Забрюшинная флегмона при остром панкреатите
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Бухвалов А.Г.
1
Грекова Н.М.
2
Лебедева Ю.В.
2
1 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»
2 ГБОУ ВПО «Челябинский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Изучена частота вовлечения различных квадрантов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс, а также особенности течения и исхода забрюшинной флегмоны в различных зонах панкреатогенной агрессии при остром тяжелом панкреатите. Левосторонний тип забрюшинных флегмон встретился в 58,9 % ± 5,7 % случаев, изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев. У больных с вовлечением правых отделов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс степень тяжести панкреатита при поступлении по шкале Ransom была достоверно выше, чем у больных без вовлечения правых отделов (5,75 ± 0,19 и 3,82 ± 0,13 балла соответственно, р
острый тяжелый панкреатит
панкреонекроз
инфицированный ретропанкреонекроз
1. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П. Инфицированный панкреатогенный инфильтрат, панкреатогенный абсцесс и панкреатогенная флегмона, диагностика и лечение // Вестн. Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 4. – С. 34–37.
2. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов [и др.]. – М., 2013. – 9 с.
3. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л., Серегин Р.В., Макарова Е.Е. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2004. – № 2. – С. 18–22.
4. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению УрФО. Под рук. М.И. Прудкова. – Екатеринбург, 2013. – 88 с.
5. Ширшов И.В. Роль и место люмботомии в хирургическом лечении острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита // Украинский журнал хирургии. – 2014. – Т. 24, № 1. – С. 80–84.
Актуальность исследования. Острый тяжелый панкреатит – это одно из часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся высокой летальностью. В российских стационарах острый панкреатит занимает 3 место среди острых хирургических заболеваний живота, общая летальность при остром панкреатите (включая его легкую форму) сохраняется на уровне 20,8 %, а при тяжелой форме достигает 55 % [1, 4].
Самым тяжелым деструктивным осложнением ОТП – является инфицированный неограниченный ретроперитонеонекроз или панкреатогенная забрюшинная флегмона. Распространенность забрюшинной флегмоны и локализация вовлекаемых участков клетчатки у различных больных значительно варьируются А.Г. Кригер (2004) схематично делит забрюшинную клетчатку на четыре квадранта, которые определяются расположением мезоколон и позвоночника, а также входом в малый таз (рисунок) [3].
S1 (левый верхний квадрант забрюшинного пространства) – это клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической.
S2 (левый нижний квадрант) – клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1.
D1 (правый верхний квадрант) – клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.
D2 (правый нижний квадрант) – клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1.
Преимущественная локализация забрюшинных флегмон (выделено стрелками)
А.С. Ермолов (2013) классифицирует забрюшинные флегмоны следующим образом: правый, левый и центральный типы, а также их комбинации: центрально-правый, центрально-левый и тотальный [2]. Чаще всего встречаются: центрально-левый тип – 39,7 %, центральный тип – 25,9 %, тотальная забрюшинная флегмона – 17,2 %.
Локализация и распространенность гнойно-некротического очага влияет на летальность и структуру осложнений при этом заболевании. Так, по данным, наиболее высокая летальность (41,2 %) наблюдается при сочетании забрюшинной флегмоны и абсцессов ПЖ и/или сальниковой сумки [5]. При двусторонней забрюшинной флегмоне летальность составляет 63,6 %. При односторонней забрюшинной флегмоне и разлитом гнойном перитоните, обусловленном вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, летальность – 28,6 %, а при флегмоне забрюшинной клетчатки без перитонита – 22,5 % [5].
Цель исследования
Изучить частоту вовлечения различных квадрантов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс, а также летальность и частоту осложнений при остром тяжелом панкреатите и забрюшинной флегмоне различной локализации.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД» в период с 2000 по 2013 годы. Для проведения исследования были собраны и проанализированы данные 78 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение с острым тяжелым панкреатитом и наличием гнойно-деструктивных осложнений в виде инфицированного отграниченного и неотграниченного ретроперитонеонекроза. Из исследования были исключены пациенты с гнойно-некротическими осложнениями (изолированным гнойным оментобурситом, перитонитом, абсцессом поджелудочной железы) не сопровождавшимся вовлечением забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс. У всех пациентов собраны данные о половом и возрастном составе, этиологии панкреатита, степени нарушения гомеостаза при поступлении, визуализационных признаков панкреатита на УЗИ и КТ, а также о дальнейших исходах лечения, возникновении осложнений и летального исхода. Зону поражения определяли как визуализируемое интраоперационно гнойное пропитывание и явные некротические изменения перипанкреатической и забрюшинной клетчатки. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критерия Манна-Уитни и критерия χ².
