Задачи лечения острого панкреатита
Задача 32 Диагноз: Острый панкреатит. Отечная форма.
У больной имеется развернутая клиника панкреатита, включая признаки интоксикации и нарушения гемодинамики. Состояние больной тяжелое. Не исключается прогрессивное развитие панкреатита и появление начальных форм панкреонекроза. Для уточнения диагноза нужно использовать УЗИ, но решающее значение в дифференциальной диагностике между отечной формой панкреатита и панкреонекроза является КТ. Большое значение имеет динамическое наблюдение за больной, в этом случае признаками панкреонекроза будут: нарастание интоксикации, гектический подъем Т, появление признаков перитонита и отек поясничной области, резкое снижение показателей амилазы и диастазы на фоне общего ухудшения состояния.
Так как в настоящий момент этого не произошло, а признаки перитонита и абсцессов брюшной полости отсутствуют, то лечение должно проводиться консервативно
— с. Воскресенского — исчезновение пульсации брюшной аорты в верней половине живота (над пупком), является следствием отека ПЖ и окружающей ее клетчатки.
— с. Керте – это просто резистентность и болезненность при пальпации живота в проекции ПЖ (поперечная полоса, расположенной на 6-7см выше пупка).
— с. Мейо-Робсона — боль в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу.
Консервативная терапия включает:
1. Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические).
2. Препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы: Блокаторы протонного насоса пригодные для В/В введения (Ласик, Нексиум); Сандастатин и Октреотид; Контрикал, Аминокапроновая кислота, 5-фторурацил; холинолитики: атропин, пипольфен.
3. Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия, форсированный диурез, плазмосорбция и т.п.
4. Антибиотикотерапия.
5. Гипотермия поджелудочной железы (пузырь со льдом на эпигастрий, промывание желудка ледяной водой).
6. Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений.
7. Симптоматическая и посиндромная терапия. Например борьба с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями, борьба со рвотой и пр.
Задача 33. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. Вначале, при поступлении больного имелась развернутая клиника панкреатита с признаками выраженной интоксикации на фоне местных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита подтвержден резко повышенным содержанием в моче диастазы 2048 ед. (норма до 128 ед.). Через сутки интоксикация нарастает, появились признаки ферментативного перитонита, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы является классическим признаком гибели клеток поджелудочной железы, т.е. — панкреонекроза.
В данной ситуации решающее значение в постановке диагноза и определении дальнейшей тактики принадлежит КТ. УЗИ в этой ситуации менее эффективно, хотя бы из-за выраженного вздутия живота.
При развитии панкреонекроза тактика будет следующая.
1. Начальные признаки панкреонекроза без формирования обширных очагов деструкции и абсцессов в тканях окружающих поджелудочную железу – продолжит консервативное лечение.
2. Панкреонекроз без формирования обширных очагов деструкции, но имеются признаки перитонита, на КТ в брюшной полости определяется жидкость – малоинвазивное вмешательство, ограниченное только лапароскопическим дренированием брюшной полсти (с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубчатых дренажей).
3. Появление жидкостных образований (абсцессов) в тканях окружающих поджелудочную железу (парапанкреатическая клетчатка, сальниковая сумка, сама железа) – вскрытие и дренирование гнойников из небольших доступов с учетом точного их расположение согласно КТ.
4. Тотальное расплавление поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, множественные абсцессы брюшной полости – широкая лапаротомия, вскрытие гнойников, удаление некротических тканей железы, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.
Задача 34. В данной ситуации у больного отечная форма панкреатита переходит в панкреонекроз на что указывают нарастающие признаки интоксикации и изменения структуры поджелудочной железе. Вместе с тем явные признаки деструкции железы в виде формирования абсцессов сальниковой сумки, паропанкреатической клетчатки и самой железы у больного отсутствуют. Такие формы панкреонекроза можно лечить консервативно, так как процесс носит асептический характер и еще есть шанс, что заболевание остановится и примет обратное развитие. Более того выполнение лапаротомии в этих условиях наверняка приведет к инфицированию железы и панкреонекроз приобретет гнойный характер.
С другой стороны у больного появились и нарастают признаки еще одного осложнения – ферментативного перитонита, на что указывают симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. В лечении ферментативного перитонита (в отличии от других перитонитов) можно обойтись малоинвазивным вмешательством – лапароскопическим дренированием брюшной полости, широкая лапаротомия не выполняется, а дренажные трубки устанавливаются через проколы с помощью лапароскопа. В результате брюшная полость не инфицируется, а отток выпота и ферментов из брюшной полости обеспечивается.
После выполнения этого вмешательства больной по прежнему нуждается в проведении интенсивной консервативная терапия панкреатита, которая включает в себя:
Назначение препаратов подавляющих функцию поджелудочной железы (блокаторы протонного насоса для В/В введения: Лосек, Эзомепразол, Пантопразол; Октреотид, 5-фторурацил, Контрикал и др.).
Антибактериальная терапия: Цефалоспорины 3 поколения, Ципрофлоксацин, Карбеопенемы и др.
