Ход операции при прободной язве желудка

5698795869785698999

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

  • Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
  • Плановые – резекция желудка.
  • Открытым методом.
  • Лапароскопические.

Показания к операции при язве желудка

  1. 4576847596748787888Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
  2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
  3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
  4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
  5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
  6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Противопоказания для операций при язве желудка

При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

  • Острых инфекционных заболеваниях.
  • Тяжелое общее состояние больного.
  • Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
  • Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

Операции при прободении язвы

Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

45768478567485787888

Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Читайте также:  Рак желудка при язве

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

56879589078596898999

резекция желудка

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

  1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
  2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
  3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

  • Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
  • Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
  • УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

  1. Анализы крови, мочи.
  2. Коагулограмма.
  3. Определение группы крови.
  4. ЭКГ.
  5. Биохимический анализ.
  6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
  7. Осмотр терапевта.
  8. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

768475684758788

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

  • Малотравматичность.
  • Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
  • Меньше риск нагноения.
  • В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
  • Косметический эффект – нет шрамов.
  • Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
  • Короткий период реабилитации.
  • Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
  • Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

  1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
  2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
  3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
  4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
  5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)
Читайте также:  Какие успокоительные можно при язве желудка

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

  • Кровотечение.
  • Нагноение раны.
  • Перитонит.
  • Несостоятельность швов.
  • Тромбофлебит.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

  1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
  2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
  3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
  4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
  5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
  6. Развитие вторичного панкреатита.
  7. Спаечная болезнь.
  8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

4576874856748788

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

  • Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
  • Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
  • Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
  • Прием биодобавок с железом и витаминами.
  • Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

Источник

Способы
хирургического лечения прободной язвы:

а)
ушивание перфоративного отверстия

б)
иссечение язвы

в)
иссечение язвы с ваготомией

г)
резекция желудка

Ушивание
прободной язвы.

Показания:

перфорация язвы у молодых пациентов, у
лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми
сочетанными заболеваниями

Техника
ушивания прободной язвы:

1.
Верхнесрединная лапаротомия

2.
Ревизия передней и задней стенки желудка
и 12-перстной кишки

3.
Ушивание язвы различными способами:

аХод операции при прободной язве желудка)
на края отверстия в поперечном направлении
к продольной оси желудка или 12-перстной
кишки накладывают два ряда серозно-мышечных
швов. Ко второму ряду швов можно подвести
сальник на ножке.

Читайте также:  Витамины можно при язве желудка

б)
двухрядный шов: внутренний шов Матешука
через все слои, наружный ряд –
серозно-мышечные швы (накладываются за
пределами инфильтрата)

вХод операции при прободной язве желудка)
если у больного имеется опасность
сужения выходной части желудка или
12-перстной кишки, рекомендуетсяоперация
Оппеля-Поликарпова:

сальник на ножке вводят в перфоративное
отверстие, прошив его двумя нитями;
концы нитей продвигают через прободное
отверстие и прошивают ими стенку желудка
изнутри наружу; нити подтягивают, сальник
погружают в просвет желудка и тампонируют
прободного отверстие; нити завязывают,
а по краям язвы сальник дополнительно
прикрепляют «серозными» швами.

4.
Тщательная ревизия брюшной полости, ее
осушение, при угрозе развития перитонита
– дренирование.

5.
Установка назогастрального зонда,
послойное зашивание раны брюшной
полости.

Осложнения:
возможно сужение выходной части желудка;
несостоятельность швов.

Техника
иссечения язвы:

1.
Верхнесрединная лапаротомия

2.
На желудок в проекции язвы накладывают
две держалки.

3.
Между держалками двумя полуовальными
разрезами иссекают язву (целесообразнее
иссекать в поперечном направлении,
чтобы не допустить сужения желудка)

4.
Рану желудка зашивают швами Матешука
и серозно-мышечными швами в поперечном
направлении.

5.
Устанавливают назогастральный зонд,
послойно зашивают рану брюшной полости.

Осложнения:
рак из зашитой язвы; стеноз выходной
части желудка; повторная перфорация;
рецидив язвы.

Ваготомия. Дренирующие операции.

Ваготомия
– денервация зон желудка, секретирующих
соляную кислоту, путем пересечения
блуждающих нервов или их ветвей.
Альтернатива резекции желудка при
язвенной болезни.

NB!
Непременным дополнением к ваготомии
является выполнение дренирующей желудок
операции (гастроэнтеростомии или
пилоропластики) с целью избежать
возникновение гастростаза.

Анатомия:
правый и левый n.vagus
идут в толще малого сальника под названием
нерва Латерже, который заканчивается
«гусиной лапкой» в области пилоруса.
Нерв Латерже регулирует продукцию
соляной кислоты.

Показания
к ваготомии:

а.
осложненные формы язвы 12-перстной кишки
(!), но не желудка.

б.
рецидив ЯБ после проведенной резекции
желудка

в.
доброкачественная опухоль, продуцирующая
гастрин, который вызывает гиперпродукцию
соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

Виды
ваготомий:

1.
стволовая
ваготомия

– пересечение основных стволов блуждающих
нервов и полная денервация желудка, а
также других органов брюшной полости
(печени, желчного пузыря, тонкой кишки,
поджелудочной железы); в настоящее время
может применяться только в экстренных
условиях.

Достоинство:
угнетает продукцию соляной кислоты на
90%. Недостаток
– нарушение иннервации всех органов
ЖКТ.

2.
селективная
ваготомия

– пересечение всей ветвей, идущих от
блуждающих нервов к желудку, с сохранением
печеночных и чревных ветвей + обязательные
дренирующие операции

Достоинство:
угнетается продукция соляной кислоты,
сохраняется иннервация других органов
ЖКТ. Недостаток:
нарушается моторная функция желудка.

3.
проксимальная
селективная ваготомия

– пересечение ветвей от блуждающих
нервов к желудку с сохранением ветвей
к пилорической части и привратниковому
сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки»
нерва Латерже)

Достоинство:
избирательно подавляется лишь продукция
соляной кислоты без нарушения деятельности
привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие
операции

– проводятся обычно в комплексе с
ваготомией и направлены на предупреждение
стеноза привратника или на восстановление
проходимости привратника в случае его
рубцового стеноза:

Ход операции при прободной язве желудкаХод операции при прободной язве желудка

а)
пилоропластика
по Гейнеке-Микуличу

– продольное рассечение антрального
отдела желудка и начального отдела
12-перстной кишки по обе стороны от
привратника на протяжении 3-4 см с
последующим поперечным сшиванием
образованной раны.

Ход операции при прободной язве желудка

бХод операции при прободной язве желудка)пилоропластика
по Джаболею

– применяется при наличии препятствия
в пилороантральной зоне; мобилизация
12-перстной кишки по Кохеры (рассечение
задней пластинки париетальной брюшины
справа от нисходящей части 12-перстной
кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза
по типу «бок в бок», обходя место
препятствия

Ход операции при прободной язве желудка

вХод операции при прободной язве желудка)пилоропластика
по Финнею

– мобилизация 12-перстной кишки по
Кохеру; рассечение антрального отдела
желудка и начального отдела 12-перстной
кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см;
швы на разрез накладывают по типу
верхнего гастродуоденоанастомоза «бок
в бок» (непрерывный кетгутовый шов
взахлестку Мультановского на заднюю
губу анастомоза, непрерывный вворачивающий
шов Шмидена на переднюю губу анастомоза
с поверхностным рядом серозно-мышечных
швов Ламбера); образует более широкий
выход из желудка, чем операция по
Гейнеке-Микуличу.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник