная непереносимость, цена, недостаточно выраженный эффект), тогда врач назначает сочетание неселективного НПВС (например, диклофенак) и блокатор протоновой помпы (омепразол) или блокатор гистаминовых рецепторов (ранитидин).

Не употребляйте алкоголь. Сочетание алкоголя и НПВС значительно повышает риск формирования эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Принимайте таблетки во время еды и запивайте их большим количеством воды. Несмотря на то, что говорит врач или пишут производители на этикетках, никогда не принимайте НПВС на пустой желудок. И всегда запивайте таблетки не менее, чем стаканом простой воды. Так вы поможете своему желудку сейчас и сэкономите на лечении гастрита в будущем.
Ведите список принимаемых вами препаратов. Всегда держите под рукой блокнот, в котором будут перечислены все препараты, которые вам назначены. Каждый раз, когда в схему лечения доктор будет включать новое средство, спрашивайте у него, как и когда вам лучше принимать новую таблетку. Это жизненно важно, поскольку сочетание нескольких препаратов может усиливать риск побочных эффектов. Например, прием гормонов и НПВС от артрита и варфарина для «разжижения» крови повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения в несколько раз.
Следуйте режиму. Если вы принимаете НПВС один раз в день, спросите у своего лечащего врача, когда вам лучше принимать таблетки, утром или вечером. Основываясь на общей схеме лечения, доктор назовет вам оптимальное время.
Не превышайте дозу. Иногда хочется принять еще одну таблетку или сразу две, чтобы достичь быстрого и значительного эффекта. Не стоит этого делать. Превышение дозы и частоты приема значительно повышает риск побочных действий препаратов. Если ваше средство не помогает должным образом, проконсультируйтесь с врачом, чтобы он выписал другой препарат.

Вступите в группу. и вы сможете просматривать изображения в полном размере

Комментарии 6

Источники: https://meduniver.com/Medical/farmacologia/selektivnie_protivovospalitelnie.html, https://www.lvrach.ru/1998/05/4527061/, https://subscribe.ru/group/klub-zdorovya-dlya-teh-komu-za-sorok/7684249

Комментариев пока нет!

Источник

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой одну из наиболее востребованных групп препаратов. По данным Американской ассоциации ревматологов, более 5% населения планеты используют НПВС. Однако частота повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — эрозивно-язвенные поражения, перфорации, кровотечения — при регулярном применении этих препаратов может достигать 40% [1]. Серьезную проблему представляет применение НПВС у больных с факторами риска повреждения верхних отделов ЖКТ. Обострение язвенной болезни, эрозивный гастродуоденит или рефлюкс-эзофагит, а также указания на них в анамнезе являются противопоказаниями к применению НПВС. Однако выраженность болевого синдрома нередко заставляет проводить противовоспалительную терапию и у таких больных.

К факторам риска относят наличие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечений из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, возраст старше 65 лет, тяжелый ревматоидный артрит, использование больших доз или одновременный прием разных НПВС, комбинацию НПВС с глюкокортикоидами, сопутствующую антикоагулянтную терапию, женский пол, наличие Нelicobacter pylori, курение [2, 3].

При наличии факторов риска предлагаются различные подходы для определения тактики ведения больных.

Смена противовоспалительного препарата. В этой ситуации используются селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Накопление данного изофермента происходит только в очаге воспаления, в то время как изофермент ЦОГ-1 присутствует во многих тканях и обеспечивает цитопротекцию ЖКТ. Было показано, что частота язвенных осложнений в 8 раз ниже при использовании селективных ингибиторов по сравнению с неселективными НПВС [4]. Тем не менее лечение ингибиторами ЦОГ-2 не исключает полностью возможности появления побочных эффектов со стороны ЖКТ [5, 6].
Проведение профилактического лечения мизопростолом. Было показано, что мизопростол обладает цитопротективными свойствами в отношении гастродуоденальной слизистой оболочки и в комбинации с неселективным НПВС сокращает частоту образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также риск возникновения язвенных осложнений по крайней мере в 2 раза [7, 8].
Проведение профилактического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Доказано снижение частоты язвообразования и других серьезных нежелательных гастроинтестинальных эффектов при комбинированной терапии с использованием ИПП [9].

При наличии двух и более факторов риска частота осложнений терапии НПВС возрастает, что оправдывает выбор двух профилактических тактик одновременно, например применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и ИПП. Количество больных с патологией верхнего отдела ЖКТ, нуждающихся в терапии НПВС, достаточно велико, что и явилось причиной для проведения настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка эффективности, переносимости и безопасности применения препарата найз (нимесулид) в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 4 нед для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии/умеренного обострения на фоне профилактической терапии препаратом омез (омепразол) в дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Задачи исследования сводились к следующему:

изучить клинические проявления у больных с заболеваниями суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) до и после лечения;
исследовать динамику лабораторных показателей (клинического и биохимического анализов крови);
оценить эндоскопическую картину верхних отделов ЖКТ до и после комбинированной терапии;
определить переносимость комбинированной терапии путем регистрации всех побочных эффектов, возникших в ходе исследования.

Критериями включения в исследование служили:

возраст пациентов обоего пола от 18 до 75 лет;
обострение остеоартрита, остеоартроза или остеохондроза с выраженным болевым синдромом; необходимость приема НПВС в связи с активностью процесса;
сопутствующая эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии/умеренно выраженного обострения.

В исследование не включались пациенты:

при наличии выраженной недостаточности почек, печени, сердечно-сосудистой системы;
с патологией кроветворной системы;
с непереносимостью сульфаниламидов;
женщины в период беременности или лактации.

Найз (таблетки по 100 мг) назначался в дозе 100 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения составляла 28–35 дней — в зависимости от выраженности обострения патологии суставов. В период исследования не допускался прием других НПВС, анальгетиков и глюкокортикостероидов. Одновременно с найзом назначался омез в дозе 20 мг 2 раза в день на весь период приема препарата.

Перед назначением комбинированной терапии диагноз неврологической, ревматологической патологии был верифицирован невропатологом, ревматологом с применением достаточных диагностических процедур. С учетом гастроэнтерологического анамнеза, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) до и после курса лечения. До и после окончания терапии проводилось изучение общего и биохимического (билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глютаматтранспептидаза (гамма-ГТ), щелочная фосфатаза) анализов крови.

Субъективная оценка эффективности лечения состояла в выборе пациентом одного из следующих показателей: значительное улучшение; улучшение; отсутствие эффекта; ухудшение.

Субъективная оценка переносимости — выбор одного из следующих показателей: хорошая, удовлетворительная, плохая.

Объективная оценка проводилась врачом на основании динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Позитивная динамика двух-трех показателей считалась значительным улучшением, одного-двух — улучшением. Неэффективным лечение признавалось при отсутствии динамики показателей. Преобладание отрицательной динамики расценивалось как ухудшение.

Оценка безопасности применения основывалась на сопоставлении результатов: общего и биохимического анализов крови до и после лечения; ЭГДС до и после лечения. Появление эрозивно-язвенных повреждений слизистой или ухудшение исходного состояния слизистой расценивались как побочный эффект, связанный с приемом найза.

Всего в исследовании приняли участие 30 больных (14 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 22 до 70 лет (средний возраст составил 53,7 ± 3,0 года). Болевой синдром был вызван остеохондрозом различных отделов позвоночника у 18 из них, остеоартрозом различных суставов — у 10, ревматоидным полиартритом — у 2 пациентов.

Для оценки симптоматики заболеваний суставов и позвоночника использовался ряд показателей, частота и характеристики которых представлены в таблице 1.

Что касается функциональной недостаточности, у 4 пациентов отмечена нулевая степень, у 13 — I степень, у 11 — II степень, у 2 — III степень.

Все пациенты имели отягощенный гастроэнтерологический анамнез.

В связи с необходимостью назначения противовоспалительной терапии всем больным до лечения проводилась ЭГДС.

Cреди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе (9 больных) к моменту начала противовоспалительной терапии более 2/3 имели эрозивно-язвенные поражения. У 4 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 1 больного с обострением язвенной болезни желудка лечение найзом было начато на фоне рубцующихся язвенных дефектов. При эрозивных гастритах и бульбитах, в связи с болями в позвоночнике или суставах, терапию найзом проводили, не дожидаясь заживления эрозий. Кроме того, у 5 больных при эндоскопическом исследовании был обнаружен рефлюкс-эзофагит (у 4 — катаральный, у 1 — эрозивный I степени).

Результаты исследования

Динамика клинических проявлений. Основной причиной назначения противовоспалительной терапии являлся болевой синдром, связанный с патологией позвоночника и суставов. Динамика основной симптоматики под влиянием терапии найзом представлена в таблице 2.

Функциональная недостаточность на фоне проводимой терапии характеризовалась следующим образом: 0 степень отмечалась до лечения у 4 пациентов, после лечения — у 19; I степень — у 13 до лечения и у 9 — после терапии; II степень — у 11 до и у 2 — после, III степень — у 2 до и ни у одного — после лечения.

Таким образом, курсовое лечение найзом приводило к достоверному уменьшению интенсивности болей при движении и пальпации, сокращению длительности утренней скованности и степени функциональной недостаточности.

Динамика лабораторных данных. В рамках оценки безопасности применения лекарственного средства проводилось исследование общего и биохимического анализов крови до и после лечения. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты изучения лабораторных данных до и после лечения

Приведенные данные демонстрируют отсутствие динамики лабораторных показателей, что свидетельствует о безопасности применения найза в использованных дозах в течение 28 дней. Достоверное снижение СОЭ отражает уменьшение воспалительной реакции после терапии.

Динамика эндоскопической картины. Из 4 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, принятых в исследование с остаточными язвами, заживление наблюдалось у 3 человек. В одном случае появилась острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозивный эзофагит III степени. У 3 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе, исходно имевших эрозивный бульбит и эрозивный гастрит, отмечалось заживление эрозий на фоне лечения. У 1 из 2 больных, к началу исследования имевшего рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки и поверхностный гастрит, появился эрозивный эзофагит II степени, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не изменилось. Обращает на себя внимание тот факт, что появление эрозивного эзофагита манифестировало появлением изжоги и отмечалось у больных в возрасте 70 лет.

У пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе наблюдали заживление остаточного язвенного дефекта (1 больной) и эрозивного гастрита (1 больной).

В группе больных с эрозивным антральным гастритом в анамнезе, заживление эрозий наблюдали у 8 из 10 человек, однако у одного из них на фоне заживления эрозий возник эрозивный эзофагит I степени. У оставшихся 2 пациентов ухудшения состояния слизистой оболочки желудка отмечено не было. Ни у одного из 7 больных с эрозивным антральным гастритом в анамнезе, имевших на момент включения в исследование очаговый антральный гастрит, ухудшения состоянии слизистой оболочки не отмечено.

У 2 больных с резекцией 2/3 желудка (по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ после терапии найзом обнаружено не было, более того, у пациентки с исходным эрозивным эзофагитом I степени при контрольном исследовании отмечена эпителизация эрозии пищевода.

Таким образом, отрицательная эндоскопическая динамика при использовании комбинированной терапии наблюдалась у 3 больных (10%) в виде эрозивного эзофагита I–III степени, и в одном случае сочеталась с появлением острых язв луковицы двенадцатиперстной кишки. При этом все эти пациенты отметили появление изжоги.

Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии. Субъективная оценка эффективности состояла в выборе пациентом одного из следующих показателей: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение. Субъективная оценка переносимости предполагала выбор больным одного из следующих показателей: хорошая, удовлетворительная, плохая. Значительное улучшение отметили 8 больных, улучшение — 22; хорошая переносимость наблюдалась у 26 пациентов, удовлетворительная — у 4.

Эффективность комбинированной терапии получила высокую оценку: улучшение отметили 73,3% больных, значительное улучшение — 26,7%. Переносимость была охарактеризована пациентами как хорошая в 86,6% и как удовлетворительная в 13,3% случаев. Удовлетворительную оценку лечению дали 3 человека в связи с появлением рефлюкс-эзофагита, которые отметили появление изжоги и тошноты, у одного пациента отмечались сухость во рту и тошнота. Следует отметить, что наблюдаемые побочные эффекты были выражены слабо, возникали на 2–4-й день лечения и не привели к отмене препарата.

Объективная оценка результатов лечения проводилась врачом на основании динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Позитивная динамика двух-трех показателей считалась значительным улучшением, одного-двух — улучшением. Неэффективным лечение признавалось при отсутствии динамики показателей. Преобладание отрицательной динамики расценивалось как ухудшение. Значительное улучшение отмечено у 8 больных, улучшение — у 22.

Врачебная оценка эффективности противовоспалительного действия найза совпадала с оценкой эффективности по данным пациентов.

Оценка безопасности применения основывалась на сопоставлении результатов общего и биохимического анализов крови до и после лечения; ЭГДС до и после лечения. Появление эрозивно-язвенных повреждений или ухудшение исходного состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки расценивалось как побочный эффект, связанный с приемом найза.

Динамика общего и биохимического анализов крови у всех пациентов отсутствовала. Исключение составило уменьшение СОЭ после лечения, что свидетельствовало о снижении воспаления.

Появление эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода наблюдали у 3 больных, в одном случае — в сочетании с появлением острой язвы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, применение комбинированной терапии для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ было безопасным в 90% случаев.

Основным повреждающим фактором НПВС является снижение локального синтеза простагландинов. Последние клинические и экспериментальные данные указывают на то, что традиционные НПВС замедляют заживление пептических язв, влияя на действие ростовых факторов, снижая пролиферацию эпителиальных клеток и ангиогенез в крае язвы, замедляя созревание грануляционной ткани [10]. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 также приводит к замедлению заживления желудочных язв, сравнимому с таковым при использовании традиционных НПВС [10]. Появляются сообщения о гастроинтестинальных кровотечениях, об эзофагитах, возникших при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 [5, 6].

По результатам наших собственных исследований были выявлены три случая появления эрозивного эзофагита I–III степени, и в одном случае он развивался в сочетании с острыми язвами двенадцатиперстной кишки. Причины неэффективности препарата омез у этих больных могут быть следующими: больные резистентны к действию омеза, т. е. являются non-responders; подавление кислотной продукции было адекватным, но сопровождалось нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ, как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, видимо, с рефлюксом желчи в пищевод и развитием эрозивного эзофагита. Вторая причина представляется более вероятной у 2 больных в возрасте 70 лет, первая причина — у пациента 53 лет.

При появлении жалоб на изжогу, тошноту необходимо провести эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и суточной рН-метрии на фоне терапии омезом. Сохранение кислотной продукции в этой ситуации должно привести к пересмотру кислотосупрессивной терапии. При адекватном подавлении желудочной секреции будет оправданным добавление к терапии прокинетиков, сукральфата или магалфила в обычных дозах.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение найзом в сочетании с омезом у больных с поражением опорно-двигательного аппарата и сопутствующей патологией желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводило к улучшению основной (в 100% случаев) и сопутствующей (в 90% случаев) патологии ЖКТ. 10% больных имели осложнения (эрозивный эзофагит, острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки).

При появлении или усугублении изжоги, боли в эпигастральной области, тошноты больным, принимающим НПВС, показана ЭГДС для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, возможности дальнейшей терапии НПВС. Следует также учитывать, что соответствия между клиническими проявлениями НПВС-гастропатии и эндоскопическими «находками» не существует, поэтому эндоскопический контроль, особенно в ранние сроки лечения (первые 1–2 мес), является обязательным и адекватным методом профилактики тяжелых осложнений.

Использование комбинированной терапии найз + омез для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) возможно у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ и множественными факторами риска развития гастроинтестинальных побочных эффектов НПВС. При этом НПВС-гастропатия развивается в 3 раза реже, чем при использовании неселективных НПВС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, кандидат медицинских наук, доцент
В. М. Леонов
МЦ УД Президента РФ, Москва

Источник