Атрофическая форма хронического панкреатита
Атрофия поджелудочной железы – это уменьшение объема органа, проявляющееся недостаточностью внешнесекреторной (продукция пищеварительных ферментов, бикарбоната) и внутрисекреторной (синтез инсулина, глюкагона) функции. Наиболее частыми причинами патологии являются хронический панкреатит, сахарный диабет, соматические заболевания с выраженным истощением, а также цирроз печени, нарушение кровоснабжения, сдавление опухолью. Диагностика основана на лабораторных данных, выявляющих дефицит ферментов и низкий уровень инсулина, УЗИ поджелудочной железы, результатах биопсии. Лечение заключается в назначении заместительной терапии: ферментных препаратов, инсулина; восстановлении кишечной флоры; коррекции дефицита нутриентов.
Общие сведения
Атрофия поджелудочной железы – состояние, характеризующееся уменьшением размеров органа, уплотнением его структуры и недостаточностью функций. Данный процесс может развиваться вследствие физиологических возрастных изменений, а также заболеваний, сопровождающихся повреждением паренхимы, сдавлением, нарушением кровоснабжения, при длительно протекающих истощающих заболеваниях. При этом вес железы, который в норме составляет около 80-90 г, уменьшается до 30-40 и ниже.
Атрофия поджелудочной железы
Причины
Атрофия поджелудочной железы может быть физиологической, развивающейся в результате естественных процессов старения организма. Она сопровождает тяжелые истощающие заболевания (кахектическая форма). Также атрофия является исходом всех форм хронического панкреатита, при этом значительная часть стромы замещается фиброзной тканью, что сопровождается прогрессированием эндокринной и экзокринной недостаточности.
Своеобразным типом атрофии является липоматоз, при котором большая часть паренхимы органа замещена жировой тканью. Отдельное место занимает атрофия панкреас при сахарном диабете. К более редким случаям заболевания в гастроэнтерологии относится атрофия железы при циррозе печени, системной склеродермии, сдавлении опухолью, перекрытии выводных протоков конкрементами.
Патанатомия
Данная патология сопровождается существенным уменьшением размеров железы – до 20-18 г, консистенция значительно уплотнена, поверхность органа бугристая, капсула сращена с окружающей ее жировой тканью, а также соседними органами. Изменяется структура поджелудочной железы, характерно избыточное развитие соединительной ткани, которая может пролиферировать вокруг долек (перилобулярный склероз) либо диффузно (интралобулярный склероз). На микроскопическом уровне поражение характеризуется диффузным разрастанием фиброзной ткани (интраацинозный склероз), гибелью клеток железистой паренхимы.
При липоматозе, несмотря на то, что данное состояние характеризуется сохранением или даже увеличением размеров органа (псевдогипертрофия), его большая часть замещена жировой тканью, в которой находятся отдельные железистые участки. По наблюдениям специалистов в области клинической гастроэнтерологии и эндокринологии, большинстве случаев при данной патологии сохраняется островковый аппарат и эндокринная функция органа.
Симптомы атрофии
Клиническая картина атрофии поджелудочной железы определяется причиной ее развития (сахарный диабет, хронический панкреатит и другие). Однако в любом случае характерными симптомами являются экзокринная и эндокринная недостаточность. Экзокринная (внешнесекреторная) недостаточность железы характеризуется пониженной продукцией пищеварительных ферментов, а также бикарбонатов и других электролитов, которые нейтрализуют содержимое желудка, обеспечивая благоприятную для действия панкреатических ферментов среду. Типичными симптомами являются послабление стула, ухудшение аппетита, снижение веса.
Ранним симптомом недостаточности внешнесекреторной функции является стеаторея (повышенное выведение жиров с калом). Этот признак развивается при снижении секреции на 10% от нормы. Снижение веса происходит вследствие нарушения переваривания пищи, всасывания веществ в кишечнике, потери аппетита. При длительно существующей патологии развиваются признаки дефицита витаминов.
Эндокринная (внутрисекреторная) недостаточность проявляется нарушениями углеводного обмена, протекающими по типу гипергликемического синдрома. При этом симптомы сахарного диабета развиваются лишь у половины пациентов. Это объясняется тем, что инсулинпродуцирующие клетки обладают способностью лучше сохраняться при патологии в сравнении с ацинарными. Развивается дефицит инсулина, глюкагона. Пациента может беспокоить выраженная слабость, головокружение, жажда.
Диагностика
При обследовании пациента с атрофией поджелудочной железы определяется дефицит массы тела. Кожные покровы сухие, шелушащиеся. При уменьшении размеров железы пропальпировать ее не удается. Если причиной состояния стал панкреатит, возможна болезненность при прощупывании. Алгоритм диагностики включает:
- Анализы. При проведении биохимических анализов крови определяется снижение активности панкреатических ферментов. Характерными симптомами являются выявляемые при проведении копрограммы стеаторея (обнаружение в кале более 9% жиров от суточного употребления) и креаторея (большое содержание в кале мышечных волокон). Зачастую диагностируется повышение уровня глюкозы крови, что является поводом для консультации у эндокринолога или диабетолога.
- Визуализирующие методики. При УЗИ поджелудочной железы определяется уменьшение ее размеров, уплотнение структуры, повышение эхогенности, неровность контуров. Для более детальной визуализации органа, выяснения причины атрофии проводится МРТ поджелудочной железы. С целью оценки состояния протоковой системы, изменения которой характерны для хронического панкреатита, показана РХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (контрастное рентгенологическое исследование). С ее помощью можно выявить сужение главного панкреатического протока, неровность стенок, извилистость. Для исключения новообразований панкреаса проводится ангиография.
- Биопсию. Важным диагностическим методом является биопсия поджелудочной железы. При исследовании биоптата оценивается степень фиброза и деструкции паренхимы, степень повреждения железистых элементов, островков Лангерганса (инсулинпродуцирующие зоны). В случае липоматоза обнаруживается жировая дистрофия органа. Проведение биопсии позволяет оценить прогноз заболевания.
КТ ОБП. Выраженное диффузное истончение поджелудочной железы, изменение ее структуры.
Лечение атрофии поджелудочной железы
Консервативные мероприятия
При атрофии панкреас обязательно назначается диетотерапия. Питание должно быть с минимальным содержанием жиров. Достаточно внимания следует уделять белково-энергетическому дефициту, коррекции гиповитаминозов. Обязательным мероприятием является полное прекращение курения, поскольку никотин нарушает продукцию бикарбонатов поджелудочной железой, в следствие чего значительно повышается кислотность содержимого двенадцатиперстной кишки.
Основным направлением терапии данной патологии является замещение экзокринной и эндокринной секреции поджелудочной железы. Для компенсации нарушенных процессов полостного пищеварения врач-гастроэнтеролог назначает ферментные препараты. Для достижения клинического эффекта препараты должны обладать высокой активностью липазы, быть устойчивыми к действию желудочного сока, обеспечивать быстрое высвобождение ферментов в тонкой кишке, активно содействовать полостному пищеварению. Данным требованиям соответствуют ферменты в виде микрогранул.
Поскольку именно липаза из всех ферментов панкреаса быстрее всего теряет активность, коррекция производится с учетом ее концентрации в препарате и выраженности стеатореи. Эффективность лечения оценивается по содержанию эластазы в кале и степени уменьшения стеатореи. Действие ферментных препаратов направлено и на устранение болевого синдрома, уменьшение вторичного энтерита, создание условий для нормализации кишечного микробиоценоза, улучшение углеводного обмена.
Коррекция эндокринной недостаточности проводится путем инсулинотерапии. При атрофии поджелудочной железы частично сохраняются островки Лангерганса, поэтому инсулин в организме продуцируется, но в малых количествах. Дозировка и режим введения инсулина определяются индивидуально в зависимости от течения патологии, этиологического фактора, данных суточного мониторирования глюкозы крови. Назначение ферментных препаратов значительно улучшает функцию поджелудочной железы в целом и углеводный обмен в том числе. Поэтому режим инсулинотерапии определяется в зависимости от дозировки и эффективности заместительной ферментной терапии.
Важным условием эффективной коррекции пищеварительных функций является нормализация микробиоценоза кишечника, поскольку на фоне приема ферментов создаются благоприятные условия для заселения патогенной флоры. Применяются пробиотики, пребиотики. Обязательно назначается витаминотерапия инъекционно, а также препараты магния, цинка, меди.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение данной патологии проводится в специализированных центрах. Осуществляется трансплантация островков Лангерганса с последующим удалением железы и заместительной ферментной терапией. Однако, поскольку атрофия зачастую является следствием тяжелых заболеваний с выраженным нарушением общего состояния пациента, такое лечение проводится редко.
Прогноз и профилактика
Прогноз при атрофии поджелудочной железы определяется степенью поражения экзокринных и эндокринных структур органа. Поскольку островковый аппарат частично сохранен, существует и остаточный синтез инсулина. Ввиду этого редко развивается кетоацидоз, но часто возникают гипогликемические состояния. Определение этиологии заболевания, устранение основной патологии, своевременное начало лечения позволяют достичь хороших результатов.
Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной атрофии панкреас. При наличии хронического панкреатита обязателен полный отказ от алкоголя, соблюдение диеты, поддержание достаточного уровня ферментативной активности железы.
