Узи признаки хронического панкреатита

Для того, чтобы диагностировать у больного такое заболевание как панкреатит, специалист должен направить пациента на прохождения полного обследования, которое включает не только лабораторные исследования, но и инструментальные методы диагностики.

Не последнюю роль в процессе установления точного диагноза играет и УЗИ при панкреатите.

Так как поджелудочная железа является неполым плотным органом, его структуру, форму, размеры и эхогенность легко оценить с помощью ультразвукового исследования. Есть ряд признаков, указывающих на наличие хронического или острого панкреатита.

Подготовительный этап перед проведением обследования

Перед тем, как пройти инструментальное исследование, необходимо выполнить несколько обязательных условий:

1. Не принимать пищу за 12 часов до УЗИ-диагностики.
2. По возможности в день обследования (утром) сделать процедуру очищения кишечника.
3. За три дня до ультразвукового исследования не употреблять продукты, способствующие возникновению брожения и газообразования в желудочно-кишечном тракте: бобовые культуры, капусту, виноград, груши, сдобную выпечку на дрожжах, газированные напитки и пр.
4. Можно выпить эспумизан или препарат аналогичного действия для уменьшения метеоризма.
5. Непосредственно утром перед прохождением УЗИ не принимать никакие лекарства, ничего не пить и не курить.

Соблюдения этих правил подготовки к проведению УЗИ поджелудочной железы при панкреатите поможет получить наиболее достоверную информацию.

В экстренных случаях, пациент проходит данное исследования без подготовительного этапа, что может значительно повлиять на полученные результаты диагностики.

Как должен выглядеть здоровый орган?

При проведении ультразвукового сканирования поджелудочной железы необходимо знать, какие показатели характерны для нормального функционирования этого внутреннего органа.

Если поджелудочная здоровая, она имеет четкие и ровные контуры, состоит из трех обязательных частей – головки, тела и хвоста, которые в норме должны соответствовать определенным размерам: тело – не превышать 21 мм, головка – 32 мм, хвост – 35 мм.

Структура железы должна быть однородной, с небольшими участками повышенной или пониженной эхогенности – характеристики, показывающей насколько исследуемый орган способен поглощать или усиливать ультразвуковой сигнал. На изображении это свойство показано темными (пониженная эхогенность) или светлыми (повышенная эхогенность) участками.

Панкреатический проток здорового органа имеет ровные стенки и не превышает в диаметре 2 мм.

УЗИ при остром панкреатите

Виден ли панкреатит на узи, в первую очередь зависит от формы и стадии заболевания. Острый панкреатит поддается УЗИ-диагностике легче, так как определенные признаки имеют ярко выраженный характер, среди которых можно отметить следующие:

• заметное увеличение поджелудочной железы в размерах;
• наличие нечетких и неровных контуров;
• панкреатический проток больше 2 мм, имеющий также размытые и неровные очертания стенок.

Кроме этого, при остром панкреатите происходят изменения и с внутренними органами, находящимися возле поджелудочной железы. Они увеличиваются в размерах, становятся отечными.
К возможным осложнениям можно отнести и наличие в брюшной полости жидкости, а также гнойников в брюшной стенке и сальнике.

УЗИ при хроническом панкреатите

Если человек страдает таким заболеванием, как хронический панкреатит, на узи будет отображаться определенная картина, характеризующаяся изменением структуры, формы, размеров, очертаний больного органа.

По каким признакам будет диагностироваться данное заболевание во время проведения ультразвукового исследования?

Во-первых, очень важен размер пораженного органа. При длительном хроническом панкреатите размер поджелудочной железы со временем будет уменьшаться, это связано с развитием фиброзных и атрофических процессов. Если же у пациента в момент проведения исследования отмечается этап обострения хронического панкреатита, больной орган будет увеличенный.

Специалисту, проводящему диагностику, стоит быть внимательным к значительному увеличению больного органа или его хвоста. Этот признак может сигнализировать о наличии не только хронического панкреатита, но и возможного новообразования.

Во-вторых, эхогенность. Ткани поджелудочной железы будут также изменяться в процессе течения хронической формы заболевания. Узи при хроническом панкреатите покажет неоднородную повышенную эхогенность внутреннего органа вследствие его атрофии и фиброза. Но этот показатель является нормой для людей преклонного возраста или страдающих от ожирения. Поэтому повышенная эхогенность неоднородного характера является признаком хронического панкреатита только в совокупности с другими показателями заболевания.

Внешние края железы при хроническом панкреатите будут нечеткими, неровными и бугристыми («зазубренными»). Контур деформируется в результате втяжений некоторых внешних участков, поврежденных вследствие фиброза.

Характерный признак наличия хронической формы заболевания – расширение Вирсунгова протока до 3 мм в диаметре и больше, которое бывает как равномерным, так и неравномерным.

На начальной стадии заболевания хроническим панкреатитом эхоструктура будет более однородной. В процессе развития болезни железистая ткань будет характеризоваться неоднородностью паренхимы.

Заключение после проведения УЗИ-диагностики

Результаты узи при хроническом панкреатите должны быть внимательно изучены врачом-специалистом, так как следует учитывать некоторые важные моменты:

• диагноз «хронический панкреатит» не может быть установлен, только исходя из ультразвукового исследования поджелудочной железы. Необходимо учитывать проявление основных симптомов заболевания, а также результаты всех лабораторных исследований;
• врачу также стоит избегать автоматического перенесения диагноза из заключения УЗИ в карту больного без проведения дополнительной дифференциальной диагностики пациента;
• информация проведенного исследования будет достоверной только в случае наличия не менее 4-5 признаков (одновременно), характерных для хронической формы заболевания.
• хронический панкреатит на узи иногда определить сложнее, чем острый, поэтому довольно часто назначают дообследование – проведение КТ и МРТ брюшной полости, эндоскопии, биопсии поврежденного участка в случае возникшей опухоли;
• для людей старшего возраста, а также для тех, кто имеет лишний вес, характерны некоторые такие же изменения поджелудочной железы, как и для больных панкреатитом, поэтому стоит учитывать этот фактор при проведении обследования пациента.

Заключение узи при панкреатите дает дополнительную информацию о степени заболевания и состоянии поджелудочной железы, но не может быть взято за основу для установления диагноза без прохождения пациентом полного комплексного обследования.

Следует помнить, что результаты ультразвукового исследования могут быть как ложно-отрицательными, так и ложно-положительными, поскольку визуализировать больной орган не всегда удается из-за большого количества жировой ткани или вследствие повышенного газообразования.

Тем не менее, этот способ инструментального исследования прекрасно подходит для диагностики других заболеваний желудочно-кишечного тракта или осложнений, вызванных основным заболеванием.

На начальном этапе заболевания УЗИ не даст точной информации, так как признаки панкреатита еще не являются ярко выраженными: контуры не утратили четкости очертаний, поджелудочная железа незначительно увеличилась в размерах, эхоструктура не изменилась.

Наиболее достоверные результаты можно получить в моменты обострения хронического панкреатита или при острой форме заболевания.

Загрузка…

Течение хронического панкреатита

Четыре стадии клинической картины ХП:

I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости);

II стадия. Стадия начальных проявлений. Характеризуется частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. Рецидивы заболевания могут быть лёгкими или тяжёлыми; возникает угроза для жизни больного. Уже на данной стадии может наблюдаться осложнённое течение ХП. Заболевание протекает с тенденцией к прогрессированию: от повторных болевых эпизодов до постоянных умеренных болей, сопровождающихся вторичными расстройствами аппетита, невротическими расстройствами, и, как следствие, к похудению.

Качество жизни не меняется или снижено. Стадия продолжается несколько лет. С течением времени эпизоды становятся менее тяжёлыми, однако в периоды между обострениями заболевания, клинические симптомы сохраняются. Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ и нарушается функция органа. Возможен вариант, когда заболевание манифестирует экзокринной и эндокринной недостаточностью;

III стадия. Характеризуется развитием постоянной клинической симптоматики с преобладанием болевого абдоминального синдрома. Больные на этой стадии могут стать зависимыми от наркотиков, очень мало едят. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности;

IV стадия. Конечная стадия заболевания, характеризующаяся атрофией ПЖ, экзокринной и эндокринной недостаточностью, клинически проявляется стеатореей, выраженной потерей массы тела и сахарным диабетом. Боль становится менее выраженной, острых болевых эпизодов нет. На этой стадии чаше отмечают осложнения ХП, в частности рак ПЖ.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики хронического панкреатита

Обзорная рентгенография брюшной полости

Метод в эру широкой доступности УЗИ и КТ для диагностики ХП практически не используют. Исследование выполняется весьма просто, натощак, без специальной подготовки. Выполняют снимки в двух проекциях. У больных кальцифицирующим ХП в паренхиме ПЖ или в её протоках, на рентгенограммах закономерно обнаруживают конкременты (см. рис. 4-18).

Рис. 4-18. Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ или чередование зон средней и повышенной плотности. Это объясняется тем, что область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляют в виде отдельных участков повышенной эхогенности. В зависимости от размеров поражённых участков наблюдают микро- и макронодулярную сонографическую структуру паренхимы, наиболее выраженную в случае кальцифицирующего ХП. Некоторые крупные кальцинаты дают «акустическую тень».

При выраженном повышении эхогснности (см. рис. 4-19 a) всей паренхимы ПЖ конкременты выявляют только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в ГПП (см. рис. 4-19 б). Передко выявляют значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нём конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (см. рис. 4-19 в).

Рис. 4-19. Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: а — визуализируется диффузно-неоднородная эхоструктура поджелудочной железы с чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, не имеющих чёткого отграничения друг от друга; б — визуализируются конкременты протоков (показано тонкими стрелками) и расширенный сегментированный панкреатический проток (показан широкими стрелками); в — визуализируются гиперэхогенные поля на фоне гипоэхогенных зон в поджелудочной железе

В трети случаев при ХП контур железы размытый, неровный, реже зазубренный, поэтому при ХП границу между ПЖ и окружающей тканью в ряде случаев определить точно нельзя. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы. При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ визуализируется лишь расширенный с плотными стенками ГПП, иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани.

Ультразвуковой признак прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ — увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм. Увеличение размера ПЖ характерно для обострения ХП. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отёком. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавленней верхней брыжеечной вены, реже нижней полой вены; нередко определяют ультразвуковые признаки тромбоза селезёночной вены. При отёке в области головки ПЖ возможно сдавление общего жёлчного прохода, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность, что при обострении ХП на неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, жёлчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, даст возможность установить выпот в брюшной полости. Основные ультразвуковые признаки ХП представлены в табл. 4-13.

Таблица 4-13. Ультразвуковые признаки хронического панкреатита

В настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России используют классификацию, предложенную В.Т. Ивашкиным и соавт., позволяющую выделить характерные, наиболее часто встречающиеся, морфологические формы заболевания. Поэтому мы приведём основные ультразвуковые признаки, выделенные в классификации клинико-морфологических форм панкреатитов, поскольку именно в такой форме большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения врачам-клиницистам.

Интерстициально-отёчная форма

Вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдают диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерна отчётливая визуализация всех отделов ПЖ и её чёткие контуры.

Структура паренхимы железы чаще гипоэхогенная и неоднородная. Более чем у 50% больных ХП выявляют небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяют в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов нарушен отток жёлчи, о чём свидетельствует увеличение объёма жёлчного пузыря, содержащего густую жёлчь, и расширение просвета общего жёлчного протока более 6 мм, В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируют сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ нехарактерны.

Паренхиматозная форма

При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В 50% наблюдений контуры определяют как нечёткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышена. Структура паренхимы неоднородная, «грубозернистая»; чередование зон повышенной и пониженной эхогенности размером 2—4 мм. У относительно небольшой части пациентов наблюдают расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых больных определяют сдавление и извитой ход селезёночной вены. Ультразвуковая диагностика паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60%. Оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени субъективна. Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения жёлчевыводящих путей, желудка и ДПК.

Фиброзно-склеротическая форма

По данным УЗИ характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7-11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы чёткие. У относительно небольшой группы больных определяют неровные, мелкобугристые контуры, структура железы неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов расширен проток ПЖ.

В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируют гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности ультразвуковой диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов остаются нормальным. При этом липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза, как следствия склеротического процесса.

Гиперпластическая форма (псевдотуморозный панкреатит) Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании визуализируют резко увеличенную ПЖ. Больше чем у 50% больных определяют диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки железы. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении её размера до 40 мм и более.

Диффузное увеличение ПЖ сопровождается образованием бугристого контура. У трети больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности нечёткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивают как воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке. У многих пациентов эхогенность паренхимы в целом была снижена, у части из них на этом фоне выраженная неоднородность акустической структуры с чередованием крупных (10—15 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности.

Расширение протока ПЖ в области головки до 4 мм выявляют менее, чем у половины пациентов. Следует подчеркнуть, что для большинства больных с данной формой ХП возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики ограниченных участков воспаления и карциномой ПЖ из-за сходной картины имеющихся изменений. Для исключения злокачественного поражения ПЖ этим пациентам, под контролем УЗИ, производят пункционную биопсию. Гиперпластический вариант ХП также необходимо дифференцировать от ОП.

Кистозиая форма. Размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяют множественные кистозные образования с однородной гипоэхогенной структурой небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками её обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и головке. Контуры ПЖ чёткие, мелкобугристые; ГПП извит. При этом у большинства больных выявляют небольшие по протяжённости (0,5—1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета.

Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между кистозной формой ХП и дизонтогеиными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами возникшими в результате травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы с тонкой равномерной капсулой, чёткими контурами, чаще локализуются в теле, реже хвосте ПЖ. Обычно такие кисты — случайные находки.

Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщённую неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимое кист — плотные точечные и линейные включения.

Эндоскопическая ультрасонография

ЭУС — современный высокоинформативный метод ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, позволяющий детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ (см. рис. 4-20), оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ. Большую роль отводят ЭУС в диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов, поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и пери панкреатических жидкостных скоплений, что может иметь большое прогностическое значение при тяжёлых формах ХП и ОП.

Рис. 4-20. Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулёзном панкреатите. Определяется главный панкратический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре — инструмент

К настоящему моменту однозначно не решён вопрос по поводу введения чётких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания.

Основные диагностические признаки ХП по данным ЭУС:

• изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки протоков, искривлённые стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;

• изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.

Компьютерная томография

КТ даёт возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнений панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Пожалуй, единственно достоверный признак неосложнённого ХП, позволяющий выявить этот метод, — изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80—90%. В качестве критериев ХП по данным КТ можно использовать различные признаки (табл. 4-14).

Таблица 4-14. Данные компьютерной томографии при хроническом панкреатите

При обострении ХП выявляют увеличение ПЖ, нечёткость контуров, инфтшьтрациюокружающихтканей, неоднородность структуры органа за счёт участков фиброза, кальцификатов и кальцинатов в ткани, протоках ПЖ (кальцифицирующий панкреатит) (см. рис. 4-21). Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вирсунгова протока.

Рис. 4-21. Компьютерная томограмма у больного хроническим панкреатитом: а — определяется значительно дилатированный главный панкреатический проток (показано стрелкой), вокруг значительно уменьшенная в размерах атрофированная паренхима поджелудочной железы; б — определяются множественные конкременты в пределах главного панкреатического протока (показано стрелкой)

Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, газы в толстой кишке), что наблюдают при проведении УЗИ. Однако и ложноотрицатсльные результаты отмечаются сравнительно часто; в ряде исследований неизменённые томограммы были получены у больных с позднее доказанным ХП.

Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭРХПГ по данным большинства современных научных публикаций и руководств — «золотой стандарт» диагностики ХП. В Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставят на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ. Она позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.) (см. рис. 4-22 и 4-23). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

Рис. 4-22. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при кальцифицирующем панкреатите. Демонстрируется снимок больного обструктивным калькулёзным хроническим панкреатитом. Определяется конкремент в главном панкреатическом протоке (показано стрелкой). Терминальный отдел главного панкреатического протока контрастирован до уровня внутрипротокового конкремента

Рис. 4-23. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите. Демонстрируются протоковые изменения:а — невыраженные изменения с минимальным расширением главного панкреатического протока (показано стрелкой);б — умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (расширение главного панкреатического протока показано б?