Ваготомия при язвах желудка и

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка.

Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким.

Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты.

У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка.

Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился.

Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:

1) двусторонняя СВ;

2) двусторонняя СЖВ;

3) СПВ.

abd61.jpg

Виды ваготомии:

а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная



Стволовая ваготомия.


Различают три вида СВ:

1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);

2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);

3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:

1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);

2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);

3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.



abd62.jpg

Селективная желудочная ваготомия:

а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН



Метод СПВ.
За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.

abd63.jpg

Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):

а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen

При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.



СПВ производится следующим образом.
Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Читайте также:  1 канал язва желудка

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.

В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.



При пилоропластике по Финнею
желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы. Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции.

abd64.jpg

Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко):

1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist

Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

Читайте также:  Операция при гигантской язве желудка

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1987). По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% (В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998). Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных (М.И. Кузин, 1987). При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза).

После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%.

Григорян Р.А.

Источник

4586945894788

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни. Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.

Ваготомия получила широкое распространение в 70-80-х годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.

459038049583989

виды ваготомии

Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.

Анатомия блуждающего нерва

Блуждающий нерв (nervus vagus) – самый большой черепно-мозговой нерв нашего организма, он иннервирует почти все органы нашего организма, регулируя их функцию. Как и другие черепно-мозговые нервы, блуждающий нерв парный, существует левый и правый блуждающий нерв. Выходя из полости черепа, он дает многочисленные ответвления к структурам головы, шеи, к гортани, к легким, сердцу. Спускаясь по пищеводу, сплетения волокон образуют блуждающие стволы. Правый блуждающий ствол располагается по задней поверхности пищевода, а левый блуждающий ствол проходит в брюшную полость по передней стенке пищевода.

4583948539

схема блуждающего нерва

После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».

Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ – это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки. При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается. А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).

Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.

Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.

Виды ваготомии

По уровню денервации:

  • Стволовая ваготомия. Это процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. При этом происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Такая ваготомия всегда должна сочетаться с дренирующими операциями (чаще всего это пилоропластика или гастродуоденостомия).
  • Селективная ваготомия. При этом виде производят разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. Такая ваготомия также требует дренирующей операции. В настоящее время применяется очень редко, так как не имеет особых преимуществ перед стволовой, а технически проводить ее намного сложнее, особенно в экстренных ситуациях.
  • Высокоселективная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия). Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) с сохранением иннервации привратника. Еще одно название этого вида операций – париетально-клеточная ваготомия (parietal cell vagotomy [PCV]). Этот вид ваготомии имеет наилучшие результаты и не требует применения операций дренажа. Однако он и наиболее технически сложен, не всегда приемлем в случае экстренных осложнений.

48594899

По доступу:

  1. Открытая ваготомия.
  2. Лапароскопическая ваготомия.

Ваготомия в сочетании с другими операциями:

  • С ушиванием перфорированной язвы.
  • С резекцией желудка. Сочетание ваготомии с резекцией позволяет снизить число послеоперационных язв анастомоза, а также уменьшить объем резекции. Во многих центрах сейчас применяют вместо классической резекции 2/3 желудка гемигастрэктомию в сочетании с ваготомией.
  • С пилоропластикой. Это процедура расширения выхода из желудка, она чаще всего сопровождает стволовую и селективную ваготомию.
  • С дренирующими операциями (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
  • С фундопликацией.

Показания к ваготомии

  1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока.
  2. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.
  3. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.
  4. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.
  5. Перфорация язвы.
  6. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Противопоказания

  1. Тяжелое общее состояние.
  2. Острые инфекционные заболевания.
  3. Нарушения свертывания крови.
  4. Ожирение 3-4 степени.
  5. Синдром Золлингера –Эллисона.
  6. Язвы желудка с низкой секрецией.
  7. Нейрогенная атония кишечника.

В экстренных ситуациях противопоказаний для этой операции нет, кроме агонального состояния.

Подготовка к ваготомии

В плановых случаях проводится обычная предоперационная подготовка (анализы общие, биохимические, определение маркеров инфекционных заболеваний, свертываемости крови, рентген легких, электрокардиография, осмотр терапевта). Из специальных обследований проводится:

  • Фиброгастродуоденоскопия.
  • Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием.
  • РН- метрия.
  • Определение Helicobacter pylori.

В экстренных случаях подготовка включает в себя стабилизацию основных функций организма.

  1. При кровотечении может потребоваться переливание крови.
  2. Вливания жидкости и солевых растворов.
  3. Введение антибиотиков при перфорации.
  4. Установка назогастрального зонда, аспирация желудочного содержимого. Зонд оставляют в пищеводе и во время операции.
  5. Установка мочевого катетера.

Анестезия, доступ

При этой операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Читайте также:  Чем лечат язву желудка медом и чем

Положение – лежа на спине со слегка опущенным ножным концом (для смещения органов брюшной полости вниз). При абдоминальном доступе выполняется верхний срединный разрез, при необходимости он может продолжаться ниже пупка и выше мечевидного отростка. Иногда для лучшего доступа мечевидный отросток грудины может быть удален.

При торакальном доступе – положение на правом боку. Торакальный доступ (через 8-9 межреберья) обычно используется для стволовой ваготомии при повторных операциях, когда в брюшной полости возможно образование спаек.

Стволовая ваготомия

4568948569489

стволовая ваготомия

После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.

Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.

Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки.

Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется.

Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.

Селективная ваготомия

548698459849

селективная ваготомия

После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже.

В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия.

Необходимость в дренирующих операциях

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус стенок желудка и нарушают эвакуацию пищи. В связи с этим при этих видах ваготомии необходимы дренирующие операции, то есть вмешательства, облегчающие прохождение пищевых масс из желудка в кишечник.

Поначалу это была гастроеюностомия, позднее ее заменили на пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Основные преимущества пилоропластики:

  • Эта операция достаточно проста.
  • Обеспечивает хорошее дренирование.
  • Более физиологична, не нарушает желудочно-дуоденальный пассаж пищи.
  • Пилоропластика позволяет выполнить манипуляции на двенадцатиперстной кишке: ревизия язвы, ушивание кровоточащей язвы.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – это разрез области привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, а затем ушивание отверстия в поперечном направлении. В результате просвет привратника увеличивается, эвакуация содержимого желудка проходит без застоя.

Обычно выполняют сначала ваготомию, а затем пилоропластику. В экстренных же ситуациях (кровотечение) сначала выполняют доступ к двенадцатиперстной кишке, останавливают кровотечение, затем выполняют пилоропластику, а затем – ваготомию.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

567568958939

высокоселективная ваготомия

Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.

Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.

То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.

Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.

Брюшина ушивается.

В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.

Противопоказания для селективной проксимальной ваготомии:

  1. Грубые рубцово-спаечные изменения в малом сальнике.
  2. Ожирение 3-4 степени.
  3. Декомпенсированный стеноз.
  4. Большие язвы пилородуоденальной зоны с пенетрацией.

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.

458694895684999

Этапы лапароскопической ваготомии:

  • Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода.
  • Выбор точек введения троакаров.
  • Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии.
  • Восстановление нарушенных структур.
  • Контрольная ревизия, дренирование.

Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).

Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.

Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.

Комбинированные и экспериментальные виды ваготомий:

  1. Задняя стволовая плюс передняя высокоселективная ваготомия. Цель – упрощение техники и экономия времени, результаты схожи с двусторонней проксимальной ваготомией.
  2. Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией. Серомиотомия – это рассечение серозно-мышечного слоя желудочной стенки на расстоянии 1,5 см параллельно малой кривизне. В этой зоне проходят веточки блуждающего нерва и здесь очень мало кровеносных сосудов.
  3. Задняя стволовая ваготомия с передней проксимальной ваготомией с применением сшивающего аппарата.
  4. Криоваготомия.
  5. Эндоскопическая ваготомия с применением химических веществ, разрушающих нервные волокна.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.

Возможные осложнения ваготомии

Интраоперационные:

  • Травма нижней диафрагмальной и левой печеночной вен.
  • Травма левой доли печени при ее тракции.
  • Повреждение сосудов селезенки.
  • Повреждение стенки пищевода.
  • Травма сосудов, проходящих в аркаде вдоль малой кривизны желудка.

Послеоперационные:

  1. Прорезывание швов в области пилоропластики или анастомоза.
  2. Атония желудка и застой пищи вплоть до гастростаза.
  3. Постваготомическая дисфагия (нарушение глотания).
  4. Некроз малой кривизны желудка.
  5. Постваготомическая диарея (в большей степени при стволовой и селективной ваготомии).
  6. Демпинг синдром из-за быстрой эвакуации.
  7. Рефлюкс желчи.

Поздние послеоперационные осложнения:

  • Рецидив язвы (как следствие неполной ваготомии).
  • Язва анастомоза (при гастроеюностомии).
  • Учащение случаев холелитиаза после стволовой ваготомии (денервация желчного пузыря).
  • Карцинома желудка после гастроеюностомии.

По разным данным, постваготомические синдромы встречаются у 5 – 30% прооперированных пациентов. Лечатся такие осложнения, как правило, консервативно. В редких случаях необходима повторная операция (в основном это касается рецидивов язв вследствие неполной ваготомии).

Источник