Антиретровирусная терапия при панкреатите
При ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, включая ЖКТ и ПЖ. Развитие ОП, ХП, саркомы Капоши или лимфомы ПЖ, вторичное по отношению к ВИЧ-инфекции, значительно утяжеляет прогноз пациента.
Эпидемиология
Данные о частоте поражения ПЖ у ВИЧ-инфицированных неоднозначны, что обусловлено различными механизмами повреждения ПЖ, частым латентным течением, применением разнообразных схем терапии, различным дизайном проводимых исследований, отличиями в критериях опенки вовлечённости ПЖ в патологический процесс и т.д.
Заболевания ПЖ у ВИЧ-инфицированных больных редко проявляются клинически, их чаще обнаруживают при аутопсии. Панкреатит развивается у 5% ВИЧ-инфицированных больных. У больных СПИДом частота вовлечения ПЖ в патологический процесс значительно выше и достигает 90%. Частота лекарственного ОП у больных СПИДом на фоне активной антиретровирусной терапии 3,2-14% за год.
Этиология и патогенез
У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как проявление этого синдрома. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции ОП или ХП развиваются на фоне оппортунистических и других условно специфичных для СПИДа вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций.
Частота выявления вероятного возбудителя, потенцирующего развитие панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, колеблется в широких пределах и составляет для микобактерии — 22%, цитомегаловируса — 9-14%, пневмоцисты — 9%, токсоплазмы — 13%, криптоспоридий — 2,6—5%. Также у больных СПИДом отмечены случаи саркомы Капоши и первичной лимфомы ПЖ, нередко сопровождающиеся вторичным панкреатитом в случае блока ГПП.
При ВИЧ-инфекции достаточно часто развивается холангиопатия, которая играет роль в формировании ХП. Кроме того, у определенной части пациентов с ВИЧ-инфекцией поражение ПЖ вызвано такими этиологическими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение.
Одна из главных причин, способствующих развитию ОП у больных СПИДом, — токсическое воздействие ряда применяемых лекарственных препаратов. Ведущий механизм поражения ПЖ на фоне терапии нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — приобретённая митохондриальная дисфункция, так как эти препараты ингибируют не только обратную транскриптазу ВИЧ, но и ДНК-полимеразу человека.
В связи с этим риск развития ОП прямо коррелирует с дозой любого антиретровирусного препарата; частота встречаемости и тяжесть течения панкреатита повышается при комбинированной противовирусной терапии и зависит от комбинации антиретровирусных препаратов. Кроме того, к факторам риска ОП на фоне антиретровирусной терапии относят пожилой возраст, наличие заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы, длительное применения лекарств, а также повторные курсы антиретровирусной терапии.
Особенно часто ОП регистрируют при комбинациях индинавир + диданозин + ставудин и невирапин + зидовудин + диданозин, несколько реже — при комбинации диданозин + ставудин. Комбинация индинавир + диданозин + ставудин вызывает метаболические и липидные нарушения на клеточном уровне, которые увеличивают риск развития билиарного панкреатита. Такая комбинация препаратов способствует формированию билиарного сладжа, что в итоге может приводить к развитию панкреатита. Комбинация диданозин + ставудин способствуют развитию стеатоза печени, что в свою очередь приводит к ухудшению метаболизма индинавира и выражается в повышении уровней непрямого билирубина. Неметаболизированный индинавир изменяет рН жёлчи и осаждается в виде кристаллов в жёлчевыводящих путях.
Больным СПИДом часто назначают и другие препараты, характеризующиеся панкреатотоксичностью (фуросемид, тетрациклин, сульфаметоксазол + триметоприм, ламивудин, рифампицин, глюкокортикоиды).
Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается особенностями, за исключением более тяжёлого течения синдрома мальабсорбции, обусловленного повреждением оппортунистической флорой слизистой оболочки тонкой кишки. Со временем развивается атрофия ворсинок и гипертрофия крипт, что приводит к усугублению интестинальной мальабсорбции и развитию белково-энергетической недостаточности.
Механизм развития эндокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией такой же, как при панкреатитах другой этиологии. Частота и тяжесть сахарного диабета, за редким исключением, коррелирует с числом и частотой эпизодов ОП, длительностью течения ХП. В то же время необходимо отметить и ряд морфологических и патофизиологических особенностей, особенно при лекарственных и инфекционных поражениях ПЖ. Так, на фоне комбинированной терапией диданозин + тенофовир на фоне резкого снижения количества Т-лимфоцитов иногда возникает нерезистентный инсулинозависимый сахарный диабет.
Терапия ингибиторами протеаз (индинавир, нелфинавир, лопинавир, саквинавир и ритонавир) приводит к угнетению функции в-клеток, нарушая толерантность к глюкозе. Как следствие развивается инсулинорезистентность, наиболее выраженная в скелетной мускулатуре и жировой ткани. Механизмы данного феномена до конца не изучены. В ряде исследований отмечено повышение содержания ингибитора эндопептидаз, участвующих в трансформации проинсулина в инсулин. Соответственно, при этом было отмечено и повышение концентрации проинсулина в плазме крови.
При терапии ингибиторами протеаз отмечают повышение концентраций свободных жирных кислот в крови. Нелфинавир, саквинавир и ритонавир усиливают липолиз вследствие снижения резистентности к инсулину в жировой ткани. Описан синдром ВИЧ-липодистрофии— состояние, характеризующееся перераспределением жира в организме, потерями периферического и лицевого жира, дислипидемией и инсулинорезистентностью, связанное с лечением ингибиторами протеаз и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Предполагается, что изменения в метаболизме липидов могут частично вызывать снижение толерантности к глюкозе.
Патоморфология
Морфологические изменения ПЖ, в том числе её эндокринного, экзокринного аппаратов и интерстициальной ткани, а также протоковой системы, наблюдаются примерно у 20% ВИЧ-инфицированных больных. Патологические морфологические изменения в ПЖ при аутопсии выявляют в 90% случаев. Наиболее характерны следующие изменения ПЖ при ВИЧ инфекции:
• отсутствие грубых структурных изменений ПЖ;
• в 100% случаев умеренный аутолиз, проявляющийся уменьшением энзимогенных гранул (см. рис. 6-3);
• повышение содержания в клетках пигмента липофусцина (в 80% случаев);
• увеличение и расширение шероховатого эндоплазматического ретикулума (в 100% случаев);
• увеличение количества и размера митохондрий;
• уменьшение в объёме ядер ацинарных клеток (в 100% случаев), с периферической конденсацией хроматина и разрушением мембраны, что соответствует апоптозу.
Рис. 6-3. Электронная микрофотография ацинарных клеток поджелудочной железы при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Уменьшение гранул зимогена (увеличение ×5700)
В целом гистологическая картина соответствует белковой дистрофии ПЖ. Среди патологии панкреатобилиарной протоковой системы наиболее часто встречается склерозирующий холангит, множественные диффузные, стриктуры и диффузная дилатапия ГПП.
Осложнённые формы поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции встречаются достаточно редко. Случаи тяжёлого панкреонекроза. закончившиеся летальным исходом, крайне редки.
Поскольку при ВИЧ-инфекции поражение ПЖ нередко вызвано оппортунистической флорой, при морфологическом исследовании ткани ПЖ можно выявить возбудитель, а в ряде случаев и определённые специфические изменения. При помощи световой микроскопии или иммуногистохимического метода могут быть выявлены лейшмании в макрофагах ацинусов ПЖ, а также антиген р24 к ВИЧ. Патоморфологическая картина при поражении ПЖ лейшманиями также соответствует белковой дистрофии.
Результаты аутопсийных исследований свидетельствуют о том, что питомегаловирус — наиболее частый патоген, поражающий ПЖ при СПИДе (14% случаев). Частота ОП, вызванного цитомегаловирусом у больных СПИДом достигает 3,1%. При цитомегаловирусном поражении ПЖ можно выявить включения вируса как в паренхиме ПЖ, так и в эпителиальных клетках БДС.
При криптоспоридиозе ПЖ отмечают поражение панкреатических протоков с ограниченной гиперпластической чешуйчатой метаплазией; поражения билиарного тракта при данном заболевании носят диффузный характер и проявляются холангитом.
При поражении ПЖ токсоттлазмой выявляют зоны некрозов ПЖ, иногда достаточно обширные; в панкреатических ацинусах — токсоплазменные цисты и псевдоцисты. При иммуногистохимическом исследовании в области некрозов могут быть обнаружены свободные паразитарные формы, или тахизоиты.
Mycobacterium tuberculosis вызывает диффузные или очаговые (чаще в головке ПЖ) дегенеративно-дистрофические изменения паренхимы ПЖ. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулёзные бугорки, солитарные туберкулы и каверны. Микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы ПЖ. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечают диффузную ретроперитонеальную лимфаденопатию. Возможно образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфатических узлах.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
ВИЧ сегодня не приговор. Пациенты могут спокойно жить с этим недугом, работать, заводить семью. Все, что нужно делать, — это регулярно проходить терапию с использованием антиретровирусных химиопрепаратов. Все эти средства делят на три класса: ингибиторы протеазы ВИЧ, нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
Стоит помнить о том, что антиретровирусные препараты не могут полностью излечить от СПИДа. Обезопаситься от заражения также не удастся. Лекарственные средства лишь препятствуют размножению вируса, способствуют улучшению состояния пациента. Ниже будут описаны наиболее востребованные антиретровирусные препараты.
«Ламивудин»
Средство относится к группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Противовирусное средство проникает в клетки и метаболизируется там, вызывая тем самым угнетение репликации вирусов. Метод терапии ВИЧ-инфекции с использованием препарата «Ламивудин» показывает высокую эффективность. Средство также активно в отношении вируса гепатита В. Лекарство достаточно быстро абсорбируется из ЖКТ. Уже через час после приема препарата биодоступность в плазме крови достигает показателя 80 %. Связь с белками плазмы составляет 30 %. Стоит учитывать, что действующий компонент легко проникает через плацентарный барьер.
Препарат «Ламивудин» применяется для лечения ВИЧ у взрослых и детей. Чаще всего лекарство применяется в составе комплексной терапии (дополнительно используются и другие антивирусные средства для лечения ВИЧ). Также медикамент может назначаться при хроническом вирусном гепатите В. Препарат не противопоказан при беременности и лактации. Средство может применяться для терапии грудных детей. Прекратить использовать лекарства стоит лишь в том случае, если возникает повышенная чувствительность к компонентам.
Лекарственное взаимодействие
Совместный прием средств «Ламивудин» и «Зимавудин» возможен. При этом стоит учесть, что биодоступность препаратов существенно снизится. Не рекомендуется одновременно использовать лекарства, которые в своем составе имеют диданозин или сульфаниламин. Пренебрежение этой рекомендацией может привести к обострению панкреатита. Значительно повышает концентрацию действующего вещества — ламивудина — в крови препарат «Триметоприм».
Терапия проводится только лишь по назначению врача. Приобрести в аптеке без рецепта не удастся лекарство «Ламивудин». Цена медикамента составляет 3500 рублей. Дозировку и схему лечения устанавливает специалист, исходя из индивидуальных особенностей организма пациента, а также формы заболевания.
Препарат стоит осторожно использовать при нарушении функций почек. Медикамент может быть назначен специалистом в минимальной дозировке, если показатель КК составляет менее 50 мл/мин. Разрабатывая схему лечения, врач должен учитывать, что действующий компонент выводится преимущественно почками. Людям с нарушением работы печени коррекция дозировки не требуется. При появлении таких тревожных симптомов, как боль в животе, тошнота, рвота, средство «Ламивудин» стоит отменить. Специалист проводит обследование больного. Терапия может быть возобновлена лишь тогда, когда будет исключен диагноз «острый панкреатит».
Эффективным средством при лечении ВИЧ-инфекции является «Ламивудин». Цена препарата относительно невысокая. Стоит помнить, что никакие медикаменты не могут защитить от заражения через кровь или при половом контакте. Лекарство не может использоваться в качестве профилактики.
«Диданозин»
Противовирусный препарат обладает высокой активностью в отношении ВИЧ. Специалисты достаточно часто используют средство «Диданозин». Инструкция описывает способ применения, показания и дозировку. Препарат выпускается в виде таблеток, жевательных таблеток, капсул. С их помощью также можно приготовить суспензию. Действующим компонентом является диданозин. Дополнительно используются такие вещества, как аспартам, магния гидроксид, титана диоксид, сорбитол, кальция карбонат, магния стеарат и мандариновый ароматизатор. Средство выпускается в дозировке 100, 125, 200 и 400 мг.
Диданозин является синтетическим аналогом нуклеозида диоксиаденозина, подавляет реакцию ВИЧ в клетках организма. Биодоступность действующего компонента достигает 60 % через час после приема лекарства внутрь. Более эффективным препарат будет, если его использовать за час до еды или через 2 часа после приема пищи. Использование вместе с продуктами питания приводит к снижению биодоступности действующего компонента на 50 %. Выводится препарат печенью и почками. Метаболизм диданозина напрямую зависит от степени нарушения функций почек.
Лекарственное средство может использоваться лишь в комплексе с другими антивирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции. Медикамент разрешено назначать женщинам в период вынашивания плода и кормления грудью. Не противопоказано средство «Диданозин» и детям. Не назначается препарат лишь малышам до трех лет. Отменить медикамент необходимо в том случае, если возникает повышенная чувствительность к основному компоненту. Людям с нарушением функции печени лекарственное средство следует применять с осторожностью.
Как принимать лекарство?
Дозировку устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания, а также индивидуальных особенностей организма пациента. Антиретровирусная терапия может проводиться по рекомендациям, указанным в инструкции. Суточная норма зависит от массы тела. Людям, вес которых не превышает 60 кг, стоит принимать не более 250 мг средства в день. Для пациентов с массой тела более 60 кг дозировка может достигать 400 мг. Капсулы принимаются один раз в сутки. Их нельзя разжевывать. Следует запивать большим количеством воды. Рекомендуется проводить терапию в утреннее время, натощак.
Таблетки могут использоваться также и для приготовления суспензии. Все, что нужно сделать, это разбавить средство небольшим количеством кипяченой воды. Вся суточная норма может быть разделена на два приема. Приготовленная суспензия не может храниться более часа. Вечером средство стоит принимать перед сном, через 2 часа после приема пищи. Детям до 5 лет лекарство назначается только в виде суспензии.
Пациентам после 70 лет выполняется корректировка дозы. Связано это с тем, что в пожилом возрасте нарушаются функции почек. Стандартная суточная норма может привести к развитию побочных явлений, таких как панкреатит, периферическая невропатия, молочнокислый ацидоз. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут развиваться такие неприятные явления, как сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота. При ухудшении самочувствия пациенту рекомендуется обратиться на консультацию к специалисту. Возможно, препарат будет отменен. Врач назначит качественный заменитель («Тимидин» или аналоги «Тимидина», «Абакавир», «Ламивудин»).
«Видекс»
Действующим компонентом этого лекарства также является диданозин. Антиретровирусные препараты из этой группы широко используются в терапии ВИЧ-инфекции. Положительным является тот факт, что лекарство можно использовать и для грудных малышей. Маленьким пациентам средство «Видекс» назначается в форме порошка для приготовления суспензии. Дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии со степенью инфицирования, а также индивидуальными особенностями организма больного. Не используется препарат лишь в том случае, если развивается повышенная чувствительность на диданозин.
Антиретровирусная терапия проводится сразу же после выявления инфекции. В качестве профилактики препарат не используется. Медикамент практически не имеет противопоказаний. Таблетки или порошок «Видекс» не вызывают развитие побочных явлений, если правильно выбран режим дозировки. Отменить лекарство следует в том случае, если возникает подозрение на развитие панкреатита.
«Зидовудин»
Противовирусный препарат обладает высокой активностью в отношении ВИЧ. Действующим компонентом является зидовудин. Инструкция по применению описывает и вспомогательные вещества. К ним относятся крахмал прежелатинизированный, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая. Пленочная оболочка состоит из титана диоксида, полидекстрозы, глицерил каприлокапрата. Лекарство используют в составе комбинированной терапии инфекции типа ВИЧ-1. В период беременности препарат может использоваться в качестве профилактики перинатальной передачи вируса от матери к плоду.
Лекарство имеет ряд противопоказаний. Таблетки «Зидовудин» не назначают детям, а также совершеннолетним пациентам, вес которых не превышает 30 кг. В редких случаях может развиваться повышенная чувствительность к действующему компоненту. Принимается препараты внутрь, независимо от приема пищи. Тем, кто приобрел средство «Зидовудин 300», необходимо использовать по две таблетки в день. Если вес пациента превышает 60 кг, придется принимать по 20 мг препарата два раза в день.
Относится к группе дорогостоящих препаратов «Зидовудин». Цена одной упаковки в 60 таблеток превышает 10 000 рублей.
«Абакавир»
Действующим компонентом таблеток является абакавира сульфат. Препарат широко применяется в противовирусной терапии ВИЧ. Дополнительно в состав таблеток входят следующие компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, железа оксид желтый, полисорбат, титана диоксид, магния стеарат, опадрай желтый, триацетин. Медикамент может использоваться лишь в составе комбинированной терапии. Не назначаются таблетки «Абакавир» при повышенной чувствительности к основному компоненту. Противопоказан препарат маленьким пациентам, масса тела которых не превышает 14 кг. С осторожностью стоит проводить терапию пациентам с почечной недостаточностью.
Дозировка лекарства рассчитывается индивидуально в соответствии с формой инфицирования пациента. Для взрослых средняя суточная норма составляет 600 мг в сутки (разделяется на три приема). Использование таблеток в увеличенной дозировке может привести к развитию аллергической реакции.
Также относят к дорогостоящим средство «Абакавир». Цена одной упаковки таблеток может превышать 15 000 рублей.
«Зиаген»
Действующим компонентом, как и в предыдущем случае, является абакавира сульфат. Препараты являются аналогами и вполне могут заменить друг друга. Средство «Зиаген» эффективно используется в комплексной терапии ВИЧ-инфекции. Лекарство позволяет улучшить состояние пациента, вернуться к полноценной жизни. Таблетки практически не имеют противопоказаний. Не назначается препарат лишь пациентам, вес которых не превышает 14 кг.
Суточная норма лекарственного средства определяется врачом. Во внимание принимается форма недуга, а также индивидуальные особенности пациента (вес, возраст). Детям, чей вес не превышает 20 кг, назначают по половине таблетки два раза в сутки. Дневная норма для взрослого пациента может достигать трех таблеток в сутки.
Неправильный прием препарата способен привести к развитию побочных явлений. Стоит обратиться за помощью к врачу, если развиваются такие симптомы, как диарея, боль в животе, тошнота и рвота. Эти явления могут свидетельствовать о панкреатите. Также нередко наблюдаются аллергические реакции в форме сыпи и зуда.
Таблетки «Зиаген» вполне могут заменить средство «Зидовудин». Цена препаратов практически не отличается.
«Олитид»
Противовирусный препарат обладает активностью в отношении ВИЧ-инфекции. Действующий компонент – абакавира сульфат. Лекарство выпускается в форме порошка для приготовления суспензии, а также таблеток. Средство «Олитид» может входить лишь в состав комплексной терапии. Самостоятельно лекарство не используется. Дозировку медикамента определяет врач. В форме таблеток препарат может использоваться лишь для пациентов, чей вес превышает 14 кг. С осторожностью назначаются таблетки «Олитид» в пожилом возрасте. Связано это с риском нарушения функций почек.
Антиретровирусные препараты, в том числе и лекарство «Олитид», используются строго по назначению специалиста. Прибрести медикаменты в аптеке без рецепта не удастся.
«Ретровир»
Лекарство широко используется в составе комплексной терапии ВИЧ. После приема внутрь средство быстро адсорбируется из ЖКТ. Действующий компонент легко проникает через плацентарный барьер. Это учитывается при разработке схемы лечения для беременных женщин. Медикамент может использоваться в качестве профилактики профессионального инфицирования ВИЧ. Особенно это важно для лабораторных работников, которые проводят исследования зараженных материалов.
Дозировка препарата устанавливается индивидуально лечащим врачом. Максимальная суточная норма для взрослых не может превышать 600 мг. Специалисты рекомендуют разделить ее на три приема. Более эффективным средство будет, если принимать его натощак. При появлении любых побочных явлений стоит проконсультироваться с врачом.
Источник