Источник
Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание с исходом в атрофический процесс и постепенной утратой основных функций поджелудочной железы. Хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем острый
Среди этиологических факторов, повинных в развитии рассматриваемого заболевания, следует указать на переход острого панкреатита в хронический. Большое значение имеют различные инфекции и интоксикации, нарушения в обмене веществ, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем, различные заболевания органов пищеварения: хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтероколит и т. д., а также сосудистый фактор — атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый периартериит.
В патогенезе хронического панкреатита, как и острого, до последнего времени придают большое значение нарушению соотношения между трипсином и его ингибитором. Во всех тех случаях, когда выработка ингибитора трипсина отстает от таковой трипсина, создаются условия для аутолиза ткани поджелудочной железы. Иными словами, при развитии панкреатита поджелудочная железа ведет себя как энзиматический реактор, в котором осуществляется активация ферментов и происходит их агрессивное действие по отношению к ткани органа. Это и определяет основные механизмы развития панкреатита. Нехватка ингибитора трипсина в первую очередь отмечается при недостатке белков.
При хроническом панкреатите самоактивация ферментов в поджелудочной железе не происходит так бурно и не достигает такой фазы как при остром. Поэтому приступы, сопровождающие обострение процесса, менее выражены. Гиперферментемия бывает значительно более умеренной. Это объясняется и тем. что заболевание проходит на фоне уже развившихся в результате предыдущих обострений компенсаторных реакций. Хронический панкреатит по своему клиническому течению может иметь несколько форм: хронический рецидивирующий панкреатит, хронический болевой панкреатит, хронический гипертрофический панкреатит, хронический атрофический панкреатит и латентный.
При хроническом часто или редко рецидивирующем панкреатите периодически отмечаются приступы болей, иногда достаточно острых. Боли чаще всего локализуются в гастродуоденальной области или эпигастрии — при преимущественном поражении головки или тела поджелудочной железы, в левом подреберье — при патологии в хвосте железы, бывают опоясывающие боли — при тотальном поражении органа. Локализация болей может быть и атипичной — в левом эпигастрии, левой половине грудной клетки, области сердца, разлитые боли по всему животу. Боли часто возникают внезапно и держатся от 3—5 часов до нескольких дней. Боли могут быть разными по своей интенсивности, иногда мучительными и требующими применения наркотических препаратов. Как уже отмечалось, морфий для этих целей не рекомендуется. Часто, кроме болей, бывает мучительная рвота, не облегчающая состояние больного. Кроме того, больных беспокоят различные диспепсические расстройства — плохой аппетит, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул. Иногда отмечается нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы с развитием псевдодиабета. Иными словами, клиника данной формы хронического панкреатита достаточно яркая.
Другая форма хронического панкреатита — болевой панкреатит. Ведущим симптомом является боль, признаки и особенности которой даны выше. Диспепсические расстройства почти отсутствуют. В тех клинических ситуациях, когда больной отмечает постоянные абдоминальные боли, плохо купирующиеся различными спазмолитическими и другими препаратами, следует вспомнить о возможности наличия у больного хронического панкреатита.
Хронический гипертрофический панкреатит характеризуется тем, что зимогенная ткань железы постепенно замещается соединительной, причем образуется ее больше, чем предшествовавшей ей зимогенной. Объем органа увеличивается. Функциональная способность становится недостаточной: снижается как внешняя, так и внутренняя секреции. С этими особенностями связаны п особенности клинического течения. Наряду с болями отмечаются нарушения переваривания пищи, диспепсические расстройства. Больной теряет массу. Отмечаются полифекалия, креаторея, стеаторея, амилорея. При гипертрофии головки поджелудочной железы, при так называемом псевдоопухолевом панкреатите, возможен тяжелый болевой приступ, симулирующий печеночную колику, с ознобом, повышением температуры, желтухой: увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. Обычно в этом случае диагностируют обострение калькулезного холецистита. На операции желчный пузырь бывает не изменен, головка поджелудочной железы увеличена в объеме. Проводится паллиативная операция с наложением обводного анастомоза.
По клиническому течению аналогично гипертрофической форме хронического панкреатита протекает атрофический панкреатит, или как его еще называют, склеротический панкреатит. Отличием этой формы панкреатита является то, что при обострении процесса соединительной ткани образуется меньше, чем было зимогенной, и орган уменьшается в объеме, сморщивается, склерозируется.
Латентная форма хронического панкреатита протекает наименее демонстративно, с небольшими тупыми болями в верхней половине живота, иногда больше справа, иногда — слева. Симптомы обычно напоминают жалобы при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Источник
Атрофия поджелудочной железы — патогенетические особенности заболевания, симптомы, диагностика и тактика терапии.
Хронический панкреатит может явиться причиной развития атрофии поджелудочной железы, в результате которой поджелудочная железа существенно уменьшается в объеме, ее железистые клетки претерпевают патологические изменения и со временем, по большей части в период ремиссии, заменяются разрастающейся соединительной тканью. При атрофическом панкреатите секреторная функция поджелудочной железы подавлена, в результате в недостаточном объеме продуцируются ферменты — трипсин, амидаза, липаза, панкреатический сок. Активность же островков Лангерганса, вырабатывающих основной гормон — инсулин, регулирующий образования глюкозы и углеводный обмен в организме, напротив, повышается. Такой процесс может привести к гиперинсулинемии.
Атрофия поджелудочной железы может затронуть все ткани органа, или ее определенную часть. Врачебной практикой в большинстве клинических случаев фиксируется поражение атрофическими процессами головки и хвоста поджелудочной железы, в то время как ткани тела органа оказываются не подверженными патологическим изменениям. Ранее атрофическим панкреатитом страдали преимущественно люди пожилого возраста. Однако в настоящее время в связи с массовым ожирением, неумеренным употреблением алкоголя, в том числе, и пива, а также курением и малоподвижным образом жизни, атрофия поджелудочной железы диагностируется и у относительно молодых людей.
Причины развития атрофического панкреатита
Заболевание может развиться в результате воздействия следующих патогенных факторов:
- жировая дистрофия;
- старение организма;
- последствия сахарного диабета;
- злоупотребление алкоголем и табаком;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка;
- хронический панкреатит, вызванный алкогольным панкреатитом;
- несоблюдение лечебной диеты — регулярное употребление жирной, жареной, копченой, соленой и консервированной пищи;
- в результате хронического панкреатита образованы зоны некроза;
- резекция поджелудочной железы;
- заболевания поджелудочной железы аутоиммунного характера.
Фотография поджелудочной железы, пораженной атрофическими процессами.
Основной профилактической мерой, предотвращающей развитие атрофического панкреатита, является здоровый образ жизни, включающий правильный рацион и режим питания, а также полный отказ от употребления спиртных напитков и курения.
Симптомы заболевания
Атрофия поджелудочной железы развивается в течение 10-12 лет после того, как у пациента был диагностирован хронический панкреатит. Для этого вида заболевания характерны следующие основные симптомы:
- диспепсические явления;
- рвота, тошнота, плохой аппетит;
- бледные и сухие кожные покровы;
- в начальной стадии заболевания возможно ожирение, с развитием болезни — низкий вес;
- стеаторея – избыточное содержание в кале жира;
- малиновый или красный цвет языка;
- боли в области левого подреберья средней интенсивности.
Если атрофическими процессами поражен хвост поджелудочной железы, наблюдаются симптомы, характерные для сахарного диабета, а именно: частое и обильное мочеиспускание, зуд кожных покровов, постоянное чувство жажды.
Конечная фаза атрофического панкреатита может характеризоваться уменьшением размера поджелудочной железы, ткани которой приобретают хрящеобразный вид, и развитием цирроза органа.
Лечение атрофического панкреатита
Первоочередные терапевтические меры направлены на стихание болевого синдрома и купирование воспалительных процессов в поджелудочной железе. Дальнейшее лечение проводится на фоне диетотерапии и комплексной медикаментозной терапии. Лечит атрофический панкреатит специалист гастроэнтеролог в условиях специализированной клиники. Только врач назначает пациенту лечебную диету и курс лекарственных препаратов с учетом его анамнеза, анализа лабораторных исследований, индивидуальных особенностей организма и клинической картины заболевания.
Результат УЗИ — на рисунке стрелками показана аномальная гипоэхогенность, указывающая на возможнон развитие атрофии поджелудочной железы.
Значимым для эффективного лечения атрофии поджелудочной железы является правильная и своевременная диагностика сопутствующих заболеваний. Для этих целей могут быть привлечены врачи других специализаций, прежде всего, эндокринологи.
Уменьшение болевого синдрома достигается за счет назначения спазмальгетиков и анальгетиков. Для улучшения функционирования главного панкреатического протока и расслабления гладкой мускулатуры сфинктеров применяются такие лекарственные средства, как Папаверинн, Но-шпа, Одестон, Дротаверин.
После купирования воспаления поджелудочной железы врач проводит процедуры детоксикации органов пищеварительной и выделительной системы. В результате достигается гидроионный и кислотно-щелочной баланс. По назначению врача в качестве дополнительных средств для выведения токсинов из организма могут применяться настои и отвары лечебных трав.
Для восстановления секреторной функции поджелудочной железы проводится терапия ферментными препаратами: Фестал, Мезим, Креон, Эрмиталь, Панкреатин. Указанные медикаменты принимаются исключительно по назначению лечащего врача и под его наблюдением. Залог эффективности лечения заключается в регулярности их приема, соблюдения предписанной гастроэнтерологом дозировки.
В тяжелых и очень тяжелых стадиях атрофического панкреатита консервативная терапия может оказаться бессильной. В этом случае необходимо срочное оперативное вмешательство.
Источник
