Виды операций при хроническом панкреатите

По
Кузину:

Показаниями
к
оперативному вмешательству на
поджелудочной железе являются

• вирсунголитиаз,

• стриктура
  протока поджелудочной железы и

• гипертензия
  в дистальных (по отношению к стриктуре)
  его отделах,

• тяжелые
  болевые формы хронического панкреатита,
  не поддающиеся комплексному
  медикаментозному лечению.

По
Иоскевичу:

Показаниями
к хирургическому вмешательству
при хроническом панкреатите служат:

• болевая
  форма,

• резистентная
  к консервативному лечению;

• стенозирующие
  процессы в протоках железы;

• хронический
  панкреатит, сочетающийся с сопутствующими
  заболеваниями смежных органов (желудка,
  двенадцатиперстной кишки, желчных
  путей);

• хронический
  панкреатит, осложненный механической
  желтухой или выраженным дуоденостазом,
  сви- щами и кистами;

• хронический
  панкреатит с подозрением на рак
  поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стеноз
привратника. Диагностика заболевания
проводится на основании следующих
исследований:

·        
Рентгенологического исследования. В
этом случае может отмечаться увеличение
размера желудка, уменьшение перистальтической
активности, сужение канала, увеличение
времени эвакуации содержимого желудка;

·        
Эзофагогастродуоденоскопии. Она
показывает сужение и деформацию желудка
в месте выхода, расширение желудка;

·        
Исследование моторной функции
(используется метод электрогастроэнтерографии).
Этот метод дает возможность узнать о
тонусе, электрической активности,
частоте и амплитуде сокращений желудка
после приема пищи и натощак;

·        
УЗИ. В поздних стадиях позволяет
визуализировать увеличенный желудок.

Лечение
стеноза привратника желудка (пилоростеноза)
только хирургическое. Лекарственная
терапия включает в себя терапию основного
заболевания, предоперационную подготовку.
Назначаются противоязвенные препараты,
проводят коррекцию нарушений белкового,
водно-электролитного обмена, восстановление
массы тела.

Лечение

Лечение
стеноза привратника только хирургическое.
Радикальное излечение обеспечивает
резекция желудка. В тяжелых случаях
ограничиваются наложением заднего
гастроэнтероанастомоза, который
обеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Все
варианты хирургических вмешательств,
используемые в лечении больных хроническим
панкреатитом, условно подразде­ляются
на:

1)
прямые вмешательства на поджелудочной
железе; 2) опе­рации на вегетативной
нервной системе; 3) операции на желчных
путях; 4) операции на желудке и
двенадцатиперстной кишке.

1)
Прямые вмешательства на поджелудочной
железе
выпол­няются в случае окклюзии и
сужения главного выходного прото­ка,
вирзунголитиаза, подозрения на рак
поджелудочной железы, выраженного
фиброзно-склеротического поражения
поджелу­дочной железы, хронического
панкреатита, сочетающегося с псевдокистами,
кальцинозом. К операциям данной группы
отно­сятся резекционные
хирургические вмешательства,
операции
внутреннего дренирования протоковой
системы поджелудочной железы
и ее окклюзии.

• Резекционные
  хирургические вмешательства
  на поджелудоч­ной железе включают:
  левостороннюю каудальную резекцию,
  субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную
  резекцию и то­тальную дуоденопанреатэктомию.

Объем
резекции поджелудочной железы у больных
хрониче­ским панкреатитом зависит
от распространенности окклюзионно-стенотического
процесса.

Операции
внутреннего дренирования
протоковой системы поджелудочной железы
восстанавливают отток панкреатическо­го
секрета в тонкий кишечник. Из хирургических
вмешательств данной группы наиболее
распространены операции Пестов-1
Пестов-2, Дюваля,
рассечения и пластики устья главного
пан­креатического протока.

Операции
Пестов-1
и Дюваля
относятся к операциям каудаль­ной
панкреатоеюностомии. Они применяются
в лечении больных с необратимыми
изменениями в дистальном отделе железы,
со­четающимися с диффузным расширением
вирзунгова протока в оставшейся после
резекции части железы при отсутствии
на его протяжении множественных стриктур.

При
выполнении операции Пестов-1
первоначаль­но резецируется хвост
поджелудочной железы. Одновременно
удаляется селезенка. Затем продольно
рассекается передняя стенка вирзунгова
протока вместе с расположенной над нею
тка­нью поджелудочной железы до
неизмененного участка протока.
Изолированная по Ру петля тощей кишки
проводится позадиободочно. Формируется
анастомоз двухрядными швами между
кишкой и культей железы, инвагинированной
в просвет тонкой киш­ки до уровня
нерассеченной части протока. В качестве
вариантов анастомозов применяются
анастомозы типа «конец поджелудоч­ной
железы в конец тонкой кишки» и типа
«конец поджелудоч­ной железы в бок
тонкой кишки».

В
ходе операции Дюваля
производится резекция дистального
отдела Поджелудочной железы и спленэктомия.
Культя поджелудочной железы анастомозируется
с петлей тон­кой кишки, выключенной
по Ру, с помощью терминолатерально­го
панкреатоеюноанастом оз а.

Продольная
панкретоеюностомия по Пестов-2
используется в лечение больных хроническим
панкреатитом с тотальным по­ражением
главного протока поджелудочной железы
(множест­венные зоны сужения протока
чередуются с его расширением) в случае
невозможности выполнения резекционной
операции. Сущность
операции
заключается в формировании соустья
между
продольно
рассеченным вирзунговым протоком и
изоли­рованной длинной (около 30 см)
петлей тощей кишки, выклю­ченной
Y-образным
анастомозом по Ру.

Окклюзия
(пломбировка, обструкция) протоковой
системы поджелудочной железы достигается
введением в нее пломби­рующих материалов
(панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и
др.) в сочетании с антибиотиками. Введение
окклюзирующих веществ вызывает атрофию
и склероз экзокринной паренхимы железы,
способствуя быстрому купиро­ванию
болевого синдрома.

2)
Операции на вегетативной нервной системе
выполняются при выраженном болевом
синдроме. Они направлены на пересе­чение
путей проведения болевых импульсов.
Основными операциями данной группы
являются левосторонняя спланхникэктомия
в комбинации с резекцией левого
полулунного узла (опера­ции
Малле-Ги),
двусторонняя грудная спланхникэктомия
и сим- патэктомия, постганглионарная
невротомия (операция
Иошиока — Вакабаяши),
маргинальная невротомия (операция
П. Н. На­палкова
— М А.
Трунина
— Я. Ф. Крутикова)..

• Операция
  Малле—Ги
  (1966) прерывает нервные волокна, идущие
  от хвоста и частично от головки
  поджелудочной железы. Операция
  выполняется из внебрюшинного и
  лапаротомного доступов. В первом
  случае про­изводят поясничный разрез
  с резекцией XII ребра. После смеще­ния
  верхнего полюса почки становятся
  доступными манипуляциям большой и
  малый внутренностные нервы, которые
  пересека­ют в поперечном направлении
  ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы,
  обнажают полулунный узел, лежащий на
  аорте. В случае выполнения операции
  Малле—Ги
  из лапаратомного
  доступа об­нажают левый край чревного
  ствола и в углу между ним и аортой
  находят левый полулунный узел чревного
  сплетения, а также большой и малый
  внутренностные нервы.

• Двусторонняя
  грудная спланхникэктомия и симпатэктомия
  предложена для лечения больных
  хрониче­ским панкреатитом с упорным
  болевым синдромом. Постганглионарные
  нервные волокна исходят из нервного
  сплетения, образованного нервными
  волокнами правого и левого полулунных
  узлов, а также аортального сплетения.
  Они иннер­вируют головку и частично
  тело поджелудочной железы, прони­кая
  в нее у медиального края крючковидного
  отростка. В ходе выполнения операции
  Иогииока
  — Вакабаягии
  пересекается вна­чале первая порция
  этого сплетения, идущая от правого
  полу­лунного узла. Она становится
  доступной после мобилизации
  двенадцатиперстной кишки по Кохеру и
  обнаружения узла в углу между нижней
  полой и левой почечными венами. Затем
  рассека­ется вторая порция волокон,
  идущих к поджелудочной железе от верхней
  брыжеечной артерии.

Наибольший
клинический эффект операции Иогииока
— Вакабаяши
наблюдается у больных хроническим
панкреатитом с ло­кализацией
патологического процесса в головке
поджелудочной железы. Однако
постганглионарная невротомия может
ослож­няться парезом кишечника,
поносами.

• Этих
  недостатков лишена маргинальная
  невротомия поджелудочной железы
  (операция
  П. К Напалкова
  — М.
  А. Трунина
  — И
  Ф. Крутикова).
  Выполнение
  данного хирургического вмешательства
  сопровождается пересечением как
  афферентных, так и эфферентных
  симпатических и парасимпатических
  волокон по периметру поджелудочной
  же­лезы. Для этого рассекают париетальную
  брюшину по верхнему краю поджелудочной
  железы и обнажают чревный артериальный
  ствол и его ветви. В полулунные узлы
  чревного сплетения вводят I % раствор
  новокаине со спиртом. Затем пересекают
  нервные стволы* идущие от печеночной
  и селезеночной артерий к верх­нему
  краю железы. Надсекают брюшину над
  брыжеечными сосу­дами и рассекают
  нервные стволы, идущие к поджелудочной
  же­лезе вдоль верхней брыжеечной
  артерии.

Существенный
недостаток операции маргинальной
неврото­мии поджелудочной железы —
высокая частота рецидивов боле­вого
синдрома. Периартериальная невротомия
устьев общей пе­ченочной и селезеночной
артерии, как правило, выполняется при
невозможности проведения операции
маргинальной невротомии. Оба варианта
хирургических вмешательств близки по
клиниче­ской эффективности.

3)
Операции на желчных путях
у больных хроническим пан­креатитом
применяются при сопутствующей
желчнокаменной болезни, стенозе большого
дуоденального сосочка, развитии синдрома
механической желтухи. При указанной
патологии наи­более широко используются
холецистэктомия с дренированием общего
желчного протока, билиодигестивные
анастомозы, па­пиллосфинктеротомия
и папиллосфинктеропластика.

4)
Из
операций
на желудке
при хроническом панкреатите чаще всего
выполняется резекция при язвах,
пенетрирующих в поджелудочную железу
и осложненных вторичным панкреатитом,
а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии
(СПВ) в сочетании с дренирующей желудок
операцией или резекцией желудка.