Ушивание прободной язвы желудка
В
1892 г. Хойснер ушил прободную язву желудка.
Прободение
— абсолютное показание к оперативному
вмешательству. Можно произвести резекцию
желудка, можно ограничиться ушиванием.
Ушивание — это паллиативная операция.
Производится при:
1)
коротком язвенном анамнезе;
2)
в молодом возрасте;
3)
при тяжелом общем состоянии;
4)
если с момента прободения прошло более
6 ч (нельзя выполнить ре-зекцию, т. к.
из-за перитонита брюшина утрачивает
способность склеиваться).
Следует
учитывать, что отверстие локализуется
чаще в области малой кривизны. Если
погружать его в складку, то она не должна
суживать пилори-ческое отверстие. Линия
шва проходит перпендикулярно основанию
желудка.
Используют:
1.
Наложение 2-х-рядного шва:
— шов
Шмидена, шов Ламбера;
— шов
Ламбера, шов Ламбера.
2.
Тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову.
Техника
операции
Брюшную
полость вскрывают верхним срединным
разрезом. Излив-шееся желудочное
содержимое удаляют марлевыми салфетками
или аспи-ратором. Затем приступают к
осмотру желудка и 12-перстной кишки.
Об-наружив место прободения, область
расположения язвы ограничивают марлевыми
салфетками. Перфорационное отверстие
зашивают 2-мя ряда-ми серозно-мышечных
швов (или сначала накладывают шов
Шмидена, по-верх которого накладывают
шов Ламбера).
Во
избежание сужения просвета пилорического
отдела желудка или 12-перстной кишки
следует ушивать прободное отверстие
так, чтобы ли-ния швов располагалась
поперечно по отношению к оси органа.
При завя-зывании швов края язвы
инвагинируют. К ушитой язве подвязывают
или подшивают сальник на ножке. Ушивание
прободного отверстия при каллезных
язвах сопровождается иногда большими
трудностями. В таких случаях можно с
успехом приме-нить пластику
прободного отверстия сальником на ножке
(В.
А. Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П.
Поликарпов). Для этого прободное отверстие
временно прикрывают салфеткой. Затем
берут участок сальника на ножке, равный
по толщине диаметру прободного отверстия,
и прошивают у сво-бодного конца 2-мя
кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят
через прободное отверстие и прошивают
ими стенку желудка изнутри кнаружи,
отступя на 1–2 см от края отверстия с
одной и другой стороны. При натя-гивании
нитей сальник погружается в просвет
желудка и тампонирует прободное
отверстие. Концы нитей завязывают, а по
краям язвы наклады-вают дополнительные
узловые швы с захватыванием сальника.
3.3 Гастроэнтеростомия. Показания, способы, техника. Понятие о по-рочном круге. Критическая оценка данного оперативного вмешательства
Гастроэнтеростомия
— наложение соустья между желудком и
петлей тонкой кишки. Существует 4 способа
гастроэнтеростомии:
????передняя
впередиободочная (gastroenterostomia
antecolica anterior);
????задняя
впередиободочная (gastroenterostomia
antecolica posterior);
????передняяпозадиободочная(gastroenterostomia
retrocolica anterior);
????задняяпозадиободочная(gastroenterostomia
retrocolica posterior).
Чаще
всего применяют переднюю впередиободочную
и заднюю поза-диободочную гастроэнтеростомии,
в виде исключения — переднюю
поза-диободочную. В то же время заднюю
впередиободочную гастроэнтеросто-мию
практически не применяют.
Показания.
Неоперабельный рак антрального отдела
желудка, про-бодные язвы желудка и
12-перстной кишки (только в тех случаях,
когда резекция противопоказана, а
ушивание прободного отверстия может
при-вести к сужению пилорической части
желудка).
Операция
Вельфлера-Николадони
Этот
вид передней впередиободочной
гастроэнтеростомии технически более
прост, чем другие виды гастроэнтеростомий.