Результаты исследования и их обсуждение
Мы проанализировали частоту вовлечения различных отделов забрюшинной клетчатки у пациентов с острым тяжелым панкреатитом и инфицированным ретроперитонеонекрозом (табл. 1).
Как видно из данных табл. 1, наиболее часто наблюдается гнойно-некротическое поражение левых отделов и верхнего левого квадранта (83,8 % ± 1,6 % пациентов). Поражение правого верхнего квадранта встречается с частотой 40,5 % ± 2,8 %. Поражение нижних квадрантов является следствием распространения агрессивного экссудата из верхних отделов и встречается несколько реже, чем верхних, в 74,3 % ± 2,2 % для левого нижнего и 33,8 % ± 2,6 % для правого нижнего квадранта соответственно. Распространение некроза до клетчатки малого таза наблюдалось в 14,5 % ± 1,4 % случаев.
Далее мы проанализировали частоту различных сочетаний пораженных квадрантов (табл. 2).
Таблица 1
Частота вовлечения различных отделов забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при остром тяжелом панкреатите с инфицированным ретроперитонеонекрозом
Схема вовлечения | Отделы клетчатки | Частота вовлечения |
| S1 – левый верхний квадрант забрюшинного пространства | 83,8 % ± 1,6 % |
S2 – левый нижний квадрант забрюшинного пространства | 74,3 % ± 2,2 % | |
D1 – правый верхний квадрант забрюшинного пространства | 40,5 % ± 2,8 % | |
D2 – правый нижний квадрант забрюшинного пространства | 33,8 % ± 2,6 % | |
Клетчатка малого таза | 14,5 % ± 1,4 % |
Таблица 2
Сочетание поражения различных квадрантов забрюшинной клетчатки
Локализация поражения | Частота поражения | |
| Тотальное поражение D1+D2+S1+S2 | 25,5 % ± 4,6 % (16) |
| Правосторонняя флегмона D1+D2 | 15,3 % ± 4,1 % (12) |
| Центральная флегмона D1+S1 | 5,1 % ± 2,5 % (4) |
| Левосторонняя флегмона S1, S1+S2 | 58,9 % ± 5,7 % (46) |
Таблица 3
Характеристики панкреатита у больных с различной локализацией забрюшинных флегмон
Вид осложнения | Флегмоны с вовлечением квадранта D1 (N = 32) | Флегмоны без вовлечения квадранта D1 (N = 46) | p |
Возраст, лет | 44,6 ± 0,69 | 53,8 ± 2,22 | 0,002 |
Пол – мужской | 93,7 % ± 4,3 % | 84,7 % ± 2,4 % | 0,29 |
– женский | 6,3 % ± 4,3 % | 15,3 % ± 2,4 % | |
Время от начала заболевания до операции, дней | 16,3 ± 0,81 | 18,2 ± 1,7 | 0,28 |
Морфологический балл по шкале Baltazar | 6,98 ± 0,08 | 8,28 ± 0,2 | 0,001 |
Степень тяжести по шкале Ransom | 3,82 ± 0,13 | 5,75 ± 0,19 | < 0,001 |
Таблица 4
Частота осложнений и летальных исходов у больных с различной локализацией забрюшинных флегмон
Вид осложнения | Флегмоны с вовлечением квадранта D1 (N = 32) M % ± m % | Флегмоны без вовлечения квадранта D1 (N = 46) M % ± m % | p |
Послеоперационная летальность | 62,5 % ± 8,5 % | 28,2 % ± 6,6 % | < 0,005 |
Количество послеоперационных осложнений | 90,6 % ± 5,1 % | 34,7 % ± 7,0 % | < 0,001 |
В том числе: | |||
Свищи кишечника, желчных и панкреатических протоков | 37,5 % ± 8,5 % | 17,3 % ± 5,5 % | 0,04 |
Как видно из данных табл. 2, наиболее часто встречается левосторонний тип забрюшинных флегмон с поражением обоих левых квадрантов или только верхнего левого квадранта (58,9 % ± 5,7 %). Изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев.
С точки зрения тактики и техники хирургического лечения, на данный момент нам целесообразным представляется подразделение забрюшинных флегмон на две большие группы – флегмоны без вовлечения квадранта D1 (левый тип флегмон и изолированное поражение левого верхнего квадранта) и флегмоны с вовлечением квадранта D1 (правый, центральный, центрально-правый и тотальный тип флегмон). Квадрант D1 включает в себя подпеченочное пространство с его сложной анатомией и наличие желчных путей и сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки создает определенные сложности при проведении манипуляций и дренирующих операций в этой зоне.
Поэтому для дальнейшего анализа мы разделили пациентов на две группы больных: группа с забрюшинными флегмонами с вовлечением квадранта D1 и группа больных с забрюшинными флегмонами без вовлечения квадранта D1 и произвели сравнение половозрастных характеристик больных, тяжести состояния при поступлении, частоте осложнений и летальных исходов (табл. 3 и 4).
Как видно из данных табл. 3 и 4, больные с изолированными левосторонними забрюшинными флегмонами в среднем имеют более молодой возраст и меньшую степень тяжести заболевания при поступлении, чем больные с правосторонними, центральными и тотальными флегмонами. Сроки операции и половой состав больных при этом достоверно не различаются. При вовлечении только левых отделов забрюшинной клетчатки послеоперационная летальность и частота осложнений приблизительно в два раза ниже, чем при флегмонах с вовлечением правых отделов и квадранта D1, при этом значительно возрастает частота формирования свищей брюшной полости.
Результаты нашего исследования демонстрируют, что течение и исход острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным ретроперитонеонекрозом зависят от топических характеристик забрюшинной флегмоны. Мы считаем, что имеющиеся схемы поражения различных квадрантов должны шире использоваться при постановке диагноза, поскольку они позволяют не только планировать хирургическое лечение и доступы к дренированию гнойно-некротического очага, но и прогнозировать риск осложнений и летального исхода у больных с острым тяжелым панкреатитом.
Выводы
1. Наиболее часто встречается левосторонний тип забрюшинных флегмон (58,9 % ± 5,7 %), изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев.
2. Вовлечение правых отделов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс приводит к значительному утяжелению состояния больного и увеличению риска осложнений и летального исхода при остром тяжелом панкреатите.
Рецензенты:
Бондаревский И.Я., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «ЮуГМУ» Минздрава России, г. Челябинск;
Ануфриева С.С., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «ЮуГМУ» Минздрава России, г. Челябинск.
Библиографическая ссылка
Бухвалов А.Г., Грекова Н.М., Лебедева Ю.В. ЗОНЫ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ АГРЕССИИ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН ПРИ ОСТРОМ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-7. – С. 1329-1333;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37963 (дата обращения: 06.11.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Забрюшинная флегмона – это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.
Общие сведения
Забрюшинная флегмона – острое гнойное поражение позадибрюшинной жировой клетчатки. Отличительной особенностью ретроперитонеальной флегмоны является отсутствие границ расплавления тканей и склонность к быстрому распространению воспалительного процесса на близлежащие структуры (фасции, мышцы, соседние органы). Рыхлое строение забрюшинной клетчатки способствует стремительному размножению гнилостной инфекции, более выраженной интоксикации, нежели при ограниченном нагноении (абсцессе). Заболевание преимущественно распространено среди людей молодого и среднего возраста (25-45 лет), в равной степени наблюдается у мужчин и женщин.
Забрюшинная флегмона
Причины
Флегмонозный процесс в забрюшинной клетчатке чаще имеет вторичный характер и возникает в условиях протекающей в организме инфекции (пиелонефрита, параколита и др.). Патогенная флора, способствующая развитию гнойного процесса, представлена преимущественно золотистым стафилококком, кишечной палочкой, зеленящим стрептококком и др. В абдоминальной хирургии выделяют две группы причин образования забрюшинной флегмоны:
- Первичные. Флегмона может возникать в результате нарушения принципов асептики и антисептики во время хирургических манипуляций на органах малого таза и брюшной полости или инфицирования ретроперитонеальной клетчатки при открытых ранениях живота.
- Вторичные. В этих случаях флегмона забрюшинной области развивается вследствие гематогенного, лимфогенного распространения инфекции из первичного очага воспаления при пионефрозе, гнойном панкреатите, флегмонозном аппендиците, остеомиелите костей таза и др. Патология может возникать при прорыве забрюшинного абсцесса и проникновении пиогенного содержимого в клетчатку, в результате нагноения забрюшинных гематом при закрытых травмах и ранениях крупных сосудов с переходом воспаления на ретроперитонеальную область.
Вероятность развития забрюшинной флегмоны возрастает при снижении резистентности организма (после перенесенных вирусных, бактериальных инфекций, химиотерапии, лучевой терапии), тяжелом течении хронических заболеваний (сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.), авитаминозе, пожилом и старческом возрасте пациентов.
Патогенез
Толчком к началу заболевания служит проникновение возбудителя в забрюшинную клетчатку на фоне ослабленного общего иммунитета, декомпенсации хронических заболеваний и т. д. Под воздействием токсинов, которые выделяются патогенными микроорганизмами, развивается серозный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки с последующим образованием гнойного экссудата и расплавлением жировой ткани. Особенности строения ретроперитонеального пространства определяют быстрый переход воспаления на окружающие анатомические области. Распространение инфекции происходит через естественные промежутки в фасциях, которые способствуют проникновению гнойного экссудата из одного пространства в другое.
Классификация
Выделяют острое и хроническое течение забрюшинной флегмоны. Острая флегмона развивается внезапно и сопровождается интенсивной болью и интоксикацией. Хроническое течение возникает на фоне сниженной вирулентности патогенной флоры и быстрой активации защитных сил организма и проявляется слабовыраженной симптоматикой с периодами обострения и ремиссии. По характеру экссудата абдоминальные хирурги различают серозную, гнойную, некротическую и гнилостную формы заболевания. Исходя из локализации пиогенного процесса в ретроперитонеальном пространстве, выделяют следующие виды флегмоны:
- Поясничная. Наиболее распространённый вариант заболевания. При данной локализации флегмона, расположенная над гребнем подвздошной кости, распространяется по наружному краю поясничной мышцы до края длинных мышц спины.
- Подвздошная. Инфильтрат локализуется в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, начинаясь вблизи тела лобковой кости, проходит вдоль наружного края поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхний край флегмоны обычно хорошо определяется при пальпации живота.
- Паховая. Данный тип забрюшинной флегмоны встречается редко. Инфильтрат расположен в позадибрюшинной клетчатке в проекции наружной подвздошной артерии и вены.
Симптомы забрюшинной флегмоны
Клинические проявления на начальной стадии не имеют специфических черт. Появляются общие признаки воспалительного процесса: повышение температуры тела до фебрильных значений, слабость, повышенная утомляемость, озноб, тошнота, головокружение. По мере прогрессирования патологии возникает боль. Болезненные ощущения вначале носят периодический тянущий, пульсирующий характер и локализуются в зависимости от расположения флегмоны в поясничной области, левой и правой половинах живота.
Боли постепенно нарастают, становятся постоянными, интенсивными и не имеют четкой локализации. Болевой синдром усиливается при попытке встать, сесть, повернуться на бок, значительно ухудшая уровень жизни пациента и мешая ему нормально передвигаться. При пальпации спины и живота отмечается резкая болезненность в поясничной области. При поясничном расположении инфильтрата можно заметить сглаженность контуров на пораженной половине поясницы, при глубокой пальпации живота определяется утолщение клетчатки в зоне воспаления.
Осложнения
Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может стать причиной гнойного перитонита, пиелонефрита, эмпиемы плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к развитию тромбофлебита, лимфаденита, артериита. Поражение артерии может осложняться ее расплавлением и артериальным кровотечением. Генерализация инфекционного процесса приводит к возникновению сепсиса, выраженной интоксикации вплоть до септикопиемии, инфекционно-токсического шока и летального исхода.
Диагностика
Диагностика патологии часто вызывает трудности в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и четкой клинической картины. В некоторых случаях заболевание удается обнаружить только на поздних стадиях, при развитии осложнений. Для установления диагноза проводятся следующие виды исследований:
- Осмотр хирурга. При сборе анамнеза специалист обращает внимание на травмы, операции и инфекционные заболевания в прошлом. Во время физикального осмотра отмечается напряжение мышц живота и спины на стороне поражения, наличие инфильтратов различной локализации, болезненных при пальпации.
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет визуализировать патологический инфильтрат в забрюшинной области. При наличии первичного очага инфекции (в почках, поджелудочной железе, кишечнике) удается выявить изменения в органах и жидкость в брюшной полости.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограммах отмечается исчезновение контуров поясничной мышцы в области поражения. В зоне флегмоны в пределах ограниченного участка кишки определяется выраженный метеоризм, который не исчезает после использования клизм.
- Анализ крови. Лабораторное исследование крови выявляет наличие общего инфекционного процесса в организме, при котором повышается уровень лейкоцитов, ускоряется СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ крови на стерильность выполняют для верификации возбудителя инфекции и назначения грамотной антибиотикотерапии.
В сомнительных и трудных случаях назначают КТ забрюшинного пространства. Данное исследование с большей точностью помогает определить этиологию болезни, местоположение флегмоны и изменения со стороны соседних органов. Дифференциальную диагностику забрюшинной флегмоны проводят с гриппозной инфекцией, тифом, паратифом, пиелонефритом, остеомиелитом костей таза. На начальных этапах симптомы болезни часто ошибочно принимают за проявления дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроза поясничного отдела позвоночника, протрузии позвоночных дисков).
Лечение забрюшинной флегмоны
Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:
- Консервативный. Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
- Хирургический. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита, инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).
Источник
