Ведение больных с язвой желудка

Послеоперационное ведение больного требует пристального внимания для исключения возможности повторного кровотечения (контроль за количеством отделяемого из назогарстрального зонда), адекватного возмещения потерь крови и жидкостей организма. После гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС проводятся профилактические мероприятия. Исходы повторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв.

Нарушения эвакуации содержимого желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильтрат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содержимого.

Причинами возникновения анастомозитов служат многие факторы, среди которых выделяют инфекцию раны, травматизацию тканей в зоне анастомоза, склонность организма к гиперпластическим процессам, непереносимость шовного материала (в большей степени кетгут). Все же ведущим моментом является техника наложения шва на «губы» анастомоза. В процессе заживления любого анастомоза швы прорезываются в просвет его; при шве с узелками, внутри прорезывание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

Отек тканей в области анастомоза в первые 2 — 3 дня после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и подавленной секрецией ведет к резкому нарушению эвакуации, застою содержимого, продолжающимися от 3 до 5 дней. Затем с уменьшением отека, восстановлением тонуса, застой уменьшается и в большинстве случаев отек себя ничем не проявляет, так как захватывает только слизистую, и вскоре исчезает. Если же воспалительный отек распространяется со слизистой на мышечную и серозную оболочку, то возникает анастомозит (7 — 10 сутки после операции) и в дальнейшем — инфильтрат, который и является наиболее частой причиной непроходимости анастомоза.

Клинически анастомозит проявляется болями в эпигастральной области, чувством переполнения, тяжести и рвотой обильными количествами желудочного содержимого с примесью желчи или без нее. Рвоты приносят кратковременное облегчение, но повторяются многократно в течение суток. При осмотре больного определяется запавший ниже пупка и вздутый в эпигастрии живот, выражен шум плеска, иногда пальпируется инфильтрат. При фиброгастроскопии соустье резко сужено, спазмировано; края его отечны, гиперемированы.

При возникновении анастомозита проводится энергичное противовоспалительное лечение: антибиотики, атропин, супрастин, хлористый кальций внутривенно, новокаин внутривенно и внутрь, смесь спирта с глицерином, согревающие компрессы и диатермия на брюшную стенку. Обязательной является постоянная эвакуация желудочного содержимого из культи желудка, количество которого при нормальном послеоперационном периоде на третьи сутки не превышает 500 мл, а на пятые — 100 мл, тогда как при нарушении эвакуации количество его достигает 2 — 3 литров. Отсюда необходимость адекватной коррекции потерь электролитов (особенно калия), белков, жидкости. В связи с этим важно правильно и рационально питать больного естественным путем. Оральный конец дренажа выводится трансназально и фиксируется пластырем. Наряду с этим проводится промывание культи желудка раствором ромашки с добавлением адреналина, вводятся кортикостероиды к области анастомоза.

При прогрессировании инфильтрата и неуспехе консервативной терапии и динамическом рентгенологическом подтверждении нарушения пассажа по абсолютным показаниям предпринимается операция, которая обычно заключается в наложении нового гастроэнтероанастомоза.

Нарушения эвакуации из культи желудка могут быть вызваны и органическими причинами, возникающими в результате изменившихся анатомических взаимоотношений в результате операции, а также ошибками оперативной техники. К ним относятся различного рода внутренние ущемления: в не полностью ушитом отверстии брыжейки поперечно-ободочной кишки петли тонкой или толстой кишки, соскальзывание культи желудка и ущемление ее в отверстии мезоколон. Клинически эти осложнения проявятся картиной высокой кишечной непроходимости: болями в эпигастральной области, рвотой содержимым желудка и желчью; иногда может определяться шум плеска и неподвижное болезненное образование в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается в освобождении ущемленного органа и повторной тщательной фиксации культи желудка в отверстии мезоколон. Профилактика внутренних ущемлений заключается в тщательном ушивании образовавшихся после операций щелей и карманов за приводящей петлей, между брыжейками петель анастомоза и в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Тяжелым послеоперационным осложнением резекций желудка является послеоперационный панкреатит, наблюдаемый в 0,6 — 6,2%. Основными причинами развития панкреатита считают травму поджелудочной железы, сосудистые нарушения, застой в желчных и панкреатических протоках и культе двенадцатиперстной кишки, асептическое или микробное поражение брюшины, окружающей железу. Клиника такого панкреатита отличается своеобразием, поскольку он возникает на фоне других послеоперационных нарушений (атония культи желудка, парез кишечника), которые и маскируют начало панкреатита. Болевой синдром менее выражен, локализуется он в верхней половине живота, иррадиирует в поясничную область. Болям предшествует повторная рвота.

Лечение послеоперационного панкреатита проводится так же, как и острого, и направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с. болью, явлениями шока и инфекцией. В последние годы при лечении послеоперационных панкреатитов стали применять гипотермию и рентгенотерапию на область поджелудочной железы. При безуспешности консервативной терапии, появлении признаков перитонита предпринимается оперативное лечение. Операция заключается в ревизии органов брюшной полости, удалении некротический измененных тканей и секвестров, санации и введении в область поджелудочной железы новокаина с антибиотиками и подведении ниппельного дренажа под капсулу поджелудочной железы для введения новокаина, антибиотиков и ингибиторов протеаз.

Результаты лечения этого осложнения остаются неудовлетворительными: 75 — 85% больных погибают.

Перитонит — самое грозное осложнение после операций на желудке. Перитонит является самой частой причиной неотложных релапаротомий, составляя 57,5%, при этом в 66,2% перитонит вторичный, а в остальных — продолжающийся. Мы отметили развитие перитонита после резекций желудка у 42% больных. Перитонит является и основной причиной смерти больных.

В послеоперационном периоде важное место должна занимать профилактика пневмоний, тромбозов и эмболий, легочно-сердечной недостаточности, которые являются наиболее частыми осложнениями, достигая 40,5%.

Обращает на себя внимание несколько иная структура послеоперационных хирургических осложнений. На первом месте среди причин, приводящих к повторным вмешательствам и летальным исходам, стоит кровотечение из области анастомоза или в свободную брюшную полость. Поэтому при выполнении резекции желудка у лиц старше 60 лет особое внимание должно быть обращено на тщательное выполнение гемостаза, так как даже из мелких склерозированных артерий возникают профузные кровотечения.

Общая послеоперационная летальность у лиц старше 60 лет составляет 15,3 — 22,8%; при плановых вмешательствах — 13,7 — 15,8%; при экстренных — 18,7 — 26%

Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России)

Приказ от 9 ноября 2012 г. № 773н

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при
язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Опубликован: 7 июня 2013, «Российская газета» (специальный выпуск) № 122/1 (6098/1).
Начало действия документа: 18.06.2013 г.

Зарегистрирован Минюстом России 18 января 2013 г.,
регистрационный № 26592

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 г. № 773н

Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой       
Фаза: обострение   
Стадия: любая         
Осложнение: без осложнений   
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь   
Условие оказания медицинской помощи: стационарно   
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная            
Средние сроки лечения (количество дней): 21

Оригинал приказа Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н в формате pdf (416 КБ).

Назад в раздел