Внутренние болезни хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) является хроническим воспалительным процессом, который вызывает прогрессирующие, необратимые изменения в паренхиме (атрофия, фиброз) и постепенное развитие экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Патогенез полностью не выяснен; вероятно, является результатом рецидивирующего ОП, а позже фиброза. Причины (по системе TIGAR-O):

1) токсично-метаболические (Т) — алкоголь (до 85 % случаев), курение, гиперкальциемия (гиперпаратиреоз), гиперлипидемия (редкая и сомнительная причина), хроническая почечная недостаточность, лекарственные средства (напр., злоупотребление фенацетина [в РФ не зарегистрирован]), токсины;

2) идиопатические (I);

3) генетические (G) — мутации гена: катионного трипсиногена (ген PRSS1), CFTR (муковисцидоз), ингибитора сериновых протеаз (SPINK-1), дефицит α1-антитрипсина;

4) аутоиммунные (A) →разд. 5.2.1;

5) рецидивирующий (R) и тяжелый ОП — перенесенный некротический, тяжелый ОП, рецидивирующий ОП, заболевания сосудов или ишемия, постлучевые;

6) обструктивные (O) — разделенная поджелудочная железа, дисфункция сфинктера Одди, окклюзия Вирсунгова протока поджелудочной железы ( опухоль, спайки, киста), посттравматические повреждения протока поджелудочной железы, дивертикул двенадцатиперстной кишки, озная трансформация  двенадцатиперстной кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Рецидивирующее течение. В клинической картине ХП преобладает болевой синдром в животе опоясывающего характера (редко без боли, чаще безболезненно при аутоиммунном воспалении), а позже — симптомы экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

1. Боль: локализирована в эпигастрии, может иррадиировать в спину, появляется после приема пищи и часто после употребления алкоголя, длится от нескольких часов до нескольких дней (обычно <10), может повторяться с разной интенсивностью или присутствовать постоянно с обострениями, может пройти вместе с развитием экзокринной недостаточности.

2. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: вздутие живота, ощущение полноты в эпигастрии, иногда рвота, не приносящая облегчение, хроническая диарея (обычно гиперосмолярная, в результате снижения уровня секреции липазы, амилазы и трипсина поджелудочной железы). Приём пищи провоцирует усиление симптоматики, поэтому пациенты часто ограничивают потребление пищи. Это, вместе с сопутствующими нарушениями пищеварения и потерей аппетита (к которой предрасполагает алкоголизм), способствует потере веса, недоеданию и даже истощению.

3. Симптомы эндокринной недостаточности поджелудочной железы: при длительном ХП нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет; при сахарном диабете склонность к гипогликемии вследствие инсулинотерапии и дефицита глюкагона; редко кетоацидоз.

4. Объективные симптомы: болезненность при пальпации в верхней части живота (особенно в периоды обострений); возможно уплотнение в околопупочной области (напр. псевдокиста), желтуха (обычно незначительная, периодически рецидивирующая, проявляется в случае отека головки поджелудочной железы или сужения дистальной части общего желчного протока, вызванного сдавлением, создаваемым увеличенной или содержащей фиброзы головкой поджелудочной железы, а также псевдокистами). 

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: активность амилазы и липазы может быть немного увеличена, но обычно, находится в норме.

2. Визуализирующие исследования:

1) достоверные симптомы (морфологические изменения, безусловно подтверждающие диагноз ХП) — неравномерное (при кальцифицирующем ХП) или равномерное (при обструктивном ХП) расширение панкреатического протока >3 мм (УЗИ); расширение вторичных протоков (чаще всего, при ЭРХПГ, МРХПГ); иногда при РГ брюшной полости, выполненой по другим показаниям конкременты в протоках поджелудочной железы;

2) сомнительные симптомы (часто сопровождают ХП, но могут проявляться при других заболеваниях поджелудочной железы) — увеличение всей поджелудочной железы (как при ОП), фиброз паренхимы поджелудочной железы; псевдокисты; очаги некроза поджелудочной железы; абсцессы поджелудочной железы; тромбоз воротной вены; атрофия (уменьшение размеров) поджелудочной железы. УЗИ, а дальше КТ являются исследованиями выбора — позволяют оценить паренхиму поджелудочной железы (размер, кальцинаты), оценить проток поджелудочной железы (ширина, проходимость) и обнаружить кисты. Выявление достоверных изменений не нуждается в верификации другими методами. ЭУС, МРХПГ (предпочтительно после введения секретина в/в), при необходимости ЭРХПГ — исследование с высокой чувствительностью и специфичностью, но с более высоким риском осложнений и выполняется в случае клинических сомнений.

3. Функциональные исследования: показаны, когда не удается установить диагноз ХП на основании визуализирующих исследований:

1) секретин-холецистокининовый тест — самый чувствительный, но из-за больших затрат и трудоёмкости очень редко выполняется в повседневной клинической практике; за нижний предел достаточной экзокринной функции поджелудочной железы принимаются значения — 20 ммоль HCO3– /ч, 60 ЕД трипсина/ч, 130000 ЕД липазы/ч, 24000 ЕД амилазы/ч;

2) концентрация эластазы-1 в кале — 100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности, <100 мкг/г при тяжелой недостаточности.