Брюшную полость вскрывают верхним
срединным разрезом. Длинную петлю тощей
кишки, отступив примерно на 40–60 см от
12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura
duodenojejunalis), проводят
впереди поперечной ободочной кишки к
передней стенке желудка и укладывают
так, чтобы отводящий конец ее был
направлен в сторону привратника, а
приводящий — ко дну желудка, т. е.
изоперистальтически. Кишку и желудок
по краям будущего анастомо-за сшивают
шелковыми швами-держалками, между
которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых
серозно-мышечных швов на протяжении
7–9 см. От-ступив 0,75 см от линии наложенного
шва, параллельно ему скальпелем рассекают
серозную и мышечную оболочки стенки
кишки и желудка на протяжении 6–8 см.
После этого на задние губы анастомоза
через все слои стенки кишки и желудка
накладывают непрерывный кетгутовый
шов Муль-тановского, обладающий
гемостатическими свойствами. Дойдя до
угла ана-стомоза, нить захлестывают и
переходят на передние губы анастомоза,
кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом
иглы через всю стенку соустья со стороны
слизистой оболочки. Необходимо, чтобы
в каждый стежок кетгуто-вого шва была
захвачена слизистая оболочка желудка
и кишки. Начальную нить 2-го ряда швов
задней стенки анастомоза связывают с
конечной нитью 1-го ряда швов передней
стенки анастомоза. После смены
инструментов, салфеток и обработки рук
накладывают 2-й ряд серозно-мышечных
узловых швов. Для проверки проходимости
анастомоза в его просвет пальцем
вдавли-вают стенку кишки. Анастомоз
должен пропускать 2 поперечных пальца.
После
этой операции нередко возникает порочный
круг (заброс
желу-дочного содержимого в приводящую
кишку). Для предупреждения разви-тия
этого осложнения необходимо дополнительно
накладывать энтеро-энтероанастомоз по
Брауну (между
приводящей и отводящей петлями на
расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза).
Операция
Петерсена
Соустье
между желудком и кишкой при этом виде
задней позадиобо-дочной гастроэнтеростомии
накладывают в продольном направлении
по отношению к длинной оси желудка. При
этом соустье длиной 5–7 см накла-дывают
так, чтобы оно отстояло от большой
кривизны у привратника на 2 см, а в
направлении кардии на 4 см. Выполняют
верхнюю срединную лапарото-мию. В рану
выводят большой сальник вместе с
поперечной ободочной киш-кой и оттягивают
их кверху так, чтобы обнажить нижнюю
поверхность бры-жейки поперечной
ободочной кишки. Затем хирург пальцем
захватывает на-чальную петлю тощей
кишки у основания корня брыжейки слева
от позво-ночника и извлекает ее в рану.
В бессосудистом месте брыжейки поперечной
ободочной кишки слева от средней
ободочной артерии проводят вертикаль-ный
разрез длиной 5–7 см. Заднюю стенку
желудка вытягивают в виде кону-са и
накладывают на нее мягкий кишечный жом
в поперечном направлении по отношению
к оси желудка. Такой же жом накладывают
на петлю тонкой кишки на расстоянии 10
см от flexura
duodenojejunalis.
Начальную петлю кишки длиной 15–20 см
фиксируют двумя швами-держалками в
вертикаль-ном положении к оси желудка,
приводящую петлю — ближе к малой
кри-визне, отводящую — к большой. Между
держалками накладывают узловые
серозно-мышечные швы. В дальнейшем
техника операции такая же, как и при
переднем гастроэнтероанастомозе. Перед
наложением узлового серозно-мышечного
шва на переднюю полуокружность анастомоза
снимают жомы. С целью предотвращения
развития порочного круга приводящее
колено кишки следует подшить к стенке
желудка выше анастомоза рядом узловых
серозно-мышечных швов. Анастомоз
фиксируют в отверстии брыжейки поперечной
ободочной кишки, подшивая рядом узловых
шелковых швов край разреза брыжейки к
стенке желудка вокруг анастомоза.
Проходимость анастомоза проверяют так
же, как и при передней гастроэнтеростомии.
Преимущества.
Использование короткой петли для
наложения ана-стомоза, а также фиксация
приводящего колена кишки выше соустья
пре-дупреждают образование порочного
круга.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
а) Показания для ушивания прободной язвы:
— Абсолютные показания: подтвержденная прободная язва.
— Альтернативные операции: радикальное лечение язвенной болезни путем резекции желудка, особенно при при язвах желудка. Лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, возможна эндоскопия.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, переливание жидкости и электролитов при перитоните, антибактериальная терапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Необходимость сопутствующего лечения язвенной болезни (иначе риск рецидива может возрасти до 60%)
— Злокачественный процесс, сочетающийся с язвой желудка в 8% случаев
— Несостоятельность швов
— Повреждение желчного протока
— Внутрибрюшной абсцесс
— Нарушение эвакуации из желудка
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при ушивании прободной язвы. Верхнесрединная лапаротомия.
Рентгенография при перфорации полого органа — воздух под куполами диафрагмы
ж) Этапы ушивания прободной язвы:
— Иссечение язвы
— Ушивание язвы
— Перитонизация сальником
— Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Местоположение привратника соответствует границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, определяется в виде пальпируемого мышечного валика, здесь же видна поперечная вена.
— Наиболее часто прободение происходит в передней стенке постпилорической части двенадцатиперстной кишки.
— При недостаточном доступе к двенадцатиперстной кишке можно применить маневр Кохера.
— Предупреждение: помните о том, что в 8% случаев прободная язва желудка вызвана злокачественной опухолью: выполните биопсию и по возможности пошлите материал на гистологическое исследование.
— Если при лапаротомии не удается выявить язвенный дефект, исследуйте заднюю стенку желудка.
и) Меры при специфических осложнениях. При обширных (ампутирующих) язвах обычно требуется дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильроту I.
к) Послеоперационный уход после ушивания прободной язвы:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого желудка. Назначьте антибиотики на 5 дней, если возможно, в соответствии с результатами посева. Назначьте антагонист Н2-рецепторов. Выполните эндоскопический контроль через 4-6 недель.
— Возобновление питания: маленькие глотки жидкости после удаления назогастрального зонда, затем питание жидкой пищей; твердая пища разрешается после первого стула.
— Функция кишечника: клизмы с 3-го дня, если нет самостоятельного стула.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника ушивания прободной язвы:
— Иссечение язвы
— Ушивание язвы
— Перитонизация сальником
— Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
1. Иссечение язвы. Прободные язвы двенадцатиперстной кишки и небольшие препилорические язвы без признаков злокачественности можно ушивать без иссечения. Язвы желудка или язвы, подозрительные с точки зрения злокачественности, необходимо полностью иссекать. Если есть сомнение, может быть выполнено клиновидное иссечение.
Иссечение необходимо для установки патологоанатомического диагноза, а также для подготовки к пилоропластике при интрапилорической локализации. Выполняется иссечение скальпелем или диатермией, и должно учитывать возможность ушивания. При интрапилорических язвах следует выполнять частичную пилоропластику, включающую продольное иссечение и поперечное ушивание.
2. Ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется глубокими отдельными швами (2-0 PGA) между двумя швами-держалками. Расстояние между швами и отступ от краев дефекта должен составлять 0,6-0,8 см. Обычно достаточно трех или четырех отдельных швов.
3. Перитонизация сальником. Если ткань, захватываемая в швы, не дает им достаточной поддержки, а также, если швы находятся под натяжением в хрупкой ткани, рекомендуется укрывать линию швов прядью сальника, которая фиксируется к передней стенке желудка отдельными швами (2-0 PGA).
4. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Чтобы снять натяжение в случаях больших дефектов передней стенки и при значительном натяжении швов рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Если прободная язва распространяется более чем на половину окружности кишки (то есть, в случае «ампутирующей язвы»), то после резекции антрального отдела и привратника рекомендуется гастродуоденостомия по Бильроту I.
5. Видео урок ушивания перфоративной (прободной) язвы вы найдете здесь.
— Также рекомендуем «Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы»
Оглавление темы «Техника операций в хирургии»:
- Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
- Этапы и техника лапароскопической фундопликации
- Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
- Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
- Этапы и техника гастростомии по Витцелю
- Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
- Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
- Этапы и техника гастроеюностомии
- Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею
Источник
Перфоративная (прободная) язва желудка – это сквозной дефект в его стенке на месте язвенного поражения, из-за которого содержимое вытекает в брюшную полость. Такое состояние очень опасно для человека, поэтому в подавляющем большинстве случаев лечится хирургическим путем.
Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка
Операцию по ушиванию прободной язвы – это паллиативный нерадикальный метод лечения. К радикальным относится иссечение язвенного дефекта, резекция желудка, ваготомия. Ушивание перфоративной язвы проводится 9 из 10 больным с таким заболеванием. Такую операцию может осуществить практически любой хирург в связи с простотой техники выполнения.
В основном метод ушивания используют в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительное вмешательство опасно, либо если болезнь не хроническая, а дефект имеет небольшие размеры. Конкретные показания к такой операции:
- молодой возраст;
- тяжелое общее состояние;
- перфорация желудка произошла более 6 ч назад (резекция невозможна, поскольку из-за перитонита брюшина не может склеиваться);
- пожилой возраст;
- короткий язвенный анамнез;
- разлитой перитонит;
- прободение желудка стрессового характера;
- отсутствие стеноза, кровотечения и малигнизации;
- небольшой диаметр прободного отверстия;
- наличие сопутствующих тяжелых заболеваний;
- острая перфорация желудочной стенки.
Виды ушивания язв
Швы при ушивании перфоративной язвы накладываются не на поврежденные участки, а с захватом здоровых слоев желудка. Для этого от края перфорации отступают на 5-7 мм. Самым прочным слоем желудка является подслизистая оболочка, поэтому ее и захватывают при ушивании.
Чтобы пропускная способность органа сохранилась, накладывание швов проводят поперек его продольной оси. Выделяется 3 основных способа ушивания:
Наименование операции | Описание |
Ушивание раздельными узловыми швами без оментопластики. | Во время такого ушивания не используется большой сальник. |
Ушивание с перитонизацией (с оментопластикой). | При такой операции линию швов прикрывают заплаткой из фрагмента большого сальника. |
Тампонада по Оппелю-Поликарпову. | Проводится, если у больного высок риск сужения выходной части желудка. Во время операции сальник вводят в само прободное отверстие. |
Ход операции
Ушивание прободной язвы желудка может происходить несколькими способами, но предварительные этапы одни и те же для всех видов такого вмешательства. Ход операции следующий:
Номер этапа | Этап операции | Описание |
1 | Верхнесрединная лапаротомия. | После обезболивания брюшную полость вскрывают посредством срединного разреза. Содержимое, излившееся после лапаротомии, удаляют аспиратором или салфетками. |
2 | Ревизия передней и задней желудочных стенок. | После обнаружения язвы ее выделяют марлевыми салфетками. |
3 | Ушивание язвы одним из способов. |
|
4 | Тщательная ревизия брюшной полости. | Удаляют остатки излившегося содержимого и экссудата. При угрозе перитонита необходимо дренировать брюшную полость. |
5 | Установка назогастрального зонда. | Необходим для парентерального питания. |
6 | Послойное ушивание раны брюшной полости. | Это последний этап операции, когда разрез на передней брюшной стенке полностью зашивают. |
Послеоперационное лечение
Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:
- Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
- Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
- Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
- Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
- Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
- Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.
Осложнения
Поскольку ушивание является лишь экстренным методом лечения, перфоративная язва желудка после такой операции может давать различные осложнения. Среди распространенных последствий выделяются:
- расхождение швов;
- повреждение желчного протока;
- внутрибрюшной абсцесс;
- рецидив язвы;
- стеноз выходной части желудка;
- послеоперационная пневмония;
- нарушение эвакуации желудочного содержимого.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Внимание! Информация,
представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не
призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может
поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных
особенностей конкретного пациента.
Статья обновлена: 16.08.2018
Похожие статьи
Источник
