Задача на тему хронический панкреатит

I – вариант

 1. В

2. Е

3. D

4. А

5. В

6. Е

7. В

8. Е

9. Е

10. С

II – вариант

1. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:

A.Соматостатин.

B.Секретин.

C.Инсулин. +

D.Амилазу.

E.Глюкогон.

2. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:

A.Инфицирование секрета поджелудочной железы.

B.Дискинезия протока поджелудочной железы.

C.Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы.

D.Растяжение протоков поджелудочной железы.+

E.Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы

3. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:

А. Гипертензионный.

В. Отечно-асцитический.

С. Болевой.+

D. Гепаторенальный.

Е. Кардиальный.

 4. Клинический симптом хронического панкреатита:

A.Симптом Георгиевского-Мюсси.

B.Симптом Кера.

C.Симптом Пастернацкого.

D.Симптом Грекова-Ортнера.+

E.Симптом Мейо-Робсона.

5. Зона Шоффара — это:

A.Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

B.Эпигастральная область.

C.Мезогастральная область.

D.Пилородуоденальная зона.

E.Холедохопанкреатодуоденальная зона.+

6. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:

A.Липазы.

B.Амилазы.+

C.Эластазы.

D.Трипсина.

E.Карбоксипептидазы.

7. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

A.Определение уровня С-пептида в крови.

B.Секретин-панкреозиминовый тест.+

C.пределение радиоиммунного инсулина в крови.

D.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

E.Ангиография поджелудочной железы.

8. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:

A.Цитолитический.

B.Воспалительный.

C.Воспалительно-деструктивный.+

D.Гипоксический.

E.Печеночно-клеточной недостаточности.

9. Лиентерея — это:

A.Повышенное содержание в кале нейтрального жира.

B.Повышенное содержание мышечных волокон.

C.Повышенное содержание в кале эластазы.

D.Повышенное содержание в кале химотрипсина;

E.Остатки непереваренной пищи в кале.+

10. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:

A.Инсулина.

B.Октреотида.

C.Метоклопрамида.

D.нгибиторов ферментов.

E.Ферментов.+

Ответы по теме : «Хронический панкреатит»

II – вариант

1. С

2. D

3. С

4. D

5. Е

6. В

7. В

8. С

9. Е

10. Е

Ситуационная задача

Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, воз­никающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; бо­ли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспо­коит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. По­сле еды — сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.      

Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгу­чие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, по­желтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался че­рез 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольно­го эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреб­лять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Но­чью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким при­тупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым бе­лым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряже­ния нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симп­том натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувстви­тельный при пальпации.

При исследовании крови: Нb — 10 г/мл, эрит — 3800 тыс., лейк. — 9700, юн. — 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ — 28 мм/час; билирубин общий — 2,1 мг%, прямой — 1,2 мг%, холестерин — 180 мг%, общ.белок — 9,4 мг/дл, АЛТ — 95 ед/мл, АСТ — 108 ед/мл. Амилаза в крови — 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови — 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче — 180 мг/мл/час. При УЗИ — печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ к ситуационной задаче

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голо­дании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии — тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии — метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фак­тор — злоупотребление алкоголем.

Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.      

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено при­соединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.

На втором этапе диагностического поиска выявлены:       

клинические признаки обострения ХП — положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки 

клинические проявления синдрома нарушенного питания — снижение массы тела

клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома — лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации

поражение толстого кишечника — спазмирован, чувствителен при пальпации.

Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.

Третий этап диагностического поиска — лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Лабораторные исследования выявили повышение активности амила­зы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало уве­личение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволя­ет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома —
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ —
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабора­торные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.         

Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.

Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.        

Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

«типичный» характер болей

клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

уменьшение количества эластазы в кале

гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

морфологическое подтверждение

В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);

подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы — ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);

купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;

снижение активности хронического гепатита — дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;

заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

ЗАДАЧА №
6. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая
предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего
характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую
облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски.
Темпе-ратура — 36.7°С. Пульс 110 в минуту. АД  100/60 мм. Язык влажный. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом
подреберье. Перито-неальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и
мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Каков
объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3. Какова
Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 6.

1. Острый
панкреатит.

2. Введение
спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3. Срочная
госпитализация в хирургический стационар.

ЗАДАЧА №
7. Больной, 37 лет, доставлен через 12 часов с момента появления
многократ-ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине
живота. Забо-левание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре:
состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут,
ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной
области. Перкуторно — укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные
симптомы Блюмберга и Мейо — Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения.
Температура — 37.2°С. АД — 95/60 мм. Лейкоциты – 17,2

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Какие
исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваша
лечебные мероприятия и их обоснование?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ
№ 7.

1. Острый
панкреатит. Перитонит.

2. УЗИ
поджелудочной железы. Диастаза мочи.

3. Срочная
операция — лапаротомия. Объем и метод завершения операции — в зависимости от
размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

ЗАДАЧА №
8. Больной, 50 лет, поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно
выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и
«стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки
поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш
диагноз?

2. Ваш план
хирургического лечения?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 8.

1.
Панкреонекроз.

2. Ревизия
сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирова-ние
брюшной полости и сальниковой сумки.

ЗАДАЧА №
9. Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит.
Периодически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита.
Диаста-зоурия не выражена. При рентгеноконтрастном исследовании желудка
патологии не выя-влено, подкова 12-перстной кишки несколько расширена. При УЗИ
выявлены изменения эхо-структуры поджелудочной железы, подозрительные на
кистозное образование в ее теле.

1. Какими еще
методами можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?

2. Какова
тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?

3. У больного
возникли признаки осложненного течения заболевания — нагноение кисты. Вы решили
оперировать больного. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ  № 9.

1.
Компьютерной томографией, ЯМР.

2. При
хроническом болевом панкреатите или проводится консервативная терапия
(обез-боливающая, антибактериальная, детоксикационная)  или операция
(трансгастральная ци-стогастростомия, цистоэнтероанастомоз по Ру или
цистоэнтероанастомоз  с энтеро-энте-роанастомозом Брауна).

3. Наиболее
часто выполняют вскрытие и дренирование поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №
10. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные
боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой
половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37.6°С.
Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой
половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение
мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты — 14.5.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить?

3. Какие
обследования необходимо провести для его исключения?

4. Какое
решение должно быть принято?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 10.

1. Острый
панкреатит.

2.
Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.
Определение печеночной тупости. Обзорная рентгенография брюшной полости.

4. Экстренная
операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ.

ЗАДАЧА №
11. Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический
калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в
эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1.5 часа боли сместились
в об-ласть правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации.
Температура тела — 37.2°С. Лейкоциты — 11.6. Язык несколько суховат. Живот
увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен во всех отделах,
болезненный в области правого подреберья в латеральных отделах. Симптом Щеткина
не выражен, Ровзинга отрица-тельный, Ситковского положительный.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить и как?

3. Ваша
тактика лечения?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11

1. Острый
панкреатит.

2.Необходимо
исключить острый холецистит. УЗИ.

3. Экстренное
оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

ЛИТЕРАТУРА

1.Марковский Ю.Х. Хронический
панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе, современные классификации.
Успехи в диагностике и лечении. Русск. мед. жури. – 1996,  № 4(3), с. 156 —
160.

2.Лопаткина Г.Н. Хронический
панкреатит. Новый мед. журн., 1997, №2, с. 7 — 11.

3.Яковенко А.В. Хронический
панкреатит» клиника, диагностика и лечение. Практ. врач, 1998,  №13 (2), с. 34
— 37.

4.Яковенко Э.П.  Ферментные
препараты в клинической практике. Клин. фармакол.- 1998, Т.7 №1, с. 1 — 5.

5.Пальцев А.И. Хронический
панкреатит. Новосибирск, 2000, с. 105.

6.Кондрашова 3. Лечение
хронического панкреатит-Врач, 2001, №3, с.24 — 25.