Золотой стандарт при лечении панкреатита

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

борьба с болью;

ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;

диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;

перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;

Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Лекарственное лечение

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Антисекреторные средства

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Источник

(лечение хронического панкреатита регламентируется приказом МЗ Украины №638 от 10.09.2014)

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с хроническими необратимыми
воспалительными и/или фиброзными изменениями ПЖ, что нередко характеризуется сильной болью, которая снижает качество жизни,
и развитием экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Доказано, что алкоголь является причиной 70-90% случаев ХП.
Существуют данные относительно возникновения ХП у больных с ожирением, при употреблении пищи с большим содержимым жира
и недостаточным употреблением пищевых волокон, переедании. Желчнокаменная болезнь является причиной более чем половины
случаев ХП. Коррекция образа жизни является обязательной составляющей лечения и профилактики дальнейшего развития ХП.

Диагноз хронического воспаления ПЖ подтверждается на основе симптомов, имеющихся у пациента, результатов визуализации
с целью определения структуры ПЖ (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), тестов экзокринной и эндокринной функции.

Клиника:

Болевой синдром (левое подреберье, реже левая, правая или обе половины эпигастрия;
иррадиация в левую половину грудной клетки, в левую половину по типу «левого полупояса»
или по типу «полного пояса», реже в левую руку, под левую лопатку, за грудину,
в прекардиальную область). Боли усиливаются после еды, провоцируются чрезмерной,
жирной, жареной, копченой, острой едой, свежими овощами и фруктами, газированными
напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем.
Диспептический синдром (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, отрыжка и др.).
Проявления экзокринной недостаточности и мальдигестии — кашицеподобный стул 2-3 раза в сут.,
«большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета, с блестящей поверхностью — жирный),
лиентерея (макроскопично видны остатки пищи в кале), потеря массы тела, проявления гиповитаминозов
(особенно A, D, E, K), вздутие, урчание в животе.
Проявления эндокринной недостаточности — в начальных стадиях ХП явления гиперинсулинизма —
эпизоды гипогликемии с характерными слабостью, холодным потом, нервно-психическим возбуждением,
дрожью в теле и конечностях; в более поздних стадиях ХП — проявления панкреатогенного сахарного диабета.

Лабораторная диагностика: уровень сахара в крови,
на уровне специализированной помощи – уровень амилазы, гликозилированного гемоглобина,
амилаза мочи, копроскопия, фекальная эластаза. Значительное уменьшение уровня фекальной эластазы является
основанием подозревать наличие экзокринной недостаточности ПЖ. Определение эластазы-1 в кале —
«золотой стандарт» неинвазивной диагностики ХП, чувствительность при среднетяжелой и тяжелой внешнесекреторной
недостаточности (ВСН) — 88-95%; критерии – 150-200 мкг/г — легкая, 100-150 мкг/г — средней тяжести, <
100 мкг/г — тяжелая ВСН; при показателе эластазы-1 > 200 мкг/г функцию ПЖ считают сохраненной. Критериями
для установления диагноза сахарного диабета является уровень глюкозы крови натощак более 126 мг/дл и/или HbA1c
более 6,5 %. При стационарном лечении исследуют также АСТ, АЛТ, ЛФ, липазу сыворотки.

Инструментальная диагностика ХП: УЗИ брюшной полости (чувствительность – 80-85%), ЭФГДС
с осмотром ретробульбарного отдела 12ПК, ЭКГ. При более тяжелом течении ХП, требующем
стационарного лечения, дополнительно применяют КТ органов брюшной полости,
МРТ/МРХПГ — при недостаточной информативности УЗИ и КТ, эндоскопическое УЗИ – при необходимости;
ЭРХПГ — при недостаточной информативности вышеперечисленных методов.

Лечение:

немедикаментозное (отказ от алкоголя, диета №5п с исключением продуктов — стимуляторов секреции;
уменьшение животных жиров, частое дробное питание) и
медикаментозное.

Медикаментозное лечение ХП.

Ферментативные препараты. Пероральная энзимотерапия показана пациентам с имеющейся стеатореей
или нарушением всасывания липидов, или с диареей, потерей массы тела, или при других клинических
и лабораторных признаках недостаточности питательных веществ. В соответствии с Приказом №638 (2014),
рекомендованы лекарственные формы препаратов — минимикросферы или микросферы с энтерорастворимым
покрытием, которые продемонстрировали большую эффективность при лечении выраженной экзокринной
недостаточности поджелудочной железы.

Капсулы быстро растворяются в желудке, высвобождая множество минимикросфер, что обеспечивает хорошее
перемешивание с содержимым желудка, транспорт из желудка вместе с его содержимым и после высвобождения —
хорошее распределение ферментов внутри содержимого кишечника. Когда минимикросферы попадают к тонкому
кишечнику, оболочка быстро растворяется (при pH > 5,5), высвобождая ферменты. Продукты панкреатического
пищеварения после этого всасываются или сразу, или после дальнейшего гидролиза кишечными ферментами.

При тяжелой недостаточности ПЖ необходима постоянная заместительная терапия, во время панкреатической
атаки и после купирования обострения — курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизодическом
усилении боли, диспепсии — назначение «по требованию».

В приказе №638 приведены дозировки ферментов: так, при наличии симптомов недостаточности
внешнесекреторной функции ПЖ полиферментные препараты (панкреатин) назначаются по 25000-40000 ЕД
липазы на основной прием пищи и 10000-20000 ЕД липазы на неосновной прием пищи.

Критерием при подборе дозы ферментов может быть также активность эластазы.
Подбор дозы осуществляется таким образом (Лапшин А.В., 2006):

Состояние экзокринной функции ПЖ	Данные кала (мкг/г)	Доза препарата, ЕД липазы в сутки
Нормальная экзокринная функция	Более 200	50 000 (1 капсула Креона 10 000 – 5 раз в день)
Умеренно выраженная экзокринная недостаточность	100-200	100 000 (2 капсулы Креона 10 000 – 5 раз в день)
Выраженная экзокринная недостаточность	Менее 100	150 000 (1 капсула Креона 25 000 – 6 раз в день)

Следует помнить, что при тяжелых атаках ХП может возникать значительная гиперферментемия
(при уклонении ферментов ПЖ в кровь). В таких случаях ферментные препараты лучше не назначать,
так как их применение может усилить гиперферментемию и, соответственно, интоксикацию и болевой
синдром. Кроме того, доказано, что при выраженном «уклонении» ферментов в кровь со значительным
снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты, по меньшей мере,
неэффективны (А.Е. Гриднев, 2008).

Ингибирование секреции кислоты ингибиторами протонной помпы улучшает эффективность энзимотерапии
энтерорастворимыми минимикросферами у пациентов, которые недостаточно ответили на монотерапию
ферментами (создание «покоя пораженному органу»).

Для планового лечения нередко применяют спазмолитики (мебеверин, дротаверин, папаверин).

Мебеверин (Дуспаталин и др.) — единственный на украинском рынке пролонгированный спазмолитик
(в форме ретард применяется 2 р/день). Особенностью препарата является то, что при его применении
сокращения гладких мышц подавляются не полностью — сохраняется нормальная перистальтика после
устранения гипермоторики. В лечении пациентов с хроническим панкреатитом важна способность
мебеверина влиять только на измененный тонус сфинктера Одди (СО), устранять его спазм и не
вызывать гипотензию. Как гипертонус СО, ведущий к внутрипротоковой гипертензии, так и его
недостаточность, ведущая к дуодено-панкреатическому рефлюксу с активацией панкреатических
ферментов, способствуют прогрессированию панкреатита и увеличению выраженности болевого синдрома.
Неспособность вызвать недостаточность СО делает мебеверин спазмолитиком выбора при хроническом
панкреатите, так как другие спазмолитики этой особенности не имеют (Губергриц Н.Б., 2004).

Коррекция витаминной недостаточности (витамины К, А, D, Е).

При тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ: витамин К – 10 мг/сутки + витамин А – до 25000 МЕ/сутки
+ витамин D – 400-4000 МЕ/сутки внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/месяц) + витамин Е – 10 мг/сутки
в/м или поливитаминные комплексы – курсами по 1-1,5 месяца; При симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ
3 р/неделю per os или 100000 МЕ в/м 1 р/месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут
(https://www.health-ua.org/archives/directories/35.html).

Купирование болевого синдрома при панкреатите.

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме рекомендуется голод + щелочная питьевая вода
(не больше 2-3 суток), при необходимости — аспирация желудочного содержимого, холод на левое подреберье.

Ненаркотические анальгетики. Предпочтительнее комбинированные препараты обезболивающая
терапия начинается с применения анальгетиков, нередко — анальгетиков со спазмолитиками.
Обычно используют, благодаря хорошей анальгетической активности, препараты парацетамола
и метамизола (анальгина), однако нужно помнить, что метамизол обладает более высокой
аллергенностью и сильнее влияет на костно-мозговое кроветворение.

Помимо анальгетического эффекта, терапия болевого синдрома препаратами данной группы
позволяет проводить патогенетическое лечение асептического воспаления, развивающегося
в самой паренхиме ПЖ, а также брюшине и забрюшинном пространстве, и снизить риск развития
нежелательных эффектов, прежде всего за счет снижения дозы наркотических анальгетиков или
полного отказа от них (А.Е. Гриднев, 2008).

Ферментные препараты в виде минимикросфер перед едой. Механизм купирования болевого синдрома
основан на принципе обратной связи – избыток секрета в полости 12ПК снижает его выделение,
а дефицит усиливает секрецию железы. По механизму обратной связи интрадуоденально введенные
протеазы, амилаза и липазы (более быстро они попадают при использовании минимикросфер)
обеспечивают функциональный покой железы, снижение перегрузки и секреторного напряжения
в ациноцитах. Уменьшение объема в протоках ПЖ сопровождается уменьшением давления внутри
протоков, ослаблением обструкции, воспаления и, следовательно, купированием боли.

Торможение секреции ПЖ («функциональный покой») необходимо также при атаке гиперферментемического
панкреатита. Используют антисекреторные препараты (блокаторы протоновой помпы, М-холинолитики,
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды), соматостатин.

Наркотические анальгетики (трамадол) применяют при некупирующемся болевом синдроме.
Необходимо помнить о недопустимости применения морфина вследствие его спастического
действия на сфинктер Одди.

С целью дезинтоксикации при лечении обострений и осложнений ХП в условиях стационара
назначается инфузионная терапия кровезаменителями и перфузионными растворами с целью детоксикации:

электролиты в комбинации с другими препаратами: сорбитол + натрия лактат + натрия хлорид
+ кальция хлорид + калия хлорид + магния хлорид в/в — 400 мл на сутки;
белковые фракции крови: раствор альбумина человека 10% р-р — 100 мл в/в в сутки;
углеводы: глюкоза 5-10% раствор — 500 мл в/в в сутки.

При гиперферментемии для предотвращения ферментной интоксикации ранее широко использовались
ингибиторы протеаз (апротинин, или контрикал, гордокс и др.). На сегодня эти средства практически
исключены из широкой практики. Этому способствовало их быстрое выведение из кровяного русла
(через 1 час в циркуляции остается только около 10% препарата), отсутствие способности
проникать в ткань ПЖ (не ограничивают очаг аутолиза) и высокая частота побочных эффектов.

При необходимости снижения риска или лечения бактериальных осложнений ХП назначаются
антибактериальные лекарственные средства, которые применяются для лечения инфекций ЖКТ,
с учетом вида возможного возбудителя, который инфицирует ПЖ: это препараты широкого спектра действия —
карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений, производные нитроимидазола.

Выпуск №25 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро,
на современном оборудовании провести обследование пациентов с хроническим панкреатитом.

№	Определяемые  показатели	Биологический субстрат
1	Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты и эритроцитарные индексы, гематокрит, ретикулоциты, тромбоциты и тромбоцитарные индексы, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)	Венозная кровь с антикоагулянтом (ЭДТА). Взятие крови – натощак, при необходимости – в любое время суток, через 1-2 часа после еды
2	Копрограмма	Кал
3	Анализ кала на «скрытую» кровь	Кал
4	Общий анализ мочи	Утренняя порция мочи
5	Фибриноген	Венозная кровь с антикоагулянтом (3,8% раствором цитрата натрия). Взятие крови – натощак
6	Антитела IgA и IgG к H.pylori (ИФА)	Венозная кровь, через 1-2 часа после еды
7	Антиген H.pylori (CITO TEST)	Кал
8	Альфа-амилаза	Сыворотка крови натощак, утренняя моча
9	Липаза	Сыворотка крови. Взятие крови – натощак
10	С-реактивный белок, общий белок, альбумин, тимоловая проба, натрий, калий, кальций, магний, глюкоза, билирубин (фракции), АЛТ (аланин-аминотрансфераза), АСТ (аспартат-аминотрансфераза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), ГГТ (гаммаглютамилтранспептидаза), ЩФ (фосфатаза щелочная)
11	Исследование липидного обмена (триглицериды, холестерин общий, бета-липопротеиды)
12	Глюкоза
13	Глюкозотолерантный тест
14	Гликозилированный гемоглобин
15	Инсулин
16	С-пептид
17	Посев кала на дисбиоз	Кал
18	СА 19-9	Венозная кровь натощак

Источник