Дезинтоксикационную терапию (В/В инфузии, плазмофорез)
Коррекцию водно-электролиных нарушений.
Стимуляцию ЖКТ.
Спазмолитики, Анальгетики, Антигистаминные препараты и т.д.
Задача 35. В основу этой задачи положен реальный случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то, что своевременно нераспознанный панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной железы, ее капсулы и последующее присоединение инфекции привели к формированию обширного абсцесса, заполнившего сальниковую сумку. Между тем, несмотря на то, что весь деструктивный процесс принял отграниченный характер, продукты распада тканей и гнойного воспаления всасываются в кровь и обеспечивают тяжелую интоксикацию с признаками полиорганной недостаточности. Больной в такой ситуации показано операция, вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей, дренирование полости абсцесса.
В данном случае так и было сделано: после интенсивной предоперационной подготовки больная взята на операцию. После вскрытия брюшной полости и сальниковой сумки эвакуировано около 1 литра гноя и панкреатического детрита. В жидкой части содержимого гнойника находились более твердые фрагменты поджелудочной железы и окружающей клетчатка, так называемые «секвестры». Сама железа практически полностью расплавились.
В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Желчный пузырь и общий желчный проток не расширены, камней нет.
Объем операции: Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно некротических масс и промыта раствором фурацилина. Выполнена операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстие в желудочно-ободочной связке в ляпаротомную рану на передней брюшной стенке. Таким образом, сальниковая сумка была открыта «наружу» Через отверстие в сальниковую сумку подведены «сигарные» и трубчатые дренажи. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Через отверстие в сальниковой сумки выделялся гной и отходили крупные секвестры, по сути дела – омертвевшие куски поджелудочной железы. Производилась замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на неблагоприятный прогноз наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом легкой степени, который компенсирует только диетой.
Задача 36. В данной ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием опасного осложнения панкреатита — панкреатического шока. ПШ — это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, ферментативной интоксикацией, выбросом кининов и их действием на сердечно сосудистую систему, острую потерю жидкости плазмы крови. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а также нарушение функции органов жизнеспособности: легких, печени, почек и в первую очередь резкое угнетение работы миокарда и декомпенсация всей сердечно-сосудистой системы.
Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, падает сердечный выброс крови, тонус сосудов. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное значение имеет временной фактор. Спасти жизнь больного возможно только выполнив весь комплекс мероприятий обязательных при панкреатическом шоке.
1. Купирование болевого синдрома.
2. Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и противошоковые коллоидные препараты не менее 4 — 5 литров за сутки.
3. Комбинированная терапия ингибиторами ферментов (октреотид, ласик).
4. Активная комплексная детоксикация.
5. Лечение нарушений микроциркуляции крови.
6. Лечение нарушений сократительной функции миокарда.
7. Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек, посиндромная терапия.
И еще очень важным является ток факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана и операция будет неоправданно задержана. С другой стороны выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.
Дата добавления: 2015-05-30; просмотров: 1299; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8874 — | 7563 — или читать все…
Читайте также:
Источник
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем совершенствования существующих и разработки новых диагностических приемов и методов комплексного лечения.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность традиционных методов лечения острого панкреатита и определить основные пути их улучшения.
2. Разработать клиническую систему диагностики острого панкреатита и предложить лабораторные и ультразвуковые критерии данного заболевания.
3. Предложить количественную шкалу оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и определить ее корреляционную связь с существующими системами.
4. Усовершенствовать консервативную терапию при остром панкреатите в зависимости от тяжести заболевания и оценить ее эффективность.
5. Усовершенствовать методику длительной внутриартериальной катетерной терапии при лечении острого панкреатита и провести ее сравнительную оценку с традиционным подходом к данному методу лечения.
6. Оценить эффективность различных хирургических вмешательств и конкретизировать показания к ретроградным и чрескожным чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам при остром билиарном панкреатите с нарушением пассажа желчи.
7. Разработать эффективный способ дренирования и санации сальниковой сумки в комплексном лечении больных с панкреонекрозом и усовершенствовать технические моменты ведения больных в послеоперационном периоде.
8. На основании сравнительной клинической оценки определить роль и место каждого метода лечения острого панкреатита и предложить оптимальный алгоритм лечебных мероприятий.
Научная новизна
1. На основании анализа частоты встречаемости различных клинических симптомов, предложена система диагностики ОП. Усовершенствованы критерии лабораторной и ультразвуковой диагностики данного заболевания.
2. Базируясь на существующих системах, предложена количественная шкала определения тяжести состояния больных ОП.
3. Усовершенствован комплекс консервативной терапии при ОП путем улучшения подхода к проведению антисекреторной, иммунокорригирующей терапии и парентерального питания.
4. Обоснована возможность использования ДВАКТ в лечении больных с панкреонекрозом и усовершенствована методика ее проведения.
5. Оценена эффективность ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП с нарушением пассажа желчи и определены оптимальные показания к их выполнению.
6. Предложен способ дренирования СС при выполнении оперативных вмешательствах. Оценена эффективность использования ЭВР гипохлорита натрия для санации СС и усовершенствована методика лечения больных в послеоперационном периоде, которая заключается в комбинированном (закрытом — в течение первых 8-10 дней после операции, а затем — открытом) ведении.
7. Проведена клиническая оценка эффективности различных методов лечения ОП и предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии.
Практическая значимость
1. Предложенная система диагностики ОП способствует выявлению заболевания, не требует проведения дополнительных методов исследования, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Усовершенствованные критерии лабораторной оценки ОП способствуют повышению достоверности диагностики, систематизированные ультразвуковые критерии позволяют верифицировать форму ОП.
2. Предложенная шкала определения тяжести ОП позволяет количественно характеризовать состояние пациентов, динамику патологического процесса и эффективность использования комплекса лечебных мероприятий.
3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии дает возможность повысить качество лечения больных с ОП, в том числе с панкреонекрозом.
4. Усовершенствованная методика проведения ДВАКТ позволяет повысить эффективность проводимой терапии за счет улучшения кровоснабжения пораженного органа и создания высокой регионарной концентрации лекарственных средств с целенаправленным «местным» воздействием.
5. Определенные в настоящей работе показания к выполнению ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств при лечении ОБП с нарушением пассажа желчи позволяют дифференцированно подходить к выбору метода декомпрессии билиарной системы в зависимости от продолжительности заболевания и выраженности МЖ.
6. Усовершенствованный способ дренирования СС при панкреонекрозе позволяет адекватно санировать достаточно большую полость, а применение ЭВР гипохлорита натрия способствует повышению антимикробной активности антисептических средств и предупреждает закупорку просвета трубок при длительной санации, обеспечивая адекватный отток гноя и детрита. Комбинированное лечение в послеоперационном периоде позволяет при закрытом ведении в первые 8-10 суток отграничить патологический процесс, а последующее открытое ведение способствует адекватной санации СС и секвестрэктомии.
7. Разработанный алгоритм лечения ОП позволяет выбрать оптимальную тактику лечения патологического процесса с учетом формы и тяжести заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническая шкала диагностики ОП является удобной и практичной системой, которая позволяет в короткие сроки установить диагноз. Ультразвуковые и лабораторные критерии повышают эффективность диагностики заболевания, что, в конечном итоге, улучшает результаты лечения данной категории пациентов. Применение усовершенствованного подхода к диагностике ОП позволяет снизить частоту диагностических ошибок от 28,4% до 16,8%.
2. Балльная система оценки тяжести состояния пациентов ОП является эффективной шкалой, которая позволяет количественно оценить динамику патологического процесса и эффективность использования лечебного комплекса.
3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии является высокоэффективным мероприятием, который позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ОП, в том числе, с панкреонекрозом.
4. ДВАКТ является высокоэффективным методом лечения панкреонекроза, позволяющим даже при тяжелом течении заболевания создать оптимальные условия для регресса патологического процесса за счет улучшения микроциркуляции в пораженном органе, создания высокой концентрации и возможности пролонгированного действия препаратов, снижения токсического влияния лекарств; у пациентов, с сопутствующей легочно-сердечной недостаточностью, обеспечивает адекватную разгрузку малого круга кровообращения.
5. РЭВ являются эффективным методом лечения ОБП с нарушением пассажа желчи; при панкреонекрозе целесообразно их сочетание с ДВАКТ. В зависимости от продолжительности заболевания (более 3-х суток) и выраженности МЖ (билирубинемия свыше 150 мкмоль/л) предпочтение необходимо отдавать ЧЧЭБВ.
6. Наши исследования показали, что ЭВР гипохлорита натрия является перспективным антисептиком для санации СС в силу высокой антимикробной эффективности и его дешевизне. Предложенный способ дренирования СС и оментобурсостомии в сочетании с усовершенствованным подходом к консервативной терапии и ДВАКТ, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза и летальность — в 1,5 раз.
Внедрение результатов работы
Реализация результатов работы: Реализация основных положений диссертационной работы в практику здравоохранения осуществлена путем внедрения их во 2-клинику Ташкентской медицинской академии. По материалам диссертационной работы опубликовано 16 журнальных статей, 25 тезисов в сборниках, 1 заявка на изобретение, 1 рационализаторское предложение.
Апробации диссертационной работы проведены на собрании кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии; на межкафедральном семинаре с участием хирургических кафедр Ташкентской медицинской академии; в филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России совместно с сотрудниками Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 53 городской больницы г. Москвы; на заседании Ученого Совета Республиканского Специализированного Центра хирургии имени академика В. Вахидова.
Материалы диссертации обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); на научно-практической конференции студентов, магистров, аспирантов и соискателей II-ТашГосМИ «Дни молодых ученых» (Ташкент, 2004); на XI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Омск, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. (Ташкент, 2004); на VI конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2005); на конференции молодых ученых I — ТашГосМИ «Назарий ва клиник тиббиётнинг долзарб муаммолари» (Ташкент, 2005); на Евразийской радиологическом форуме «Радиология XXI века» (Астана, 2005); на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005); на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине» (Бухара, 2005); на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).
Источник
