Билиарнозависимый панкреатит история болезни

В статье рассматриваются основные причины возникновения острого и хронического билиарнозависимого панкреатита и особенности его лечения. Проанализирован клинический случай острого билиарного панкреатита, развившегося на фоне лечения желчнокаменной болезни, с дальнейшим формированием хронического панкреатита в результате персистирования билиарного сладжа.

Таблица 1. Клинический анализ крови

Таблица 2. Биохимический анализ крови

Замазкообразная желчь в терминальном отделе общего желчного протока

Как показали результаты ретроспективного (20-летний период) исследования, посвященного анализу причин развития острого панкреатита, билиарнозависимый панкреатит встречается у 26,9% пациентов [1]. Основной причиной его развития является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Острый панкреатит рассматривается как одно из основных осложнений ЖКБ [2].

Последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к увеличению частоты развития билиарного панкреатита в результате роста заболеваемости ЖКБ [3]. Так, по данным разных авторов, частота развития билиарного панкреатита у больных ЖКБ составляет 25–90% [4].

Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в желчных протоках вследствие возникновения механического препятствия (конкремент, билиарный сладж, стриктура, опухоль и др.), особенно дистальнее места слияния общего желчного с главным панкреатическим протоком, либо дисфункции сфинктера Одди. Развитие на этом фоне патологического билиопанкреатического рефлюкса и нарушение оттока панкреатического секрета могут привести к возникновению острого билиарного панкреатита [5].

Билиарнозависимый панкреатит отличается от панкреатита иной этиологии (алкогольный, алиментарный, посттравматический) тем, что этиологический фактор, как правило, не устраняется. Его воздействие продолжается на фоне развивающегося процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и парапанкреатической клетчатке [6].

Особое значение в развитии билиарного панкреатита придается билиарному сладжу. Частота его выявления у больных с идиопатическим панкреатитом составляет 30–75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки билиарный сладж выявляется в 80% случаев [7].

В одном из исследований ученые наблюдали за 104 пациентами с билиарным сладжем в течение 630 дней (21 месяц). У 25 (24%) больных развились осложнения, такие как холелитиаз, холецистит, холедохолитиаз и панкреатит. При этом у 12 пациентов отмечался некалькулезный холецистит, у двоих – острый калькулезный холецистит. Зарегистрировано шесть случаев холецистолитиаза, один случай холедохолитиаза, четыре – панкреатита [8].

Таким образом, клиническое значение билиарного сладжа переоценить сложно, поскольку он:

служит источником камнеобразования: желчные камни образуются у 5–20% пациентов за 1–3-летний период;
способствует развитию стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита;
может приводить к развитию острого холецистита, холангита, отключению желчного пузыря (при наличии замазкообразной желчи);
является причиной билиарного панкреатита.

Кроме того, билиарный сладж, содержащий микролиты, может свободно проходить по протоковой системе и вызывать необъяснимые боли в правом подреберье у 83% больных [9].

Билиарный сладж формируется в желчном пузыре в результате дестабилизации физико-химического состояния желчи и преципитации ее основных компонентов.

К факторам, способствующим персистенции билиарного сладжа, относятся гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди. Постоянный пассаж сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки вызвана микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. Как следствие, сначала развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, затем формируется стенозирующий папиллит [4].

Помимо конкрементов и билиарного сладжа обострения панкреатита могут быть вызваны дисфункцией сфинктера Одди [10], в том числе у больных после холецистэктомии [11]. Так, у 18,8% пациентов с хотя бы одним эпизодом острого панкреатита или хроническим идиопатическим панкреатитом выявляется панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди [11].

Фармакотерапия билиарнозависимого панкреатита может быть этиологической и патогенетической. При наличии показаний (ЖКБ, обструкция желчного потока) проводится эндоскопическое или хирургическое лечение.

Этиологическая терапия предполагает использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Патогенетическая зависит от типа преобладающих нарушений. При гипомоторных нарушениях назначают прокинетики (домперидон, итоприд), при гипермоторных – спазмолитики (мебеверин). Применяют также комбинированные препараты, оказывающие одновременно и холеретическое, и спазмолитическое действие.

По механизму действия спазмолитики подразделяют на нейротропные и миотропные. Нейротропные блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Они осуществляют блокаду М1-, М2- и М3-холинорецепторов гладкой мышечной клетки. Среди нейротропных спазмолитиков выделяют:

природные: атропин, гиосциамин, препараты красавки, платифиллин, скополамин;
синтетические центральные: адифенин, апрофен, апринал, циклозил;
полусинтетические периферические: гиосцина бутилбромид.

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус за счет прямого воздействия на гладкомышечные клетки. К таким спазмолитикам относятся блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4-го типа, нитраты. Миотропные спазмолитики подразделяют:

на селективные:
- блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид);
- блокаторы натриевых каналов (мебеверин) и донаторы оксида азота (изосорбида динитрат, нитроглицерин, натрия нитропруссид);
неселективные: ингибиторы ФДЭ (дротаверин, папаверин, аминофиллин, бенциклан) [12].

Что касается патогенетической терапии, препаратом выбора для пациентов с функциональными заболеваниями билиарного тракта являются лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы, в частности мебеверин, обладают релаксирующей селективностью в отношении сфинктера Одди, в 20–40 раз превышающей эффект папаверина. При этом мебеверин оказывает нормализующее действие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм и не вызывая при этом нежелательной гипотонии [13].

Рассмотрим клинический пример, демонстрирующий результат успешного лечения билиарнозависимого панкреатита за счет назначения этиологической и патогенетической терапии.

Больная К. 76 лет была госпитализирована в отделение патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова для обследования и лечения по поводу неоднократного обострения хронического панкреатита.

При поступлении – жалобы на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину и грудную клетку, усиливающиеся после еды, тошноту, отрыжку, снижение массы тела на 16 кг за два года.

Из анамнеза известно, что боли в животе впервые появились несколько лет назад. Больная была госпитализирована с болевым синдромом. Диагностированы холедохолитиаз, механическая желтуха. Проведены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкремента холедоха, осложнившаяся панкреонекрозом. Проведено консервативное лечение. Через полгода отмечалось повторное ухудшение – интенсивный болевой синдром. Пациентка была вновь госпитализирована. Диагноз: хронический панкреатит, обострение. Через два года выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В течение года боли не беспокоили, однако через год они возобновились. Последующие полгода пациентка с диагнозом «обострение хронического панкреатита, транзиторный холедохолитиаз» находилась на стационарном лечении.

При объективном осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Тургор снижен. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, в эпигастральной области и правом подреберье звездчатые рубцы. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования. Клинический анализ крови без патологических отклонений (табл. 1). В биохимическом анализе крови умеренный холестаз (табл. 2). Фекальная эластаза – свыше 200 мкг/г. Эзофагогастродуоденоскопия. Парапапиллярный дивертикул. Состояние после папиллотомии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Признаки диффузного заболевания печени. Билиарная гипертензия. Расширение гепатикохоледоха. Не исключен холедохолитиаз, хотя конкремент не визуализируется. Диффузные изменения поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита).

Для определения дальнейшей тактики лечения выполнена эндосонография панкреатобилиарной зоны. Визуализирована замазкообразная желчь в общем желчном протоке (рисунок).

Вероятно, именно замазкообразная желчь в терминальном отделе общего желчного протока стала причиной частых обострений хронического билиарнозависимого панкреатита.

Для уменьшения литогенности желчи больной назначили препарат УДХК Эксхол® 500 мг в делимых таблетках в дозе 750 мг/сут в три приема. Благодаря такой форме выпуска Эксхол® 500 мг можно гибко дозировать, сокращая количество принимаемых таблеток [14]. При выборе препаратов УДХК это очень важно. Не менее значимый фактор – экономическая составляющая. Выбор препарата в рассматриваемом случае был обусловлен доступностью длительного курсового лечения.

С целью купирования болевого синдрома, устранения спазма и улучшения пассажа желчи в кишку был назначен Спарекс® по 200 мг в два приема перед едой. Через три месяца лечения отмечалась положительная динамика в виде полного купирования болевого синдрома, нормализации биохимических показателей. Наблюдение за больной в последующие шесть месяцев показало отсутствие рецидивов билиарнозависимого панкреатита.

По данным Н.А. Агафоновой и соавт. [14], российский препарат мебеверина Спарекс® не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи при ЖКБ.

Оценка безопасности и переносимости мебеверина проводилась в исследованиях, включивших свыше 3500 больных [13]. Во всех исследованиях отмечалась хорошая переносимость препарата без развития побочных эффектов, в том числе при увеличении дозы. Мебеверин не вызывает гематологических и биохимических изменений, не оказывает типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой [13], что актуально для пожилых больных.

Таким образом, несмотря на проведенную папиллосфинктеротомию, отток желчи был нарушен, что в свою очередь провоцировало обострения хронического панкреатита. Данных о формировании стриктур не получено. В связи с этим хирургическое вмешательство было нецелесообразным. Ситуация была разрешена путем применения препарата УДХК (Эксхол®) и селективного миотропного спазмолитика (Спарекс®).

Источник

Àíàìíåç æèçíè è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì íà ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: __________________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.03.13

Âîçðàñò: 54 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ýëåêòðèê

Äîìàøíèé àäðåñ: _____________

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.

2. Îçíàêîìèòåëüíûé àíàìíåç

õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò îáîñòðåíèå ëå÷åíèå

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ____________ ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ____________.

3. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 6.09.1959ã. â ã.Âèòåáñêå . Â äåòñòâå â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Îñîáåííîñòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî ïåðèîäà æèçíè áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Æèëèùíûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êà÷åñòâî è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò îäèí ðàç â íåäåëþ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Íàëè÷èå áîëåçíè Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî. Â 1969ã ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè.

4. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Êîæíûå ïîêðîâû

Êîæà: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïèãìåíòàöèè, ñûïè, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, øåëóøåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàéäåíû. Êîæà ñðåäíåé ýëàñòè÷íîñòè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííàÿ. Êîíüþêòèâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå è ÷èñòûå.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà

Ïðè èññëåäîâàíèè ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, òîíóñ äîñòàòî÷íûé.

Óïëîòíåíèé íå îáíàðóæåíî. Îùóïûâàíèå è ïîêàëà÷èâàíèå áîëåçíåííîñòè íå âûçûâàåò.

Ñóñòàâû êîíå÷íîñòåé íå óòîëùåíû. Èìåþò ñâîéñòâåííóþ åìó êîíôèãóðàöèþ. Ïðè äâèæåíèè áåñøóìíûå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò, ãîëîñ ÿñíûé, ãðîìêèé. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðòà, íîñû ÷èñòûå è ðîçîâûå.

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 â ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò êîíè÷åñêóþ ôîðìó, ãðóáûõ äåôîðìàöèé êîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû. Ðèòì ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ íàä ãðóäèíîé — ñëåâà è ñïðàâà ïî 3 ñì.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñçàäè ïî îòíîøåíèþ èõ ïîëîæåíèÿ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñïðàâà è ñëåâà — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Ñ VII.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ïðàâîå ëåãêîå:

Îêîëîãðóäèííàÿ -V ìåæäåáåðüå

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ — VI ðåáðî

Ïåðåä. ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî

Ñðåäí. ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ — X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷í. — îñòèòñ. îòðîñòîê XI ãðóä.ïîçâîíêà

Ëåâîå ëåãêîå:

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VII ðåáðî

Cðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. — VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. — IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: ïðàâîå — 5, ëåâîå —

ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ: ïðàâîå — 7, ëåâîå — 7

ëîïàòî÷íàÿ: ïðàâîå-6, ëåâîå — 6

Äàííûå àóñêóëüòàöèè:

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ãðàíèöû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷åê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè êíóòðè.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

ëåâàÿ — 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñîâïàäàþò ñ âåðõóøå÷íûì

òîë÷êîì);

âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå

Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

— ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

— âåðõíÿÿ — IV ìåæðåáåðüå

— ëåâàÿ — 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå. II òîí íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè.

Ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 83 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûå.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/80 ìì.ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ

ðóêàõ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Îñìîòð ñîñóäîâ øåè: ñîñóäû íå èçìåíåíû, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò, âåíû íå íàáóõøèå.

Îñìîòð ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: âèäèìûõ ïóëüñàöèé àðòåðèé, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïàëüïàòîðíî: ïóëüñ îäèíàêîâî ïðîùóïûâàåòñÿ íà ëó÷åâîé, ñîííîé. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, ðàâíîìåðíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 83 óä/ìèí. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ ðóêàõ.

Îñìîòð è îùóïûâàíèå âåí: ïóëüñàöèè âåí íåò, ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íåò. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè:

ßçûê ñóõîâàò, îáëîæåí ó êîðíÿ. Ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Çóáû çäîðîâûå, çåâ ÷èñòûé ðîçîâûé. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî- æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷åíî íàïðÿæåííîñòü ìûøö, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñïðàâî áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.

Êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ìÿãêèé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä îáëàñòüþ æèâîòà òèìïàíè÷åñêèé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó Ì.Ã. 10*9*8. Äëèííèê ñåëåçåíêè 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 6ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê áåçáîëåçíåíà. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Îñòðîòà çðåíèÿ: äâîåíèÿ â ãëàçàõ íåò, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ íå èçìåíåíà, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íû. Äèñôàãèè íåò. Ðîãîâè÷íûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû (êîëåííûé, àõèëëîâ) ïîëîæèòåëüíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ çíàêîâ íåò. Ðå÷ü ÷ëåíîðàçäåëüíàÿ, äèçàðòðèè íåò. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò òî÷íî îáåèìè ðóêàìè.

4. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 18.03.2013:

ýðèòðîöèòû 4,78*1012/ë

ãåìîãëîáèí 144 ã/ë

ëåéêîöèòû 6,6 *109 ã/ë (Ý-6, Ï-6, Ñ-64, Ë-23, Ì-5)

òðîìáîöèòû 253*109 ã/ë

ÑÎÝ 25 ìì/÷

ÖÏ=0.9

ÎÀÌ îò 18.03.2013.

öâåò æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ

ðÍ 1016

áåëîê 0,039

ñàõàð íåò

ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ýðèòðîöèòû-1 â ïîëå çðåíèÿ

ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ

ÁÀÊ îò 18.03.13

Ìî÷åâèíà 5,7 ììîëü/ë

îáùèé áåëîê 70 ã/ë

õîëåñòåðèí 5,2ììîëü/ë

êðåàòèíèí 88

5. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

ÝÊÃ îò 18.03.13ã.: (çàêëþ÷åíèå) ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, àðèòìèé, ýêñòðàñèñòîëèé íåò.

ÔÃÑ: îò ïðîöåäóðû îòêàçàëñÿ

ÓÇÈ îò 18.03.13ã.: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè,äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

6. Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî(íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

7. Ëå÷åíèå

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî

Ovamini 5.0 â/â

Cefozalini 1.0 — 3 ðàçà â äåíü

Pentoxifillini 5 mg â/â

Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü

Aspicard 0.075 1 tab â äåíü

8. Äíåâíèê

27.03.13.ã

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.

ÀÄ: 140/80

PS : 84

28.03.13ã.

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.

ÀÄ: 150/80

PS : 80

9. Ýïèêðèç

Áîëüíîé ______________ 1959 ã.ð. ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 18.03.13 ,ñ æàëîáàìè íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ïàöèåíòó áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: