Золотой стандарт хронического панкреатита

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

борьба с болью;

ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;

диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;

перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;

Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Лекарственное лечение

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Антисекреторные средства

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Источник

Ранняя диагностика панкреатита основана на комплексном применении лабораторно-инструментальных методов исследования как во время болевого криза, так и при дальнейшем наблюдении в целях уточнения этиологии, стадии болезни, морфологических особенностей органа, состояния протоковой системы, степени нарушений внешне- и внутрисекреторной функции, диагностики осложнений, оценки состояния смежных органов пищеварения и выбора эффективной лечебной тактики.

Анамнез

Анамнез предусматривает анализ особенностей развития ребёнка в разные периоды жизни, характер питания, наследственность, сроки возникновения ранних симптомов заболевания.

Физикальное обследование

Следует оценить трофический статус больного, клинические симптомы болезни, характер стула.

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови:
- активность амилазы, липазы, трипсина сыворотки крови;
- содержание креатинина, мочевины, глюкозы и кальция;
- активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрация белков острой фазы воспаления;
- содержание инсулина, С-пептида, глюкагона.
Клинический анализ крови.
Клинический анализ мочи (активность амилазы, липазы, глюкозы).

Повышение концентрации амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче отражает активность воспалительного процесса в поджелудочной железе и свидетельствует о панкреатите. Амилаза входит в группу индикаторных ферментов. Уровень амилаземии у здоровых детей — величина постоянная. Показатель активности амилазы поддерживает почечная и внепочечная элиминация фермента, он практически не зависит от функционального состояния других ферментопродуцирующих органов. Определение активности амилазы в моче — информативный и удобный скрининг-тест при заболеваниях поджелудочной железы. Длительно регистрируемое повышение активности амилазы в моче даже на фоне нормальной концентрации фермента в крови может свидетельствовать об осложнённом течении хронического панкреатита или формировании ложной кисты. При остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче увеличивается в 10 раз и более. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар. Информативно исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности.

Нормальная или незначительно повышенная активность ферментов в крови и моче у больных не исключает хронического процесса в поджелудочной железе. В этом случае для диагностики хронического панкреатита используют провокационные тесты: исследуют активность сывороточных ферментов натощак и после стимуляции. Гиперферментемия («феномен уклонения») после введения раздражителей может свидетельствовать о патологическом процессе в железе или препятствии оттоку панкреатического сока. Доказана высокая диагностическая информативность исследования активности эластазы в крови, повышающейся раньше и сохраняющейся дольше, чем изменения активности других панкреатических ферментов.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при микроскопическом исследовании фекального мазка характеризуется увеличением содержания нейтрального жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). При лёгкой степени поражения поджелудочной железы копрограмма может быть не изменена.

В настоящее время широко распространено определение фекальной эластазы-1, включённое в группу стандартных методов исследования поджелудочной железы. Эластаза-1 не разрушается при пассаже через кишечник, на данный показатель не влияет приём панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагностики эластазы-1 информативней, высокоспецифичен (93%) и позволяет оценить степень нарушения внешнесекреторной функции. Содержание эластазы-1 в норме составляет 200-550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности 100-200 мкг/г. при тяжёлой степени — менее 100 мкг/г.

Функциональные методы исследования поджелудочной железы

Ведущая роль в изучении состояния железы принадлежит функциональным методам, чаще всего используют прямые тесты оценки внешней секреции. Прямые методы изучения панкреатической секреции — определение концентрации панкреатических ферментов, бикарбонатов в дуоденальном секрете или панкреатическом соке в базальных условиях (натощак) и после введения различных стимуляторов, что позволяет оценить резервные возможности органа.

Наиболее полное представление о внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы даёт исследование с интестинальными гормонами (стимуляторами секреции) секретином (1 ЕД/кг) и панкреозимином (1 ЕД/кг). Секретин-панкреозиминовый тест — «золотой стандарт» диагностики патологии поджелудочной железы, необходимый для верификации диагноза хронический панкреатит.

Нарушения секреторной функции могут быть охарактеризованы 3 патологическими типами панкреатической секреции:

гиперсекреторный тип — повышение концентрации панкреатических ферментов при нормальном или увеличенном объёме секреции и содержании бикарбонатов. Встречается при обострении панкреатита, отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, связанные с гиперфункцией ацинарных клеток;
гипосекреторный тип — снижение активности ферментов на фоне нормального или пониженного объёма сока и бикарбонатов, свидетельствующее о качественной недостаточности панкреатической секреции. Часто возникает при хроническом панкреатите, протекающем с фиброзными изменениями в органе;
обтурационный тип — уменьшение количества панкреатического сока при любом содержании ферментов и бикарбонатов. Этот вариант секреции возникает при обтурации протоков поджелудочной железы (стенозирующий папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз, обтурация фатерова соска, аномалии протоков и др.).

Первые 2 типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии прогрессирования воспалительных изменений в железе. У детей чаще происходит нарушение ферменто-синтезирующей функции поджелудочной железы, снижение содержания бикарбонатов и секреции можно наблюдать только при выраженной панкреатической недостаточности.

Все перечисленные патологические типы секреции отражают различную степень функционально-морфологических изменений поджелудочной железы, что обеспечивает дифференцированный подход к лечению.

Непрямой метод изучения панкреатической секреции, включающий определение активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке после пищевой стимуляции (Лунд-тест) и при введении раздражителей поджелудочной железы внутрь, не получил распространения в педиатрической практике ввиду малой чувствительности методики и сложности оценки конечных продуктов гидролиза.

Инструментальные исследования

К инструментальным методам исследования поджелудочной железы относят трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ, МРТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Не утратили своего значения обзорная рентгенография брюшной полости (диагностика кальцинатов в проекции поджелудочной железы) и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ — один из этапов оценки анатомо-топографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледохопанкреатического комплекса.

УЗИ поджелудочной железы — ведущий метод диагностики морфологических изменений в железе, позволяющий установить изменение размеров, эхо-плотности, наличие гипо- и гиперэхогенных образований, состояние протоковой системы. При рецидивирующем течении хронического панкреатита контур железы часто бывает неровным, паренхима уплотнена, содержит гиперэхогенные участки (фиброз или микрокальциноз). Нередко диагностируют кисты. Повторные УЗИ позволяют оценить эффективность лечения, обнаружить осложнения и определить прогноз. Ультразвуковая семиотика панкреатита зависит от степени и стадии патологического процесса.

Разработана новая методика качественной оценки морфологической структуры поджелудочной железы с применением физиологической нагрузки (патент № 2163464, 2001). С этой целью рассчитывают соотношение суммы размеров железы после пищевой нагрузки к сумме этих показателей натощак. Прирост суммы линейных размеров поджелудочной железы после приёма стандартного завтрака менее 5% свидетельствует о высокой вероятности хронического панкреатита. При увеличении размеров на 6-15% диагностируют реактивный панкреатит. Соотношение свыше 16% — показатель нормальной постпрандиальной реакции поджелудочной железы.

При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии детально изучают протоковую систему поджелудочной железы и желчевыводящих протоков. На панкреатохолангиограммах можно увидеть различные аномалии развития протоков железы, неровность контуров в виде стенозов и расширений, задержку контраста или ускоренное опорожнение протоков, отложение кальция внутри протоков, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. Одновременно диагностируют изменения жёлчных путей.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет провести осмотр двенадцатиперстной кишки в целях обнаружения эрозий, язв или дивертикулов, зону фатерова соска — в целях диагностики папиллита, оценить состояние билиарного и панкреатического протоков.

Основные показания к КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии — осложнённое течение хронического панкреатита подозрение на объёмный процесс в поджелудочной железе и смежных органах пищеварения.

Дифференциальная диагностика

Необходимый и сложный этап диагностики хронического панкреатита у детей — исключение ряда заболеваний, протекающих со сходными симптомами: муковисцидоз, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчевыводящих путей (холелитиаз, холангиты, аномалии развития). Трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнями тонкой кишки, при выраженном синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недостаточность, хронический энтерит и др.). Установить окончательный диагноз удаётся при последовательном выполнении диагностического протокола, подтверждающего патологию поджелудочной железы. Для хронического панкреатита характерны болевой синдром, внешнесекреторная недостаточность, воспалительно-дистрофический процесс (положительный амилазный, эластазный и другие тесты) и изменение структуры поджелудочной железы (УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.).

Дифференциальный диагноз диспанкреатпизма, реактивного и хронигеского панкреатитов

Признак	Диспанкреатизм	Реактивный панкреатит	Хронический панкреатит
Определение	Обратимые нарушения функции без морфологических изменений	Интерстициальный ОП на фоне гастродуоденальных или билиарных заболеваний	Воспалительно-дегенеративный процесс с развитием фиброза и экзокринной недостаточности
Боли	Нестойкие, разлитые	Интенсивные, над пупком и левее, иррадиирующие влево и в спину	Рецидивы болей или слабые постоянные боли
Болезненность	Эпигастрии, подреберья, точка Мейо-Робсона	Зоны: Шоффара, Губер-грица; точки: Кача, Мейо-Робсона	Зоны: Шоффара, Губергрица; точки Кача, Мейо-Робсона
Диспепсические расстройства	Тошнота, метеоризм, отрыжка	Тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея	Полифекалия, стул кашицеобразный, блестящий, иногда чередование поносов и запоров
Копрограмма	Норма	Норма или непостоянная стеаторея	Стеаторея нейтральным жиром, реже с креатореей
Амилаза крови и мочи	Непостоянно повышена	Повышена	Может быть повышенной или нормальной
УЗИ	Увеличение размеров частей поджелудочной железы (могут быть нормальными)	Увеличение поджелудочной железы, нечеткие контуры, снижение эхогенности	Гиперэхогенность поджелудочной железы, изменение формы, размеров, контуров, расширение Вирсунгова протока
ЭГДС	Признаки дуоденита, папиллита	Признаки дуоденита, папиллита	Возможны варианты

Показания к консультации других специалистов

При тяжёлом состоянии больного хроническим панкреатитом, упорном болевом абдоминальном синдроме, развитии осложнений показана консультация детского хирурга, эндокринолога. Наличие объёмного процесса в железе требует консультации детского онколога. Для подтверждения наследственного характера панкреатита рекомендована консультация генетика.

При сопутствующих заболеваниях других органов и систем необходима консультация врачей соответствующих специальностей (пульмонолога, эндокринолога, нефролога, невролога и др.).

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Источник