Задача по терапии панкреатит

На прием к врачу обратилась женщина 40 лет, по профессии крановщик, с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе.

Объективно: похудела на 3 кг за 6 месяцев, состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, рост 166 см., вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 82, АД 120/80 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. В анализах амилаза крови 600ед/л, амилаза мочи 1200ед./л

УЗИ органов брюшной полости: контуры печени четкие, ровные. Размеры правой доли 141 мм по среднеключичной линии; структура однородная. Эхогенность сохранена. Желчный пузырь обычной формы, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Селезенка: контуры четкие, ровные. Паренхима сохранена, структура однородна.

Эталон ответа к задаче № 27

1. Основной клинический синдром: синдром абдоминальной боли с локализацией в эпигастральной области и левом подреберье (тупые, ноющие боли,

локализующиеся в эпигастральной области, опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. В начале приступа боли возникают периодически, затем становятся постоянными. Боли усиливаются после приема пищи и алкоголя).

2.Дифференциальный диагноз по основному синдрому:

1) хронический панкреатит. За: тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе. Похудение в анамнезе. Объективно: кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. Повышение амилазы крови и мочи. На УЗИ размеры поджелудочной железы увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы.

2) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – За:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

3) ) симптоматические язвы желудка и 12пёрстной кишки (стрессовые, лекарственные, на фоне эндокринных заболеваний): ЗА:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: Отсутствие указаний в анамнезе о длительном употреблении НПВС или ГКС, о ЧМТ, предшествующих тяжелых операциях или тяжелых сопутствующих патологий, эндокринных заболеваний.

4) хронический гастрит: ЗА:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

Диагноз идиопатического панкреатита ставят в тех случаях, когда исключены все другие причины развития панкреатита, включая гиперкальциемию, кистозный фиброз, о котором не нужно забывать у взрослых даже при отсутствии заболеваний легких, травму поджелудочной железы с повреждением протоковой системы, а также заболевания 12-перстной кишки и околоампулярной области, которые вызывают развитие обструктивного хронического панкреатита.

3.Предварительный диагноз: Хр. панкреатит, опухоль поджелудочной железы.

4.Дополнительные исследования: общий анализ крови, амилаза крови, диастаза мочи, копрограмма, компьютерная томография

В диагностике хр.панкреатита КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность.

5.Окончательный диагноз

Хронический идиопатический (алкогольный) панкреатит, болевая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. (для определения степени нарушения внешнесекреторной функции необходим уровень эластазы – 1 в кале)

6. Лечение:

соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально.

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

Режим: щадящая диета.

креон 25 тыс 1к х 3 раза во время еды

Дюспаталин 0,2 по 1 капсуле х 3 раза в день за 30 мин до еды

Омез 20 мг х 2 раза

Альмагель 1л х 3 раза через 15 мин после еды

7. Осложнения:

— желтуха

— тромбоз селезеночной вены

— образование ложных кист поджелудочной железы

— панкреатогенный сахарный диабет

— левосторонний плеврит

8. Показания к оперативному лечению:

— панкреонекроз

— нагноение кист поджелудочной железы

— кровотечения при тромбозе селезеночной вены

9.Прогноз для жизни благоприятный

Трудовой прогноз — трудоустройство через ВК, переход на легкий труд.

10.Профилактика: Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.

ТЕМА «Острый панкреатит». Ситуационные задачи

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.

1. Какое заболевание развилось у больной и чем оно было вызвано?
2. Какие имеются анатомические предпосылки для развития этого осложнения при манипуляциях на БСДК?
3. Какими доступными инструментальными методами можно подтвердить диагноз и ожидаемые результаты?
4. Составьте программу лечения острого панкреатита?
5. Какие возможны исходы заболевания?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1.

1. У больной развился острый панкреатит, как результат осложнений РПХГ и ЭПТ.

2. Общий желчный проток и ОППЖ в более чем 85% случаев открываются в общую ампулу БСДК. На слизистой ампулы БСДК имеются в различной степени развиты поперечные, продольные, косые складки, которые всегда направлены к отверстию БСДК, что может создавать значительные препятствия при выполнении РПХГ, травмировать устье ОППЖ, способствовать попаданию контрастного вещества в проток. При выполнении ЭПТ возможен ожог устья ОППЖ. Все это приводит к развитию острого панкреатита.

3. УЗИ. Для острого панкреатита характерно: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве.

4.

• устранение этиологического фактора
• борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)
• спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)
• создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)
• устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды)
• экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция)
• профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия)
• лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

5. Абортирование процесса, выздоровление. При значительных масштабах панкреонекроза возможно развитие:

• парапанкреатического инфильтрата
• парапанкрентического абсцесса
• перитонита
• септической флегмоны забрюшинной клетчатки
• арозивных кровотечений
• дигестивных свищей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2.

Больная 76 лет поступила с жалобами на резкие, опоясывающие боли в верхней половине живота. Боли появились внезапно после употребления жирной пищи. Боли нестерпимые, беспокоит многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Страдает много лет ЖКБ, ИБС, ГБ. Температура тела 37,2. При осмотре состояние тяжелое, склеры иктеричны, акроцианоз, кожа покрыта холодным потом, пульс 125 уд. в мин. аритмичный, АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Амилаза мочи 840 г/л.

При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка 1-2 мл. толщиной, в просвете мелкие конкременты, внепеченочные желчные протоки расширены в просвете мелкие конкременты. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контуры смазанные.

1. Какой диагноз можно поставить в данном случае?
2. Определите и обоснуйте лечебно-диагностическую тактику?
3. Укажите необходимый объем обследования больной?
4. Какие анатомические особенности БСДК могут создать трудности при устранении внутрипротоковой гипертензии, связанной с ущемлением камня в сосочке?
5. Какие возможны осложнения ЭПТ?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2.

1. Острый билиарный панкреатит, ЖКБ, холелитиаз, механическая желтуха, ущемленный камень БСДК?
2. Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии проводить медикаментозное лечение острого панкреатита, срочно выполнить ФГДС и в случае ущемления камня в БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Этот объем лечения достаточен для данной больной, страдающей тяжелой сопутствующей патологией.
3. Клинический анализ крови, мочи, время свертывания крови, кровоточивость. Биохимические исследования: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Определить группу крови, резус фактор. Снять ЭКГ, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной полости, консультацию терапевта. Срочно выполнить ФГДС и по показаниям ЭПТ, ЭРПХГ.
4. Расстояние от отверстия сосочка до межпротоковой перегородки, разделяющей общий желчный проток и ОППЖ колеблется от3 до 19 мл. Таким образом, в одних случаях острый билиарный панкреатит развивается при ущемлении камня в устье сосочка, в других- он может возникнуть при ущемлении камня в ампуле сосочка на значительном расстоянии от отверстия БСДК. В первом случае достаточно небольшой папиллотомии, чтобы камень выпал в просвет ДПК и восстановился свободный отток панкреатического секрета, во втором для устранения блокады устья ОППЖ может понадобится папиллотомия длиной до 20 мл.
5. Утяжеление острого панкреатита, кровотечение из папиллотомической раны, перфорация задней стенки ДПК.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.

Больная 82 лет поступила с жалобами на резкие боли в эпигастрии, правом подреберье, которые появились около суток, периодически боли носят опоясывающий характер. Беспокоит тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Количество рвотных масс незначительное. Из анамнеза установлено, что много лет страдает ЖКБ, ИБС, ГБ, перенесла инфаркт миокарда.

Состояние больной тяжелое. Кожа и видимые слизистые желтушно окрашены. Дыхание жестковатое. Пульс 112 уд. в мин. аритмичный, АД 160/90 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, определяется положительный симптом Щеткина в правом подреберье. Газы отходят, мочи мало.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Билирубин 72 мкмоль/л, амилаза крови 48 г/л, амилаза мочи 250 г/л.

При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, толщина стенки 4-5 мм, в его просвете разнокалиберные конкременты, мутное содержимое. Желчные протоки умеренно расширены, четко конкременты не определяются. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контур смазан, осмотр затруднен из-за вздутия поперечноободочной кишки.

1. Какой клинический диагноз можно поставить больной?
2. Укажите на анатомические предпосылки, создающие условия для развития острого билиарного панкреатита?
3. Обоснуйте лечебную тактику у данной больной?
4. Назовите основные составляющие послеоперационной терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.

Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли по всему животу, слабость, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Боли в животе появились две недели назад. К врачу не обращался, так как в течении месяца в запое, длительное время злоупотребляет алкоголем. Состояние больного тяжелое, положительные симптомы Мондора, Куллена, Грея-Турнера. В легких дыхание жесткое. Пульс 124 уд. в мин., АД 90/60 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен грязным налетом. Живот вздут. Перистальтика кишечника не выслушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Мочи мало.

В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, высокая СОЭ, токсическая зернистость.

При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, содержащая эховзвесь, расширенные петли кишечника, содержащие свободную жидкость. Структура поджелудочной железы неоднородная, визуализируются полости деструкции в ткани железы, секвестры. В забрюшинной клетчатке слева также определяются очаги деструкций.

При лапароскопии в брюшной полости мутный выпот, множество бляшек стеатонекроза.

1. Какой клинический диагноз можно поставить?
2. Какие еще дополнительные исследования необходимо выполнить больному? И консультация каких специалистов необходима?
3. Перечислите основные составляющие предоперационной подготовки?
4. Какой объем операции показан больному?
5. Какие основные методы дренирующих операций применяются при панкреонекрозе?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5.

