Багненко ф с панкреатит
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
железы после селективном проксимальном ваготомии у больных с пилородуоденальной язвой//Кп1н.х1рур.-1993.-№9-10.-С.7-10.
Harju E. Metabolic problems after gastric surgery // Int. Surg. 1990. — Vol.75, №1. — P.27-35. Schafwayer A.,Borger H.W.,Coelle E.F.,Becrer H.D. GIP, Insulin and blood glucose after resecting and nonresecting procedures in the stomach //Entero-Insular Asis. -Basel,1980. — P.288.
9. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Петренко В.А. Хирургическая тактика при сочетанных осложнениях пенетрирую-щих гастродуоденальных язв. // Хирургия. — 2000. Сб. тез. Актуальные вопросы современной хирургии. Рос- ц. сийская урология на пороге третьего тысячелетия. Ди-абюетическая стопа. // М., Мораг экспо, 2000. — с.347- -2 349. .
10. Шевчук М.Г., Герич Р.П., Шаповал А.Л.,Ткачук О.Л. Морфологические изменения и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и поджелудочной
Реферат
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ИНСУЛИНА КРОВИ А.К.Бабалич, О.Ч.Хадж1св, А.Ю.Усенко, Д.В.Шестопалов, И.Б.Клишевич, А.А.Древетняк Ключевые слова: язва, операции на желудке, инсулин.
Авторы изучили содержание инсулина в крови 74 больних с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ра-диоиммунним методом.
До операции уровень инсулина повышается натощак и после стимуляции. После резекции желудка и ваготомии снижается содержание гормона в ближайший и отдаленный период, но пилоропластика приводит к увеличению инсулина после его сти-муляциие. Реабилитационные мероприятия тоже повышают уровень гормона в крови, что способствует повышению трофического влияния инсулина на гастроинтестинальную систему.
УДК: 616.37-002-02
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Багненко С.Ф., Гольцов В.Р.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Введение
Острый панкреатит, будучи в начале XX века довольно редким заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единой классификацией и диагностико-та-ктического алгоритма. Существующие в виде прототипов зарубежные стандарты (Международный, Британский и др.) [7,8,9] мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Предлагаемые протоколы диагностики и лечения острого панкреатита [2] разработаны в панкреатологической клинике СПб НИИ скорой помощи и основаны как на опыте лечения более чем 10 000 пациентов с верифицированным острым панкреатитом, так и на результатах собственных экспериментальных исследований [1,3,4,5,6]. Настоящие протоколы утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004 г. и рекомендованы к использованию.
Результаты исследования
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней упреждающей интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путём улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом. Для подтверж-
дения данного положения были проведены клинические исследования. Все больные острым деструктивным панкреатитом, которые проходили обследование и лечение в НИИ СП имени И.И. Джанелидзе в 1998-2004 г.г., были разделены надве группы:
1 группа — больные, которым вышеуказанные лечебно-диагностические протоколы по разным причинам произвести не удалось;
2 группа — больные, которым разработанные лечебно-диагностические протоколы проводились.
Оценка эффективности применения разработанных лечебно-диагностических протоколов производилась по методу Фишера-Пирсона х2 и коэффициенту сопряженности ф.
В качестве «выходных» параметров были исследованы следующие возможные варианты исходов случаев заболевания:
частота развития гнойных осложнений — доля больных, у которых развился гнойно-некротический панкреатит, парапанкреатит;
летальность от всех случаев заболевания острым деструктивным панкреатитом.
В результате исследования установлено, что между применением разработанных лечебно-диагностических протоколов и исходами острого деструктивного панкреатита имеется слабая статистически значимая связь (табл. 1). Применение данных протоколов приводит к достоверному снижению уровня частоты развития гнойных осложнений (с 28,2% до 9,9%) и летальности (с 24,0% до 8,6%).
Актуальн проблемы сучасно’1 медицины
Таблица 1
Влияние выполнения разработанных лечебно-диагностических протоколовна развитие гнойных осложненийлетальность при ОП тяжёлой степени
Группы Количество случаев Частота гнойных осложнений Летальность
Абс. число % Абс. число %
Всего 902 212 23,5 181 20,1
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1 группа (протоколы не выполнялись) 670 189 28,2 161 24,0
2 группа (протоколы выполнялись) 232 23 9,9 20 8,6
Ф 0,21 0,17
х2 3,9 3,2
Р 8E-04 0,001
Современный уровень финансирования отечественной медицины заставляет администрацию и медперсонал стационаров заниматься поиском экономического обоснования применения тех или иных методов лечения. В настоящее время в системе тарифицирования не предусмотрено разделение тарифов по тяжести заболевания. Получается так, что больной лёгкой и тяжёлой формой заболевания снабжается одинаково.
В результате исследования нами получены следующие данные. Самые большие затраты получаются при лечении ОП тяжёлой степени (33463,1 руб. на одного пациента). Минимальные затраты — при лечении ОП лёгкой степени (4005,9 руб. на одного пациента), современные тарифы максимально адаптированы именно к данной категории пациентов.
Для определения экономической целесообразности применения лечебно-диагностических протоколов были рассчитаны средние затраты на лечение одного больного острым панкреатитом тяжёлой степени в 1 и 2 группах и проведен анализ по ^критерию Стьюдента.
В результате анализа выявлено, что применение разработанных лечебно-диагностических протоколов снижает затраты на лечение одного больного острым панкреатитом тяжёлой степени с 47128,0 руб. до 22217,0 руб. Различия по составу лечения в исследуемых группах являются статистически значимыми (1 = 2,8; р = 0,004) (табл. 2).
Таблица 2
Анализ затрат на лечение одного больного острым панкреатитом тяжёлой степени взависимости от выполнения разработанных лечебно-диагностических протоколов
Указанное снижение достигнуто за счет сокращения сроков пребывания в отделениях реанимации и общих сроков лечения этих больных.
Таким образом, разработанные лечебно-диагностические протоколы позволяют значительно улучшить результаты лечения. Кроме того, они является наиболее экономически выгодными для стационара.
Заключение Семилетняя (1998-2004 г.г.) апробация тактики, изложенной в протоколах, позволила снизить летальность от деструктивного панкреатита с 24,0% до 8,6%, частоту гнойных осложнений с 28,2% до 9,9% и средние затраты на лечение одного больного с 47128,0 руб. до 22217,0 руб.
Литература
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Андреев М.И. Перипанкреатический инфильтрат и его лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 20с.
2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Гольцов В.Р. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005., №7. — С. 19-23.
3. Гольцов В.Р. «Обрывающее» лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 18 с.
4. Двойнов В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2001. — 20 с.
5. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. — СПб., 1997. — 140 с.
6. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Пара-панкреатит. СПб., 2003. 256 с.
7. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. — 2002. № 2. — P. 565 — 573.
8. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. — 1998. — Vol. 42. Suppl. 2. P. 1-13.
9. Watanabe S. Acute pancreatitis: Overview of medical aspects // Pancreas. — 1998. — Vol. 16. № 3. — P. 307-311.
Группы Количество случаев Средний фактический расход на одного пациента (руб.)
Всего 365 33463,1
1 группа (протоколы не выполнялись) 245 47128,0
2 группа (протоколы выполнялись) 120 22217,0
1 2,8
Р 0,004
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Том 6, Выпуск 1-2
17
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Грекова Н.М.
1
Бухвалов А.Г.
2
Лебедева Ю.В.
1
Бухвалова С.А.
3
1 ГБОУ ВПО «Челябинский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»
3 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1»
Острый панкреатит является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся высоким уровнем летальности. Однако единая классификационная схема, позволяющая корректно унифицировать подходы к лечению этих больных в России, до сих пор не получила широкого распространения. В работе приведена современная классификационная система, включающая пункты международной классификации Atlanta-92 третьего пересмотра (2012), критерии постановки диагноза «острый панкреатит», модифицированную шкалу Marshall для острого панкреатита, морфологические критерии тяжести острого панкреатита по шкале Baltazar, клинические критерии тяжести небилиарного панкреатита по шкале Ranson и границы зон панкреатогенной агрессии забрюшинной клетчатки. Данная классификационная система, диагностические критерии и рекомендованные прогностические интегральные шкалы призваны унифицировать постановку диагноза и подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации и тактики лечения пациентов с данной патологией.
классификация
острый тяжелый панкреатит
острый панкреатит
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, М.Д. Дибиров, М.И. Прудков, М.И. Филимонов, А.В. Чжао [Электронный ресурс] – М. – 2014. – Режим доступа https://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/ Дата обращения 12.10.2014.
2. Бухвалов А.Г. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита/ А.Г. Бухвалов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева // Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1 (часть 1). — С. 41–45.
3. Бухвалов А.Г. Экономическая эффективность минимально инвазивных методик при остром тяжелом небилиарном панкреатите / А.Г. Бухвалов, Ю.В. Лебедева, Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, С.А. Бухвалова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. — № 6. — С. 1177.
4. Воробей А.В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) — современные тенденции в пересмотре / А.В. Воробей, А.А. Литвин, В.М. Хоха // Новости хирургии. — 2010. — Том 18, № 10. — С. 149–159.
5. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами / Г.В. Динерман, В.Н. Бордуновский, М.А. Дрожжилов, Ю.И. Токарев, Н.М. Грекова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2003. — № 11. — С. 44–45.
6. Ермолов А.С. / Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев –М.: Изд. Дом Видар ,2013. — 384 с.
7. Криворучко И.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. / И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, М.С. Повеличенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сент., 2013 г . – Донецк, 2013. — С. 189–190
8. Крохин А. А. Оценка риска формирования наружных панкреатических свищей после хирургического лечения деструктивных панкреатитов / А.А. Крохин, А.Г. Бухвалов, Д.М. Смирнов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Региональная дирекция мед. обеспечения на ЮУЖД, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ. — Челябинск, 2014. — С. 52.
9. Мизгирёв Д.В. Осложнения и летальность при миниинвазивном лечении острого некротического панкреатита/ Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.М. Эпштейн, В.В. Кремлёв, С.В. Бобовник, В.Н. Поздеев, Е.В. Прудиёва //Анналы хирургической гепатологии. — 2014. —Т. 19, № 2 . — С. 66–71.
10. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа. / Под рук. М. И. Прудкова. — Екатеринбург, 2013. – 88 с.
11. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. / E.J. Balthazar // Radiology .- 2002. – V. 223.- Р. 603–613
12. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. Gut. — 2013. — 62. – Р. 102–111
13. Bollen T.L. Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2008) The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G Besselink, M.S. van Leeuwen, K.D. Horvath, P.C. Freeny, H.G. Gooszen // Br. J Surg.- 1995. – Р. 6–21.
14. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome /J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou.//Crit. Care Med.– 1995.-V23.-Р. 1638–1652.
15. Ranson J.H. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. / J.H. Ranson, B.S. Pasternack //J Surg. Res. — 1977. — V. 22 — P. 79–91.
16. Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt, S. Swaroop // Am J Gastroenterol. — 2013. — V. 108. — Р. 1400–1415
Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. [1, 4, 10]. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии [7]. Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30% [1, 6]. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита — аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ [2, 5, 8, 9]. При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. [3].
Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации. Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта — 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) [9].
В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП [13]. В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012 [4, 12, 16].
Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.
Диагностические критерии
Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков[12, 16]:
1) характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
2) повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
3) обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.
Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли.
Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики) [12, 16].
Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012) [4,12]
Раздел А. По типу острого панкреатита
1. Интерстициальный отечный острый панкреатит
2. Некротизирующий острый панкреатит
Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести
Легкий | Средней степени тяжести | Тяжелый |
|
|
|
Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита [14]
Системы органов | Баллы | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Дыхательная система (PaO2/FiO2) | >400 | 301–400 | 201–300 | 101–200 | ≤101 |
Почки: (креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl) | ≤134 | 134–169 | 170–310 | 311–439 | >439 |
<1,4 | 1,4–1,8 | 1,9–3,6 | 3,6–4,9 | >4,9 | |
Сердечно-сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки | >90 | <90 возрастает на фоне инфузии | <90 не возрастает на фоне инфузии | <90 при pH<7,3 | <90 при pH<7,2 |
Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота — 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.
Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч. Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.
Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.
Раздел В. Фазы течения острого панкреатита
1. Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
2. Поздняя фаза — позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.
Раздел Г. Осложнения острого панкреатита
Местные осложнения острого панкреатита | Внепанкреатические проявления и системные осложнения |
1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный — стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз — стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) — стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная) | 1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 8. Асцит. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки |
Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара [11]
Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы — 0 баллов Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы — 1 балл Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки — 2 балла Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве — 3 балла Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2 областях — 4 балла | Распространенность некроза Поражено <30% паренхимы ПЖ — 2 балла Поражено 30—50% паренхимы ПЖ — 4 балла Поражено >50% паренхимы ПЖ — 6 баллов |
Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная — 0 баллов.
Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита
по шкале Ranson [15]
На момент поступления: Возраст > 55 лет Лейкоциты > 16х109 /л Глюкоза плазмы > 10 ммоль/л ЛДГ > 350 ме/л АСТ > 250 ме/л | Развивающиеся в первые 48 часов: Гематокрит падает > 10% Увеличение азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л (5 мг/дл) после внутривенной гидратации Кальций сыворотки < 8 мг/л Сатурация артериальной крови < 60 мм рт. ст Дефицит оснований > 4 мк экв/л Расчетная секвестрация жидкости > 600 мл |
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов — летальность до 100% (6 и более баллов — тяжелый панкреатит).
Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии [7, 10]
Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.
S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.
S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.
D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.
D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.
Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.
Рецензенты:
Гарбузенко Д.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск;
Плоткин Л.Л., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск.
Библиографическая ссылка
Грекова Н.М., Бухвалов А.Г., Лебедева Ю.В., Бухвалова С.А. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СИСТЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18133 (дата обращения: 25.10.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
