Атипичные и прикрытые перфорации язв желудка
К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.
Прикрытая перфоративная язва возникает примерно у 10 % больных. Как правило, это язвы с перфоративным отверстием небольшого даметра (0,2-0,3 см), прикрытые пленкой фибрина, прядью сальника, стенкой ободочной кишки, висцеральной поверхностью печени либо частицей пищи со стороны просвета желудка. Клиническая картина прикрытой перфоративной язвы в начале заболевания характеризуется интенсивными болями в животе, которые через некоторое время (от 20-30 минут до нескольких часов) уменьшаются или исчезают совсем. Больной успокаивается, наступает «улучшение» общего его состояния. Однако сохраняется защитное напряжение мышц брюшной стенки в проекции возникшей перфорации, преимущественно в подпеченочном пространстве. В дальнейшем возможны следующие варианты развития заболевания: прикрытое отверстие в области язвы может вновь открыться с последующим развитием распространенного перитонита; при ограничении воспалительного процесса может возникнуть подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс; при надежном прикрытии язвенного дефекта, предупреждении попадания содержимого желудка в свободную брюшную полость возможно (крайне редко) рубцевание язвы и постепенное выздоровление больного. При перфорации язвы передней стенки кардиального отдела желудка содержимое попадает в область левого подреберья, затем распространяется по левому фланку, из-за чего клинические признаки перфорации наблюдаются преимущественно именно в левой половине живота.
При перфоративных язвах задней стенки кардиального отдела желудка возникают интенсивные боли в подложечной области, которые иррадиируют в левое плечо и надплечье. Ведущим клиническим синдромом становится острый медиастинит и подкожная эмфизема. У больных в области лица, шеи, туловища, живота иногда определяются подкожная эмфизема и крепитация, выраженный цианоз и тахикардия. При этом боли в животе и диспепсические признаки обычно слабо выражены, преобладает картина нарушения дыхания. Ранним признаком эмфиземы средостения являются загрудиные боли с иррадиацией в спину и область лопаток. В дальнейшем присоединяются одышка, кашель, затруднение дыхания, одутловатость лица. Нередко в проекции сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить наличие газа в средостении, распространение его на область шеи. Нередко подкожную эмфизему, несмотря на язвенный анамнез и симптомы перфорации, связывают не с перфорацией язвы, а с заболеванием легких.
Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки сопровождается нагноением ретроперитонеальной жировой клетчатки, формированием ограниченных гнойников. При этом больных беспокоят боли в эпигастрии опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, значительно повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, возникает подкожная эмфизема в области промежности, больших половых губ у женщин, мошонки у мужчин. При перфоративных язвах задней стенки тела желудка, желудочное содержимое первоначально попадает не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку. В результате момент перфорации не настолько отчетливо выражен, как при типичной перфоративной язве. Раздражение и воспаление брюшины развиваются не сразу. Попадание содержимого желудка в сальниковую сумку сопровождается оментобурситом. Из сальниковой сумки жидкость может попадать через винслово отверстие в свободную брюшную полость, что приводит и развитию распространенного перитонита.
Перфорация язвы малой или большой кривизны желудка в пространство между листками брюшины малого или большого сальника сопровождается возникновением оментита или абсцесса сальника.
Инструментальных методов исследования, обеспечивающих достоверную диагностику перфоративной язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, не существует. Однако выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволяет установить наличие глубокой язвы на задней стенке кардиального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, что косвенно может свидетельствовать о наличии перфорации. УЗИ позволяет определить наличие оментобурсита, оментита, воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости в брюшной полости. Выполнение лапароцентеза позволяет получить воспалительный экссудат с примесью содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароскопия позволяет установить наличие отека ретродуоденальной жировой клетчатки, выпота в брюшной полости, оментита. Данные клинических исследований в комплексе с представленными результатами инструментальных исследований позволяют установить правильный диагноз.
Источник
При прикрытойперфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказываетсяприкрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи. В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.
Атипичные перфорации язвнаблюдаются при высоких перфорациях желудка,при перфорациизадней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости.
При перфорации задней стенки желудка, когда содержимое его выходит в сальниковую сумку, а потом постепенно через отверстие Винслова в брюшную полость, а также при перфорации язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать основные симптомы перфорации-острое начало с боли в животе, «доскоподобное»напряжение мышц,быстрое развитиеперитонита. В отдельных случаях при перфорации язв кардии может иметь место подкожная эмфизема в надключичной области слева (симптом Подлага), при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки — подкожная эмфизема в области пупка (симптом Вигиацо).
Атипичнопротекающие также язвы при перфорации у больных с выраженным спаечным процессомв верхнем отделе брюшной полости, что встречается при повторных перфорациях язв, перфорации пептических язв анастомоза или после других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное сращиванием пространство, и клиника перфорации бывает маловыраженной.
Атипичные перфорации язвмогут случаться у лиц пожилого возраста при снижении реактивностиорганизма. Вследствие превосходства процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения, вялости мышц передней брюшной стенки, снижения реактивности организма. Заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Напряжение мышц, боль при пальпации выражены слабо. Быстро нарастают явления перитонита, пареза кишечника, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной системах, печени, почках. Запоздалое лечение при этом проводят на фоне разлитого перитонита со всеми его последствиями.
В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период — стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку. По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот. Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение — лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.
Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации — «доскообразное» напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота «исчезает печеночная тупость», перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется. При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.
Второй период — период мнимого улучшения — длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки. Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции. Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина — Блюмберга положителен.
Третий период — период разлитого перитонита — наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону. Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд./мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.
При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.
Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 2310 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник
Под
перфорацией (прободением) язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки принято
понимать прорыв язвы в свободную брюшную
полость с поступлением в нее
желудочно-дуоденального содержимого.
Это — одно из тяжелейших и опасных для
жизни осложнений язвенной болезни,
ведущее к быстрому развитию разлитого
перитонита. Осложнение язвенной болезни
прободением наблюдается у 5-10% больных,
а среди больных с осложненной язвой — в
20-25% случаев. Перфорация гастродуоденальных
язв в большинстве случаев возникает в
результате прогрессирования хронического
деструктивно-воспалительного процесса
в язве. Редко наблюдаются остро протекающие
язвы, когда деструктивный процесс в них
настолько выражен, что они вскоре
перфорируют. Способствовать прободению
могут механические факторы, ведущие к
повышению внутрибрюшного давления
(резкое физическое напряжение, поднятие
тяжести, травма живота); прием грубой
пищи и алкоголя, вызывающих обильную
секрецию с повышенной переваривающей
способностью желудочного сока;
нервно-психические травмы и др.
Перфорация
язв чаще отмечается осенью и весной,
что связывают с обострением язвенной
болезни в эти периоды, авитаминозами,
влиянием климатических и других факторов.
Прободение язвы у мужчин встречается
гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство
больных с прободной язвой приходится
на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте
преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, в среднем и пожилом возрасте —
язв желудочной локализации. Перфорируют
в большинстве случаев хронические
каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977;
Мышкин К.И., 1984).
Перфоративное
отверстие всегда располагается в центре
язвы. Обычно оно круглой или овальной
формы, с ровными, гладкими краями, как
бы выбитое пробойником и чаще небольшое
(0,3-0,5 см в диаметре). У 90-95% больных
перфоративные язвы возникают на передней
стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и только у 5-10% на задней. Прободения
язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются
в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В
последнем они локализуются в пилорическом
и препилорическом отделах, в средней и
нижней трети малой кривизны, реже — в
субкардиальном и кардиальном отделах.
Чаще всего прободные язвы бывают
одиночными, но могут быть и двойными,
на передней и задней стенке желудка
(так называемые <зеркальные>, или
<целующиеся>). Изливающееся в брюшную
полость желудочно-дуоденальное содержимое
при прободении язвы вызывает разлитой
перитонит. В первые 6 часов, в связи с
бактерицидным действием желудочного
сока, воспалительный процесс имеет
характер небактериального, химического
воспаления. Затем развивается бактериальный
перитонит, вызываемый стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой и
др. Соответственно выпот в брюшной
полости бывает серозным, затем
серозно-фибринозным и гнойным. На
серозной поверхности вокруг прободного
отверстия отмечаются гиперемия, отечность
тканей, фибринозные наложения. При
острой или хронической простой язве
края ее мягкие, при каллезной — плотные,
хрящевой консистенции.
У
большинства больных прободение язв
желудка и двенадцатиперстной кишки
начинается внезапно, сопровождается
резчайшими болями в животе и клинической
картиной, характерной для острейшей
формы перитонита. Боли бывают настолько
сильными, что больные сравнивают их с
<ударом кинжала>. Они носят постоянный
характер, локализуются в начале
эпигастральной области или в правом
подреберье, а затем сравнительно быстро
распространяются по всему животу, чаще
по правому боковому каналу. У 30-40% больных
боли иррадиируют в плечо, лопатку или
надключичную область: справа — при
перфорации пилородуоденальных язв,
слева — язв желудка. Напряжение передней
брюшной стенки — второй постоянный
симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается
дискообразное напряжение мышц живота.
Оно может охватывать весь живот, реже
– верхний отдел его или верхний отдел
и правую половину. Только в редких
случаях у больных пожилого возраста
напряжение мышц может быть нерезко
выраженным.
У
80-90% больных до прободения язвы имеются
кишечный язвенный анамнез или
неопределенные желудочные жалобы, на
фоне которых и наступает прободение.
Оно может наступить и в период ремиссии
среди полного благополучия. У 10-15% больных
встречаются <безанамнезные> или
<немые>, перфоративные язвы, когда
прободение является как бы первым
симптомом язвенной болезни.
У
50-60% больных отмечаются продромальные
симптомы прободения или обострения
язвенной болезни (усиление болей, общая
слабость, ознобы, субфебрильная
температура, тошнота, рвота). При
перфорации язвы наблюдаются и общие
симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.
У
30-40% больных бывает рвота рефлекторного
характера, учащающаяся при прогрессировании
перитонита. Состояние больных всегда
тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание
конечностей, холодный пот на лице.
Дыхание частое, поверхностное, больной
не может сделать глубокий вдох. Пульс
в первые часы после прободения замедленный
или нормальной частоты, а с развитием
перитонита учащается. Артериальное
давление снижается. Температура тела
вначале нормальная или субфебрильная,
а в поздние сроки повышается до 38 градусов
и больше. Отмечается также задержка
стула и газов.
Характерен
вид больных. Они принимают вынужденное
положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают
его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.
Характерные
симптомы прободения выявляются при
объективном исследовании. Живот часто
ладьеобразно втянутый или плоский, не
участвует в акте дыхания. У 40-50% больных
выявляется симптом В.Н. Дзбаневской —
поперечная складка кожи на уровне или
выше пупка. При пальпации, кроме напряжения
мышц, отмечаются резкая болезненность,
больше в верхнем отделе живота, симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется
зона высокого тимпанта в эпигастральной
области (симптом И.К. Спижарного),
притупление в боковых отделах живота
и чрезвычайно важный признак — исчезновение
печеночной тупости или уменьшение
размеров ее в результате попадания
свободного газа в брюшную полость
(пневмоперитонизм). Свободный газ
обнаруживается также при обзорной
рентгеноскопии или рентгенографии. В
вертикальном положении больного он
выявляется в виде серпа или полулуния
под правым, реже под левым или обоими
куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии
больного исследование можно проводить
в положении на спине или на боку.
Пневмоперитонизм при перфорации язвы
обнаруживается у 60-80% больных и является
прямым симптомом прободения, но отсутствие
его не исключает прободной язвы. Из
аускультативных симптомов в диагностике
имеют значение отсутствие перистальтики
кишечника, прослушивание сердечных
тонов до уровня пупка (симптом Гюстена),
жесткого дыхания в верхнем отделе живота
(симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом
ректальном исследовании выявляется
резкая болезненность в дугласовом
пространстве (симптом Кумнкампффа).
В
клиническом течении прободных
гастродуоденальных язв различают:
период внезапных резких болей, или шока;
период мнимого благополучия, или
временного кажущегося улучшения; период
прогрессирующего перитонита. Период
шока соответствует непосредственно
фазе перфорации язвы, когда в брюшную
полость через прободное отверстие
внезапно изливается желудочно-дуоденальное
содержимое, вызывая резкое раздражение
нервного аппарата брюшины. Длится он
6-7 часов и проявляется типичной клинической
картиной перфорации язвы. Общее состояние
больных тяжелое, может наблюдаться шок.
Нередко больные возбуждены, кричат от
болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто
холодным потом, выражает страх и
страдание, на вопросы больной отвечает
с трудом и неохотно. Дыхание частое,
поверхностное, пульс нередко замедлен,
артериальное давление понижено.
Температура тела нормальная или
субфебрильная. Выявляется клиника
острейшей формы перитонита со всеми
симптомами, перечисленными выше. В
период мнимого благополучия общее
состояние и вид больного несколько
улучшаются. Уменьшаются боли в животе
и напряжение мышц передней брюшной
стенки. Выравниваются дыхание, артериальное
давление, пульс. Этот период может
наблюдаться между 7 и 12 часами с момента
прободения язвы и ввести в заблуждение
как больного, так и хирурга. Период
прогрессирующего перитонита наступает
через 12-15 часов с момента перфорации,
когда начинает развиваться бактериальный
гнойный перитонит. Клиническая картина
прободной язвы в этот период не отличается
от таковой при разлитом перитоните
любой другой этиологии. В результате
интоксикации общее состояние ухудшается,
повышается температура тела до 38 градусов
и больше, учащается пульс, снижается
артериальное давление, появляется
вздутие живота. Такая типичная клиника
перфоративной язвы отмечается у 80-90%
больных. Атипичные формы перфорации
наблюдаются при прикрытой перфорации,
сочетании прободения язвы с профузным
кровотечением; прободении язв задней
стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки; выраженном спаечном процессе в
верхнем отделе брюшной полости, когда
желудочное содержимое изливается в
ограниченное спайками пространство.
Прикрытая
перфорация язвы встречается (5-10%) в тех
случаях, когда прободное отверстие
небольших размеров и в желудке мало
содержимого в момент перфорации, при
благоприятных анатомических
взаимоотношениях соседних органов,
способствующих быстрому прикрытию
перфоративного отверстия сальником,
печенью, спайками, фибрином, кусочками
пищи. В клинической картине прикрытой
перфорации различают: 1) фазу перфорации,
когда желудочно-дуоденальное содержимое
свободно изливается в брюшную полость,
клиника в этот период ничем не отличается
от типичной перфорации; 2) фазу угасания
клинических симптомов, при которой
прободное отверстие, спустя 30-60 минут
после прободения, прикрывается и
прекращается поступление
желудочно-дуоденального содержимого
в брюшную полость. Клиническое течение
перфорации как бы обрывается: стихают
острые боли, улучшается общее состояние,
уменьшаются напряжение мышц живота и
болезненность при пальпации. Но и в этой
фазе остается ряд симптомов, указывающих
на перфорацию язвы: различной степени
мышечное напряжение, болезненность при
пальпации, перитонеальные симптомы,
субфебрильная температура, в крови
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и др. Если прикрытие
прободного отверстия наступило вскоре
после прободения и в брюшную полость
мало излилось желудочного содержимого,
то исход такой перфорации может быть
благоприятным при соответствующем
режиме и лечении (голод, антибиотики,
парентеральное питание). Однако у
большинства больных прикрытие бывает
непрочным, прикрывающий орган отслаивается
и желудочное содержимое снова поступает
в брюшную полость (двухфазное прободение).
У части больных даже при прочном прикрытии
прободного отверстия нередко прогрессирует
перитонит, либо образуются надпочечные,
поддиафрагмальные абсцессы, при которых
тяжесть течения, сложность и риск
оперативного вмешательства не меньше,
чем при перфоративной язве.
Перфорация
гастродуоденальных язв сочетается с
профузным кровотечением в 10-12% всех
случаев перфоративных язв. При этом
перфорации и кровотечения могут наступить
одновременно, язва может перфорировать
на фоне профузного кровотечения, либо
кровотечение появляется после перфорации.
Кровоточить может перфорировавшая или
другая язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.
При
сочетании этих двух тяжелейших осложнений
язвенной болезни, особенно если перфорация
язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного кровотечения у ослабленного,
обескровленного больного, клиника
перфоративной язвы бывает атипичной.
Менее выражен болевой синдром и
перитонеальные симптомы, может
отсутствовать резкое напряжение мышц
живота. Перфорации язвы у таких больных
нередко диагностируются поздно, риск
операции значительно увеличивается,
послеоперационная летальность в
несколько раз выше (20-25%), чем при прободной
либо только кровоточащей язве.
При
перфорации язв задней стенки желудка,
когда содержимое его изливается в
сальниковую сумку, а затем постепенно,
через винслово отверстие в свободную
брюшную полость, а также язв
двенадцатиперстной кишки в забрюшинное
пространство могут отсутствовать
главные симптомы прободения язвы: острое
начало заболевания с резкими болями в
животе, дискообразное напряжение мыщц,
быстрое развитие перитонита. Также
атипично может протекать перфоративная
язва у больных с выраженным спаечным
процессом в верхнем этаже брюшной
полости, что встречается чаще при
повторных перфорациях язв, прободении
пептических язв после гастроэнтеростонии,
резекции желудка или других операций
на органах брюшной полости.
Гастродуоденальное
содержимое в таких случаях попадает в
ограниченное спайками пространство, и
клиника прободения может быть слабо
выраженной. В типичных случаях
перфоративной язвы диагноз основывается
на: внезапном возникновении резчайших
болей в верхнем отделе живота; язвенном
анамнезе до прободения; дискообразном
напряжении мышц передней брюшной стенки;
наличии свободного газа в брюшной
полости; быстром нарастании перитонита.
При <немых> прободных язвах диагноз
ставится на основании острого начала
заболевания и имеющихся клинических
симптомов. У больных, поступивших в
стационар в период мнимого благополучия,
несмотря на некоторое улучшение состояния
и стертость клинических симптомов,
имеется ряд важных симптомов, указывающих
на катастрофу в брюшной полости. Кроме
того, вскоре начинает прогрессировать
перитонит, ухудшается и общее состояние.
В период общего прогрессирующего
перитонита распознавание прободной
язвы, как правило, не вызывает особых
сложностей, а диагностика прикрытой
перфорации нередко представляет
значительные трудности, особенно после
прикрытия прободения язвы помогают
тщательно собранный анамнез, указывающий
на язвенный симптомокомплекс в прошлом,
острое начало заболевания, чередование
трех фаз в клиническом течении перфорации
и правильная оценка имеющихся симптомов.
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник