Выпот в плевральной полости при панкреатите
Плевритом называется воспаление оболочки легких, состоящей из наружного и внутреннего листков. В процессе развития патологии на их поверхностях может откладываться фибрин, происходит формирование спаек, а во многих случаях внутри полости плевры скапливается избыточный экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера. Сам по себе плеврит не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве вторичного процесса или осложнения.
Его причиной довольно часто становятся болезни жизненно важных органов. Среди них следует отметить панкреатогенный плеврит или же плеврит при панкреатите, возникающий в результате серьезных проблем с поджелудочной железой. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение главной причины, то есть основного заболевания. Перспективы лечения и последующий прогноз во многом зависят от качественной диагностики и своевременного принятия мер.
Плеврит: что это такое
Легкие человека покрыты плеврой, представляющей собой тонкую серозную оболочку, состоящую из двух листков. Один из них наружный, покрывающий внутреннюю часть грудной клетки, называется париетальным, а другой – висцеральный считается внутренним и располагается непосредственно на поверхности легких. Между обоими листками присутствует полость, содержащая немного жидкости для смазки. Благодаря ей оба листка плавно скользят во время дыхательных движений и мягко контактируют между собой.
Сам по себе плеврит является воспалением, протекающим в различных формах. В одном случае он может быть сухим, когда поверхности листков покрываются фибрином, а в другом – экссудативным, сопровождающимся скоплением избыточной жидкости в полости плевры.
Этиология плевритов бывает инфекционной и асептической, то есть, неинфекционной. В первом случае патология возникает под влиянием инфекции, проникающей в листки. В основном это случается, когда плеврит становится осложнением острой пневмонии, туберкулеза, гнойных процессов, затрагивающих легкие. Неинфекционные причины связаны с повреждениями внутренних органов в результате механических травм, проведенных операций. При наличии острого панкреатита в полость попадают ферменты поджелудочной железы, приводя к ферментативному плевриту.
Симптомы
В зависимости от формы, симптомы плеврита проявляются по-разному. При сухой или фибринозной патологии появляются боли в груди, повышается температура, наступает общая слабость. Эти проявления могут быть не только из-за плеврита, но и под влиянием основного заболевания. Болевые ощущения возникают по причине раздражения нитями фибрина нервных окончаний плевры. Они локализуются преимущественно на пораженной стороне. Если же процесс двухсторонний, боль распространяется на всю грудную клетку. Усиление болевого синдрома наблюдается во время кашля и глубокого дыхания.
Экссудативный плеврит проявляется скоплением в плевральной полости избыточной жидкости. Если он является продолжением фибринозного плеврита, острые боли сменяются тяжестью, ощущаемой в грудной клетке. Возможно появление одышки и сухого кашля. Когда экссудативный плеврит возникает изначально, он не сопровождается сильными болевыми ощущениями. Отмечаются головные боли, заметная слабость, повышенная температура.
Основные симптомы проявляются через несколько дней, когда возникает одышка даже при небольших физических нагрузках. При большом количестве экссудата она беспокоит больного даже в состоянии покоя. Одновременно обостряются другие симптомы, связанные с интоксикацией.
Панкреатит: механизм развития
Довольно часто плеврит возникает по причине острого панкреатита. Эта болезнь является воспалительным процессом, затрагивающим поджелудочную железу. Это орган начинает в агрессивной форме выделять активные ферменты, включающие механизм, под действием которого начинают перевариваться собственные ткани. В дальнейшем размеры органа увеличиваются, возникает отек и разрушение клеток, образуя целые участки некроза.
Основной причиной заболевания считается злоупотребление некачественным алкоголем. Это 40% от всех случаев панкреатита. Примерно 20% причин связано с желчнокаменной болезнью, а остальные причины относятся к травмам живота, токсическому действию отдельных препаратов, инфекционным или вирусным заболеваниям.
В нормальном состоянии поджелудочная железа производит выработку неактивных ферментов, поступающих в кишечник. Здесь они активизируются и приобретают способность переваривать белки, жиры и углеводы. Однако, под действием разных факторов, может развиться острый панкреатит, при котором активация ферментов наступает раньше, то есть, внутри самой железы. В результате, механизмы переваривания включаются не в кишечнике, а в железе, после чего начинают перевариваться ее собственные ткани.
Фермент липазы, участвующий в переваривании жиров, оказывает токсическое воздействие на клетки железы, вызывая их жировую дистрофию. Далее наступает очередь активированного трипсина, переваривающего белки, и вызывающего различные химические реакции. Под влиянием этих факторов клетки поджелудочной железы отекают, воспаляются и разрушаются. В начальной стадии некроз развивается асептическим путем. Затем, с появлением инфекции происходит развитие гнойного некроза, формируются гнойные очаги, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство.
Плеврит при панкреатите
Все негативные факторы, перечисленные выше, довольно часто служат толчком к возникновению осложнений. Одним из таких проявлений выступает панкреатогенный плеврит, отличающийся повышенным уровнем амилазы в экссудате. Этот показатель не является специфическим признаком панкреатита, поскольку такое же состояние возникает при онкологическом или туберкулезном плеврите.
На фоне высокого уровня амилазы сыворотки крови, плевральная реакция при панкреатите может быть парапневмонической, связанной с нарушениями функций печени, поджелудочной железы и других органов, расположенных в брюшной полости.
Высокое расположение диафрагмы, а также метеоризм – повышенное скопление газов в кишечнике, могут вызвать расстройство вентиляционных функций в нижней части легких, сформировать бактериальную пневмонию и плеврит у больного панкреатитом. Могут возникнуть микроателектазы, не определяемые рентгеном и выявляемые лишь по результатам патогистологического исследования.
Частое возникновение панкреатитов одновременно с левосторонними плевритами легкого, дает косвенное подтверждение о влиянии на них расстройств основных функций системы пищеварения. Это связано также и с более высокой подвижностью левого купола диафрагмы и особенностями его иннервации.
Осложнения острого и хронического панкреатита
Эти осложнения следует обязательно рассматривать, поскольку именно они чаще всего вызывают ферментативный плеврит при панкреатите. При наличии острой формы в кровь попадает большое количество ферментов и вредных веществ, образовавшихся при распаде тканей железы. Под действием интоксикации и болевого синдрома развивается шок, может образоваться ферментативный разлитой перитонит неинфекционного типа. В последнем случае опасность заключается в избыточных ферментах, агрессивно влияющих на брюшину.
Интоксикация при остром панкреатите может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Возможно поражение язвами слизистой оболочки в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях возникает токсическая пневмония, осложняемая плевритом.
Хронический панкреатит имеет собственные осложнения, затрагивающие органы, так или иначе связанные с функциями поджелудочной железы. Как правило, это печень и желчевыводящие пути. Близкое расположение железы к диафрагме и полости плевры часто приводит к осложнениям в виде пневмонии и реактивного выпотного плеврита. В случае несвоевременной диагностики требуется более продолжительное лечение, а прогноз болезни становится неблагоприятным.
Лечение панкреатита
Прежде чем лечить плеврит, необходимо устранить основную причину патологии, то есть, вылечить сам панкреатит. Все мероприятия проводятся в стационаре под наблюдением специалистов. Еще до госпитализации больному не следует принимать пищу, чтобы исключить болевой шок. В район поджелудочной железы прикладывается холод, замедляющий выработку пищеварительных ферментов. Для снятия спазмов используется нитроглицерин или но-шпа.
Терапия в стационаре начинается с консервативных методов. Для устранения интоксикации и болевого синдрома в кровь вводятся солевые растворы, глюкоза и белковые препараты. Принимаются меры по нормализации кислотно-щелочного баланса. Боли и спазмы устраняются препаратами спазмолитического действия. Работа сердца поддерживается специальными лекарственными средствами. В ходе комплексного лечения принимаются витамины В и С.
Если консервативные методы оказались неэффективными, проводится хирургическая операция – примерно через 10-14 суток от начала острого панкреатита. Операция может быть проведена и раньше при наличии осложнений. Как правило, удаляются те части железы, которые подверглись некрозу. Одновременно выполняется санация брюшной полости.
Лечение плеврита
Основным мероприятием по устранению патологии считается плевральная пункция. Она необходима, поскольку во время панкреатита в полости скапливается большое количество экссудата. Его эвакуация проводится хирургическими методами в стационарных условиях.
За один прием удаляется не более 1,5 литров жидкости, чтобы избежать резкого сдвига внутренних органов, возвращающихся на свое место. Операция проводится при местном обезболивании, а после удаления иглы на место прокола накладывается повязка. После откачки больной в течение нескольких часов находится под наблюдением врача.
Источник
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Устанавливают дренажную трубку в плевральную полость, в которую с помощью шприца вводят лекарственный препарат для подавления секреции ферментов поджелудочной железы. При этом в качестве лекарственного препарата используют раствор октреотида в количестве 200-400 мг, разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида в объеме 40-50 мл. После чего закрывают дренаж на 2 часа, в это время пациент неоднократно меняет положение тела. Затем дренаж открывают и осуществляют активную аспирацию, удаляют дренаж из плевральной полости, когда объем экссудации уменьшается до 100 мл в сутки. Способ позволяет сократить сроки и повысить эффективность лечения, избежать инфекционных плевральных осложнений. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, хирургии, а конкретнее к хирургическим способам лечения панкреатогенного экссудативного плеврита, и может быть использовано при консервативном лечении панкреатогенного экссудативного плеврита.
Длительная экссудация по дренажу при панкреатогенном плевральном выпоте представляет риск инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры. Для купирования накопления жидкости в плевральной полости при панкреатогенном экссудативном плеврите предложено для подавления действия ферментов на плевру внутриплевральное введение раствора контрикала при повторных плевральных пункциях. (И.Н. Климович, Г.И. Жидовинов, И.Ф. Ярошенко, А.Б. Милованов, А.А. Жидовинов. Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами. Патент RU 2286783 С2, С.Б. Шустов и соавт. Плевральные выпоты. Учебное пособие. С.Петербург, 2006.)
Недостатком данного способа лечения является необходимость повторных плевральных пункций и риск связанных с ними осложнений в виде ранения легкого.
Техническим результатом является профилактика побочных эффектов, сокращение сроков лечения.
Эта цель достигается тем, что для купирования плеврита, вызванного панкреатитом, внутриплеврально через дренаж вводят раствор октреотида в количестве 200-400 мг, разведенным изотоническим раствором хлорида натрия (0,9%) в количестве 40-50 мл. После уменьшения экссудации дренажную трубку удаляют.
Способ осуществляют следующим образом.
Для купирования экссудации через дренажную трубку, установленную во время торакоскопии или при дренировании плевральной полости, в дренажную трубку с помощью шприца вводят 200-400 мг раствора октреотида, разведенного изотоническим раствором хлорида натрия (0,9%) в количестве 40-50 мл. Дренаж закрывают на 2 часа. В это время пациент неоднократно меняет положение тела, чтобы лекарственный препарат попал во все отделы гемиторакса. Затем дренаж открывают и продолжают активную аспирацию. Дренаж удаляют из плевральной полости при уменьшении объема экссудации до 100 мл выпота или менее в сутки.
Раствор октреотида (синтетический аналог соматостатина) применяется для лечения острого панкреатита и подавления секреции ферментов поджелудочной железы в дозе 300-600 мг путем внутривенного или подкожного введения (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том.2, с. 196-228. Производитель ЗАО «ФАРМСИНТЕЗ», Россия), для лечения панкреатогенного экссудативного плеврита используют впервые.
Реализация предлагаемого способа целесообразна для лечения панкреатогенных плевральных выпотов. Его использование позволяет сократить сроки и повысить эффективность лечения, избежать инфекционных плевральных осложнений.
Клинический пример 1. Больная К., 33 л., поступила в реанимационное отделение Пермской краевой клинической больницы с диагнозом: Острый панкреатит, панкеонекроз. Больна в течение 6 дней, после погрешности в диете появились острые боли в эпигастральной области опоясывающего характера. В течение 4 дней лечилась в хирургическом отделении районной больницы. В связи с ухудшением состояния переведена в Краевую больницу. На 2 сутки выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки. На 20 сутки лечения в отделении реанимации при рентгеновском исследовании выявлено затенение левого гемиторакса. При ультразвуковом исследовании плевральной полости сепарация листков плевры составила 5 см. Выполнена плевральная пункция, получена серозная жидкость с содержанием амилазы 120 ед. Амилаза крови повышалась до 1200 ед. Учитывая большой объем выпота, левая плевральная полость дренирована трубкой. По дренажу выделилось 600 мл серозного экссудата. Подключена активная аспирация. За первые сутки по дренажу выделилось еще 700 мл серозной жидкости. Дренаж был пережат и через него в плевральную полость введено 300 мг октреотида, разведенного в 50 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. В течение 2 часов пациентка неоднократно меняла положение тела. Через 2 часа дренажная трубка была открыта и подключена активная аспирация. Болевого синдрома не было. Посуточная экссудация после введения октреотида составила: за 1 сутки — 140 мл, за 2-е стуки — 40 мл, за 3 сутки — 0 мл. При рентгеновском контроле легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. Дренаж удален. Больной продолжено лечение острого панкреатита в хирургическом отделении. Плеврит больше не повторялся.
Клинический пример 2. Больная М., 28 л., поступила в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы с диагнозом: Острый панкреатит. Панкреонекроз, общий перитонит. Больна в течение 7 дней после родов. В районной больнице сделана лапаротомия, во время которой обнаружен панкреонекроз, произведено дренирование сальниковой сумки. В связи с тяжестью состояния переведена в Краевую больницу, в отделение реанимации. Продолжена интенсивная терапия, продленная искусственная вентиляция легких. На 4 сутки при рентгеновском исследовании выявлено затенение левого гемиторакса. При ультразвуковом исследовании плевральной полости сепарация листков плевры составила 7 см. Выполнена плевральная пункция, получена серозная жидкость с содержанием амилазы 1420 ед. Амилаза крови повышалась до 11000 ед. Учитывая большой объем выпота, левая плевральная полость дренирована трубкой. По дренажу выделилось 1200 мл серозного экссудата. Дренаж был пережат и через него в плевральную полость введено 200 мг октреотида, разведенного в 40 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Через 2 часа дренажная трубка была открыта и подключена активная аспирация. Болевого синдрома не было. Посуточная экссудация после введения октреотида составила: за 1 сутки — 180 мл, за 2 сутки — 140 мл, за 3 сутки — 80 мл. При рентгеновском контроле легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. Дренаж удален. Больной продолжено лечение острого панкреатита в хирургическом отделении. Плеврит больше не рецидивировал.
Клинический пример 3. Больной П., 26 л., поступил в реанимационное отделение Пермской краевой клинической больницы с диагнозом: Острый панкреатит, тяжелое течение. Панкреонекроз, абдоминальный сепсис. Болен в течение 12 дней, длительно употреблял алкоголь. День поступления в Краевую больницу пациенту выполнена лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы. На 7 сутки при рентгеновском исследовании выявлено наличие выпота в левой плевральной полости. При ультразвуковом исследовании плевральной полости сепарация листков плевры составила 6,5 см. Выполнена плевральная пункция, получена серозная жидкость с содержанием амилазы 27 ед. Амилаза крови повышалась до 1200 ед. Учитывая большой объем выпота, левая плевральная полость дренирована трубкой. По дренажу выделилось 900 мл серозно-геморрагического экссудата. Дренаж был пережат и через него в плевральную полость введено 200 мг октреотида, разведенного в 40 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Через 2 часа дренажная трубка была открыта и подключена активная аспирация. Болевого синдрома не было. Посуточная экссудация после введения октреотида составила: за 1 сутки — 1100 мл, за 2 сутки — 50 мл. При рентгеновском контроле легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. Дренаж удален. Больному продолжено лечение острого панкреатита в хирургическом отделении. Плеврит больше не рецидивировал.
Способ лечения панкреатогенного экссудативного плеврита путем установки дренажной трубки в плевральную полость, в которую с помощью шприца вводят лекарственный препарат для подавления секреции ферментов поджелудочной железы, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют раствор октреотида в количестве 200-400 мг, разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида в объеме 40-50 мл, после чего закрывают дренаж на 2 часа, в это время пациент неоднократно меняет положение тела, затем дренаж открывают и осуществляют активную аспирацию, удаляют дренаж из плевральной полости, когда объем экссудации уменьшается до 100 мл в сутки.
Источник