Больной 51 года уже в течении 17 дней находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу острого алиментарного панкреонекроза. Поступил в первые сутки от начала заболевания. По клиническим и УЗИ данным был диагностирован стерильный панкреонекроз. Проводилась консервативная терапия. Образовался парапанкреатический инфильтрат. Температура была на субфебрильных цифрах. С третей недели заболевания на фоне антибактериальной терапии температура тела начала подниматься до 39,8 с падением на два градуса и более. В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз. При УЗИ в сальниковой сумке визуализируется жидкостное образование, содержащие мелкие секвестры, объемом до 200 мл.

1. Какой клинический диагноз можно поставить?
2. Какие осложнения острого панкреатита встречаются?
3. Какой метод лечения применяется при отграниченных гнойных очагах и какой показан больному?
4. Какие можно ожидать результаты?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6.

Больной 45 лет, жалуется на боли в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующие в спину. Боли периодически носят опоясывающий характер. Кроме того больного беспокоит тошнота, рвота. Рвота неоднократная, не приносит облегчения. Положение тела вынужденное, больной находится на спине в полусогнутом состоянии. Температура нормальная. Боли появились после приема алкоголя и обильной еды. В жизни алкоголем не злоупотребляет.

1. Поставте предварительный диагноз?
2. Какие симптомы Вы можете выявить при данном заболевании и опишите их?
3. Какие доступные лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
4. Напишите принятую классификацию острого панкреатита?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7.

Больной П, 43 года поступил с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную, изнуряющую рвоту. Вначале появились боли в эпигастрии, а затем стали носить опоясывающий характер. Алкоголем не злоупотреблял. Считает себя больным после приема алкоголя и острой, жареной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд. в мин., АД 100/ 60 мл.рт.ст., язык сухой, живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные, по данным УЗИ имеется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие симптомы характерны для поставленного Вами предварительного диагноза?
4. Какие лабораторные данные будут подтверждать предварительный диагноз?
5. Какие инструментальные методы исследования следует использовать для постановки окончательного диагноза?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8.

Больной И., 47 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, обеих подреберьях с иррадиацией в спину, многократную рвоту. Это состояние появилось более суток назад. Больной злоупотреблял алкоголем, две недели находится в запое. Принимал алкоголь и его суррогаты. При осмотре: общее состояние тяжелое, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мл.рт.ст. Кожные покровы иктеричны с участками цианоза на передней брюшной стенки, боковых поверхностях живота, вокруг пупка, на лице, петехии на ягодицах. Дыхание частое 28 в мин., поверхностное, в легких влажные хрипы. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненен на всем протяжении. Положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. По данным УЗИ во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, жидкость в сальниковой сумке. Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, чередуются участки сохраненной железистой ткани с очагами некроза. Конкременты в желчном пузыре не определяются, холедох не расширен. Амилаза крови 80 г/л, амилаза мочи 210 г/л, диастаза мочи 2048 ЕД.

1. Какой диагноз можно поставить?
2. О чем говорят участки цианоза на теле?
3. Назовите нормальные показатели амилазы крови и мочи, диастазы мочи?
4. Назначите план обследования больного? Какие изменения можно ожидать в лабораторных показателях и данных инструментальных методов обследования?
5. Составте программу лечения больного?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9.

Больная М., 50 лет поступила в приемное отделение с жалобами на опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли 2 часа назад после приема острой и жирной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,7, пульс 86 уд. в мин., АД 130/80 мл.рт.ст., ЧДД 18. Язык влажный, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена. Положительные симптомы Керте, Мейо- Робсона. Диастаза 512 ЕД. Таким образом у больной клиника острого панкреатита.

1. Назовите этиологические факторы острого панкреатита?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и этиологии острого панкреатита, ожидаемые результаты?
4. Составьте программу консервативного лечения острого панкреатита?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10.

Больная Б., 42 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на: интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье, периодически опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Считает себя больной в течении 3 часов, когда после приема жирной пищи появились выше описанные жалобы. Из анамнеза известно, что больная в течении 5 лет страдает ЖКБ. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые субиктеричны. Температура тела 38,2, пульс 92 уд. в мин., АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется мышечная защита в эпигастрии и правом подреберье. Имеют место слабоположительные перитонеальные симптомы в эпигастрии. Перистальтика, выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранен. Амилаза крови 60 г/л, амилаза мочи 220 г/л.

1. Поставте предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? Ожидаемые результаты.
3. Какая лечебная тактика наиболее целесообразная?
4. Какой возможен прогноз заболевания?

ТЕМА «Острый панкреатит». Ситуационные задачи

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.

Рекомендуемые страницы: