Бальная система о панкреатита
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
В 2007 г. немецкими
панкреатологами была разработана новая классификация, которая обобщает сведения
о панкреатите на сегодняшний день. Классификация называется M-ANNHEIM. Она основана на том, что у
большинства пациентов хронический панкреатит развивается в результате
комплексного воздействия множества факторов. О сюда и происходит название
классификации.
М –
множественные факторы
А –
употребление алкоголя:
·
Чрезмерное
употребление (более 80 г/день)
·
Высокие
дозы (20-80 г/день)
·
Умеренные
потребление (менее 20 г/день)
N
– воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)
N
– пищевые факторы:
·
Особенности
питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);
·
Гиперлипидемия.
H – наследственные
факторы:
·
Наследоственный
панкреатит;
·
Семейный
панкреатит;
·
Идиопатический
панкреатит с ранними проявлениями;
·
Идиопатический
панкреатит с поздними проявлениями;
·
Тропический
панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)
E
– факторы, влияющие на
диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы
(эфферентные факторы):
·
Pancreas divisum;
·
Кольцевидная
поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;
·
Блокады
протоков поджелудочной железы (например, опухоль);
·
Посттравматические
рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;
·
Дисфункция
сфинктера Одди
I
– иммунологические факторы:
Аутоиммутнный панкреатит:
·
Ассоциированный
с синдромом Гужеро-Шегнера;
·
Ассоциированный
с воспалительными заболеваниями кишечника;
·
Ассоциированный
с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом,
первичным билиарным циррозом печени).
M
– различные редкие и метаболические факторы:
·
Гиперкальциемия
и гиперпаратиреоз;
·
Хроническая
почечная недостаточность;
·
Лекарственный
панкреатит;
·
Токсический
панкратит.
Клинические стадии:
Бессимптомная
фаза:
– субклинический хронический панкреатит
a) период бессимптомов (определяется
случайно, например, при аутопсии)
b) острый панкреатит – первичный эпизод
(возможно является началом хронического панкреатита)
c) острый панкреатит с тяжелыми
осложнениями
Хронический
панкреатит с клинической манифестацией
I стадия – без недостаточности
поджелудочной железы
a) рецидив острого панкреатита (между
эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);
b) рецидивирующая или постоянная
абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)
c) I с а) или б) с тяжелыми осложнениями
II стадия – экзо- или эндокринная
недостаточность поджелудочной железы
a) Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность без боли;
b) Изолированная эндокринная или
экзокринная недостаточность с болью;
c) II с а) или б) с тяжелыми осложнениями
III стадия – экзо- и эндокринная
недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.
a) эндокринная и экзокринная
недостаточность с болью;
b) IIIа с тяжелыми осложнениями.
IV стадия – уменьшение интенсивности
боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)
a) эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
b) эндокринная или экзокринная
недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.
Диагностические критерии
Определенный
хронический панкреатит
(один или несколько из следующих критериев):
·
Кальцификация
поджелудочной железы
·
Умеренные
или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской
классификации;
·
Выраженная
постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
·
Типичная
для хронического панкреатита гистологическая картина.
Вероятный хронический панкреатит:
·
Легкие
изменения протоков (по Кембриджской классификации);
·
Псевдокиста(ы)
– постоянно существующая или рецидивирующая;
·
Патологические
результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового
теста, секретин-панкреозиминового теста);
·
Эндокринная
недостаточность
Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с
типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев
«вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма
предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае
наличия или отсутствия следующих факторов:
·
Семейный
анамнез заболеваний поджелудочной железы;
·
Имеются
факторы риска M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит:
дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического
панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:
- Чрезмерное употребление алкоголя
в анамнезе (для мужчин более 80
г в день на протяжении нескольких лет; для женщин
меньшие дозы); - Избыточное употребление алкоголя
в анамнезе (20-80 г
в день на протяжении нескольких лет); - Умеренное употребление алкоголя в
анамнезе (менее 20 г
в день на протяжении нескольких лет)
Оценочная
бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:
Боль:
·
При
отсутствии лечения боли нет – 0 баллов
·
Рецидивный
острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет) — 1 балл
·
Боль
исчезает при назначении медикаментов – 2 балл
·
Периодическая
боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или
отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3 балла
·
Пациенты
постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится;
возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла
Контроль боли:
- Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов
- Необходимости ненаркотические или слабые
наркотические анальгетики – 1 балл - Необходимы мощные опиоидные анальгетики или
эндоскопическое вмешательства – 2 балла
Хирургическое лечение
·
Хирургическое
вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла
Экзокринная недостаточность
·
Отсутствие
экзокринной недостаточности – 0 балл
·
Наличие
легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности,
которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл
·
Доказанная
экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность,
которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем
проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме
ферментных препаратов – 2 балла
Эндокринная недостаточность
·
Отсутствие
сахарного диабета – 0 балл
·
Наличие
сахарного диабета – 4 балла
Структурные изменения поджелудочной железы по
результатам визуализации
(оценка
проводится по Кембриджской классификации)
·
Норма
– 0 баллов
·
Сомнительный
панкреатит – 1 балл
·
Легкие
изменения – 2 балл
·
Умеренные
изменения – 3 балла
·
Тяжелые
изменения – 4 балла
Тяжелые
осложнения со стороны внутренних органов
·
Отсутствие
осложнений – 0 баллов
·
Обратимые
осложнения – 2 балла
·
Необратимые
осложнения – 4 балла
Индекс
тяжести хронического панкреатита M-ANNHEIM
A
– 0-5 баллов (минимальная
степень тяжести)
B
– 6-10 баллов (умеренная
степень тяжести)
C
– 11-15 баллов (средняя
степень тяжести)
D
– 16-20 баллов (выраженная
степень тяжести)
E
– более 20 баллов (тяжелая
степень тяжести)
Источник
Итак, Наличие каких признаков (критериев) является достаточным основанием для постановки диагноза хронический панкреатит? — Один из наиболее часто задаваемых вопросов, особенно в последнее время, когда особую актуальность приобрела тема гипердиагностики панкреатита (как острого, так и хронического).
Ранее предлагались различные классификации хронического панкреатита.
Все эти классификации строились на последних на тот момент результатах исследований поджелудочной железы и отражали самые передовые достижения панкреатологов в то время. Однако, ни одна из этих классификаций не представляла собой простую унифицированную систему классификации хронического панкреатита одновременно по этиологии, клинической стадии, тяжести заболевания. Кроме того, ни одну из классификаций нельзя было считать практической. В связи с этим авторы поставили перед собой цель разработать новую классификацию хронического панкреатита , которая бы включала все вышепере
численные характеристики, а также факторы риска развития заболевания. В результате разработана многофакторная классификация M-ANNHEIM, учитывающая множество факторов риска развития хронического панкреатита
МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ M-ANNHEIM.
Диагностика начала хронического панкреатита по системе M-ANNHEIM.
Начало хронического панкреатита следует диагностировать при наличии одного из следующих критериев:
— первый эпизод (приступ) абдоминальной боли,
— впервые развившийся острый панкреатит,
— первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Определение тяжелых осложнений по системе M-ANNHEIM
Течение хронического панкреатита часто сопровождается развитием тяжелых осложнений, которые определяют прогноз заболевания. Авторы предлагают разделить тяжелые осложнения хронического панкреатита на потенциально обратимые (например, стеноз соседних органов, в частности стеноз двенадцати перстной кишки, толстой кишки, общего желчного протока; желудочно-кишечное кровотечение; асцит; плевральный выпот; изменения костей; псевдоаневризма; свищ поджелудочной железы ) и необратимые осложнения (тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии; рак поджелудочной железы).
Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM
Классификация M-ANNHEIM основана на предположении, что у большинства пациентов хронического панкреатита развился в результате комплексного воздействия множества факторов риска. Поэтому авторы назвали предложенную ими систему многофакторной классификацией (Multiple) и сгруппировали потенциальные факторы риска по основным категориям: злоупотребление алкоголем (Alkohol), влияние никотина (Nicotine), нутритивные факторы (Nutrition), наследственность (Heredity), факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы (Efferent pancreatic duct factors), иммунологические факторы (Immunological factors), метаболические факторы (Miscellaneous and metabolic factors) и различные другие (см. картинку 1).
Потребление алкоголя (A) и оценка анамнеза в отношении его употребления
На основании клинических наблюдений на симпозиуме в Цюрихе (1997) было решено, что алкогольный хронический панкреатит — это хронический панкреатит , развивающийся у мужчин вследствие многолетнего ежедневного употребления алкоголя в дозе 80 г/сутки или более, однако, употребление меньших доз алкоголя также может способствовать поражению поджелудочной железой и развитию хронического панкреатита . Авторы настоящей классификации проанализировали риск умеренного употребления слабоалкогольных напитков и до- полнили выводы Цюрихского симпозиума. Предлагается разделить дозы алкоголя на умеренные (80 г чистого этанола в сутки) при употреблении алкоголя на протяжении нескольких лет. Более подробное разделение доз алкоголя позволит облегчить сравнение анамнеза различных больных, особенно пациентов, принимающих небольшие и умеренные дозы алкоголя.
Воздействие никотина (N)
Курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита и кальцификации поджелудочной железы . Авторы предлагают использовать показатель лет который равен количеству выкуриваемых за день пачек сигарет, умноженному на давность курения в годах.
Нутритивные факторы (N)
В развитии хронического панкреатита важную роль играет пищевой рацион с большим содержанием жиров и белков. Роль пищевых факторов в развитии хронического панкреатита подтверждается связью гиперлипидемии с рецидивами острого панкреатита и, в отдельных случаях, с формированием хронического панкреатита . Однако выяснение пищевых особенностей ретроспективно, а также ретроспективное определение индекса массы тела являются довольно сложной задачей. Так, для большинства пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом практически невозможно уточнить эти данные.
Наследственные факторы (H)
За последнее десятилетие были определены мутации в гене катионного трипсиногена (PRSS1), в гене ингибитора сериновых протеаз Казаля (SPINK1), в гене трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR), которые лежат в основе развития наследственного хронического панкреатита . Наследственный панкреатит — это панкреатит, не имеющий других этиологичексих факторов, кроме указанных выше мутаций. Панкреатит развивается у тех членов семьи, которые наследуют генную мутацию по аутосомно-доминантному типу. Семейный панкреатит — это панкреатит любой этиологии, который в данной семье возникает с более высокой частотой, чем в популяции. Семейный панкреатит с высокой вероятностью, но не обязательно, вызван генетическим дефектом. Идиопатический панкреатит — изолированные случаи панкреатита, когда исключены все возможные причины заболевания. Идиопатический хронического панкреатита разделяют на панкреатит с ранними и поздними проявлениями. В рубрику наследственных факторов внесен также тропический панкреатит, так как иденти фицированы генетические факторы риска его развития.
Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочная железа (эфферентные факторы) (Е)
При наличии таких факторов хронический панкреатит считают обструктивным. Обструктивный хронический панкреатит — отдельная форма хронического панкреатита . Риск развития острого панкреатита и хронического панкреатита выше среди пациентов с pancreas divisum. Эта аномалия является частой, ее обнаруживают примерно в 9,0% случаев аутопсий. Отдельно выделены иммунные
(аутоиммунные) формы панкреатита (I) а также различные редкие и метаболические факторы (M)
Классификация M-ANNHEIM предусматривает выделение КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ хронического панкреатита
Все течение хронического панкреатита разделяют на две фазы (см. рисунок 2):
— бессимптомную и
— с наличием симптомов.
Стадию «0» и стадию «a» бессимптомной (ранней) фазы хронического панкреатита можно оценить только ретроспективно, так как в это время отсутствуют клинические проявления. Диагноз хронический панкреатит в эти стадии ставят крайне редко, например, по изменениям поджелудочной железы при выполнении хирургического вмешательства или на аутопсии.
Стадия «b» бессимптомной фазы — это первый эпизод острого панкреатита , так как гипотетически любой эпизод острый панкреатит у лиц из групп риска в дальнейшем может привести к развитию хронического панкреатита .
Вторая фаза — фаза клинической манифестации хронический панкреатит , то есть . У пациентов обязательно присутствует симптом (или симптомы) хронически панкреатит . Стадия I этой фазы характеризуется абдоминальной болью при отсутствии клинических проявлений панкреатической недостаточности. Стадия II — наличие или экзокринной, или эндокринной недостаточности поджелудочной железой как с, так и без абдоминальной боли. Как правило, в начале развиваются симптомы внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы . Манифестация функциональной недостаточности с симптомов сахарного диабета встречается крайне редко (иногда при алкогольном хронический панкреатит, при тропическом хроническом панкреатите ). Стадия III характеризуется наличием и экзокринной, и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Наконец, при IV стадии абдоминальная боль может вообще исчезнуть или значительно уменьшиться (обычно после 10 лет течения заболевания). Это является следствием естественного течения болезни с прогрессированием фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы . Уменьшение боли объясняют уже произошедшей ранее деструкцией нервных элементов поджелудочной железы .
ДИАГНО СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА по классификации M-ANNHEIM
По вероятности диагноза Хронического панкреатита авторы классификации разделяют все случаи заболевания на «определенный» и «вероятный». Дополнительно введена категория «пограничный» хронический панкреатит (см. рисунок 3). Пациентов, входящих в эту категорию, необходимо более тщательно обследовать для своевременного выявления ранних симптомов хронический панкреатит .
Отличием диагностических критериев алкогольного хронического панкреатита по классификации M-ANNHEIM является также включение в эти критерии градации по дозам употребляемого алкоголя, в том числе введена градация умеренного потребления алкоголя (
Критерии визуализации поджелудочной железы
(перешедшие в классификацию M-ANNHEIM из Кембриджской классификации)
Кембриджская классификация содержит ясные и понятные критерии для описания сомнительных, лёгких, умеренных и тяжелых изменений, которые выявляются с помощью ЭРХПГ (см. рисунок 4). Здесь же учитываются результаты КТ и банальной сонографии. Однако, данные КТ и сонографии не позволяют различать лёгкие или умеренные изменения поджелудочной железы . В последние годы все более широко в качестве средств первичной визуализации для диагностики хронического панкреатита применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангио панкреатографию (МРХП). МРТ позволяет выявлять ранние признаки хронический панкреатит , а МРХП после секреторной стимуляции обеспечивает более качественную визуализацию главного и боковых протоков поджелудочной железы , что важно для обнаружения ранних и незначительных изменений, характерных для хронического панкреатита . Обнаруживаемые при помощи этих двух методов изменения поджелудочной железы при хронического панкреатита аналогичны тем, которые определяются при КТ.
Эндоскопическая сонография, которая вошла в практику в начале 1980-х годов, существенно улучшила диагностику хронического панкреатита и рака поджелудочной железы . Были описаны характерные для хронического панкреатита изменения поджелудочной железы, которые обнаруживают при эндоскопической сонографии . При хроническом панкреатита имеет место стойкая корреляция между результатами ЭРХПГ и данными эндоскопической сонографии. Однако, до настоящего времени не определено четкое количество эндосо нографических признаков, позволяющих уверенно ставить диагноз хронический панкреатит .
Авторы классификации M-ANNHEIM предложили дифференциацию минимальных и умеренных изменений поджелудочная железа при хроническом панкреатите по данным банальной сонографии, КТ, МРТ и МРХП (см. рисунок 5).
Важно отметить! Тесты для оценки внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы не настолько чувствительны, чтобы выявить лёгкую степень этой недостаточности во всех случаях её наличия.
В связи с этим авторы классификации M-ANNHEIM считают, что даже при нормальных результатах оценки экзокринной функции поджелудочной железы , но при наличии её клинических симптомов (например, послабления стула, диареи, снижения массы тела) уже можно считать, что у пациента есть лёгкая внешне секреторная панкреатическая недостаточность.
Прикрепления: 9638780.jpg(75.5 Kb) · 7768755.jpg(69.3 Kb) · 7302372.jpg(68.1 Kb) · 6617465.jpg(72.7 Kb) · 4019447.jpg(67.6 Kb)
12.09.2013, 13:02 | Сообщение # 1
Источник