Диагностические критерии

В поздних стадиях ХП: типичный анамнез (обычно злоупотребление алкоголем, боли в животе), наличие характерных изменений при визуализирующих исследованиях поджелудочной железы (напр., кальцинаты и конкременты →см. выше) или симптомов экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы (хроническая стеаторея, сахарный диабет). Диагностика на ранней стадии может быть трудной, потому что визуализирующие исследования (за исключением ЭУС), обычно не выявляют изменений; в то же время, может быть полезным секретин-холецистокининовый тест. Иногда поставить диагноз можно только после длительного наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Другие причины боли живота →разд. 1.5 и других симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Этиотропное лечение: возможно только при аутоиммунном панкреатите →разд. 5.2.1.

2. Симптоматическое лечение: обезболивание, пополнение дефицита ферментов поджелудочной железы, коррекция нарушений метаболизма углеводов, профилактика недоедания, лечение осложнений.

3. Лечение обострений: часто необходимым является алгоритм действий как при ОП.

Длительное лечение

1. Общие рекомендации:

1) запрет употребления алкоголя;

2) отказ от курения;

3) высококалорийная (2500–3000 ккал/сут) и белковая диета — потребление жиров должно быть скорректировано в соответствии с индивидуальной переносимостью больного, получающего соответствующую ферментативную заместительную терапию. Если, несмотря на заместительную терапию, сохраняется тяжелая жировая диарея, → рекомендуйте снижение потребления жиров (60–70 г/сут) и 5–6 разовое дробное питание в день. Если это не приносит ожидаемых результатов → попробуйте применить комплекс среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) и биологически активные добавки с ненасыщенными жирными кислотами. Больные, с проводимой заместительной ферментной терапией, должны избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки, которая может ингибировать активность экзогенных панкреатических ферментов.

2. Лечение боли: постепенно внедряйте методы — общие рекомендации (→см. выше) → препараты ферментов поджелудочной железы → болеутоляющие средства → инвазивные методы (→см. ниже). При изменении текущего характера боли и появлении постоянного недомогания → исключите другие причины болей в животе.

1) Препараты ферментов поджелудочной железы (→см. ниже) могут уменьшить стимуляцию поджелудочной железы и утолить боль.

2) Ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВП) и спазмолитики; в устойчивых случаях болей — опиоидные анальгетики (осторожно, особенно у алкоголиков, из-за риска возникновения зависимости); полезными могут быть коанальгетики →разд. 22.1.

3) Эндоскопическое лечение — сфинктеротомия большого (и возм. маленького) дуоденального сосочка, введение стентов в поджелудочный проток, расширение сужений поджелудочного протока, удаление конкрементов, лечение псевдокист, лечение сужения общего желчного протока.

4) Хирургическое лечение — показано в случае хронической, непрерывной боли, не поддающейся консервативному и эндоскопическому лечению. Блокада солнечного сплетения под контролем КТ или ЭУС или двустороннее сечение висцеральных нервов во время торакоскопии даёт удовлетворительные результаты у некоторых больных, но боль часто рецидивирует.

3. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы

1) Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы — показана в случае прогрессирующей потери массы тела или стеатореи. Улучшает пищеварение и всасывание питательных веществ, уменьшает боль и помогает контролировать сахарный диабет. Лучшим клиническим параметром для оценки эффективности лечения является вес тела пациента. Наиболее важным является применение липазы ≥25000–50000 ЕД во время или сразу после еды, а также 25000 ЕД при перекусках между главными приемами пищи. Рекомендуется использование препаратов, содержащих энзимы (липаза, амилаза, трипсин), освобождающих содержимое в двенадцатиперстной кишке. Эффективность поджелудочной ферментной терапии можно увеличить с помощью препаратов, ингибирующих секрецию соляной кислоты — ингибиторы протонного насоса или Н2-блокаторы (препараты и дозировка →разд. 4.6), которые снижают инактивацию ферментов в кислой среде (иногда также в двенадцатиперстной кишке).

2) Пополнение дефицита жирорастворимых витаминов (особенно A и D) при стеаторее.

4. Лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы:

1) диета свойственная больным диабетом, в основном без калорийных ограничений;

2) в случае неэффективности одной диеты → пероральные гипогликемические препараты. Инсулинотерапию применяйте осторожно из-за небольшой потребности экзогенного инсулина и склонности к гипогликемии; обычно схема из 2 инъекций, иногда более интенсивная, если диабет контролируется недостаточно. 

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Осложнения ХП появляются в разное время от начала заболевания и в большинстве случаев требуют эндоскопического или хирургического лечения.

1. Псевдокисты поджелудочной железы →разд. 5.3; у 20–40 % больных.

2. Сужение или непроходимость общего желчного протока: у 5–10 % больных; характерно появление боли после приёма пищи и наличие холестатического повреждения печени (повышена активность маркеров холестаза с прямой гипербилирубинемией); в случае сужения двенадцатиперстной кишки преждевременное ощущение сытости.

3. Панкреатический асцит: следствие разрыва протока поджелудочной железы с образованием свища в брюшную или в плевральную полости или разрыва псевдокисты в брюшную полость. Характерна высокая активность амилазы (>1000 ЕД/л) в асцитической жидкости.

4. Тромбоз селезёночной вены: у 2–4 % больных; вторично появляются изолированная портальная гипертензия и варикозное расширение вен желудка, с вероятностью кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

5. Псевдоаневризмы сосудов, находящихся вблизи поджелудочной железы (напр. селезёночной, гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерии): редко.

6. Рак поджелудочной железы →разд. 5.4; у 4 % больных с ХП; при наследственном ХП даже у 44 % больных в возрасте до 70 лет (у больных с наследственным ХП рекомендуется проведение онкологическое наблюдение).