Уніфікований клінічний протокол панкреатит

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

наказ МОЗ України

від 13.06.2005 № 271

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1 Інші хронічні панкреатити
(хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)

K86.2 Кіста
підшлункової залози

K86.3 Псевдокіста підшлункової залози

1. Сфера дії
протоколу – загальнотерапевтичні та
гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні
відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в
яких повинна надаватись медична допомога.

Тривале підтримуюче
медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до
госпіталізації (в середньому – 18-20 днів) є:

·
ХП у стадії вираженого загострення

·
Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)

·
Псевдотуморозний ХП (особливо
при явищах холедохо-, дуоденостенозу)
або підозрі на малігнізацію

·
Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної
декомпресії)

·
Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП

·
Панкреатогенні гастродуоденальні виразки

·
Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ,
підозрілих на панкреонекроз

·
Тромбоз селезінкової/портальної вени

·
Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у
розмірах, їх ускладнення (розрив,
кровотеча, здавлення
сусідніх органів, малігнізація)

·
Свищі ПЗ

3.
Ознаки та критерії діагностики захворювання

·
В анамнезі хворих ХП —
зловживання алкоголем, постійне вживання великої кількості жирного, смаженого,
копченого, гострого, вказівки на біліарну патологію, пептичну виразку шлункової
або дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.

·
Характерний больовий синдром (ліве підребір”я, ріже — ліва, права або обидві половини епігастрію;
ірадіація в ліву половину грудної клітини, в ліву половину поперек по типу
«лівого полупоясу» або по типу «повного поясу», ріже —
в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну область; виникають
або підсилюються після їжі — через 25–35 хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та
фруктами, газованими напоями, сладким, свежепіченим, шоколадом, какао, кофе,
алкоголем; купуються холодом на ліве підребір”я, голодом, ферментними
препаратами, анальгетиками, ріже — спазмолітиками (у
т. ч. нитратами), антисекреторними
засобами.

·
Диспептичний синдром — тривала
нудота, блювота, що не приносить полегшення,
метеоризм, відрижки та ін.

·
Клінічні прояи ЗСН ПЗ — мальдигестії — кашицеподібний стул 2–3 рази на добу, «великий
панкреатичний стул» (надмірний, зловоний, сіроватого кольору з блискучою поверхнею
— жирний), лієнтерея (макроскопічно видні залишки неперетравленої їжі у калі),
втрата маси тіла, прояви гіповітаминозів (особливо A, D, E, K), здуття, урчання в животі.

·
Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ — у початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму — епізоди
гіпогликемії з характерними слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
збудженням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в більш пізніх стадіях ХП —
прояви панкреатогенного цукрового діабету.

·
Інструментальне підтвердження патологічних змін
у ПЗ:

Ø
Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ,
кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність контурів, неоднорідність
структури ПЗ, зміни ії ехогеності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової
та/або бокових проток. Чутливість УЗД у діагностиці ХП – 80-85%). В усіх
випадках сонографічні зміни слід
співставляти з клініко-лабораторними даними, так
як результати УЗД
недостатньо специфичні);

Ø
Комп”ютерна томографія (КТ) – виявляє збільшення
ПЗ, нечіткість ії контурів, інфільтрацію парапанкреатичної
клітчатки, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокісти,
кальцифікати ПЗ,
розширення вірсунгової протоки.

Ø
ЕРХПГ виявляє порушення
прохідності головної та додаткової проток. Рахується “золотим стандартом”
діагностики. Класичним для ХП рахують
симптом «ланцюгу озер» (ділянки звуження та
розширення вірсунгової протоки). Можливі також
сегментарна або повна обструкція протокової системи
ПЗ.

·
Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними зондового дослідження функції ПЗ або за даними вмісту
фекальної еластази 1)

Ø
«Золотий стандарт» неінвазивної діагностики ХП та
ЗСН ПЗ — визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при
середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ — 88–95%). При ії рівні 150–200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні — 100–150
мкг/г — середньої важкості, при рівні
< 100 мкг/г — важкою. При показнику еластази-1
> 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують
незміненою (збереженою).

4. Перелік і
обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна
діагностика

·
α-амілаза крові, сечі (технічно простий, але неспецифічний і чутливість не перевищує 30%) – одноразово

·
білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення зв”язку з
біліарною патологією) — одноразово

·
рівень цукру у крові — одноразово

·
визначення вмісту еластази-1 у калі —
одноразово

·
копроскопія — одноразово

Інструментальна діагностика ХП

·
Трансабдомінальне УЗД

·
Комп”ютерна томографія (КТ)

Лікування:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

·
Пожиттєва відмова від алкоголю

·
Дієта №5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну
секрецію; зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда,
збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е,
селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Етіотропне
лікування можливо при вторинних ХП, що
розвинулись внаслідок інших захворювань, наприклад, лікування пептичних
виразок.

Патогенетичне лікування:

·
Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:

—
Корекція тонусу сфінктера Одді при його
дисфункції — селективні антагоністи Са

—
При дуоденостазі — прокінетики

Купування больового
синдрому

·
Ненаркотичні анальгетики:

Замісна терапія при ЗСН ПЗ — переважно при гіпоферментних панкреатитах:

·
Препарат вибору – панкреатин у вигляді мінімікросфер перед їжею

NB! При важкій та помірній ЗСН ПЗ показана
постійна (пожиттєва) замісна терапія, під час панкреатичної атаки і після
купування загострення — курсове призначення; при порушенні дієти, епізодичному
підсиленні болі, диспепсії — призначення «за вимогою».

·
Корекція вітамінної недостатності

—
вітамін К + вітамін А + вітамін D всередину + вітамін Е

·
Антидепресанти

При вираженому загостренні, тяжкому
больовому синдромі — голод + лужна питна вода (не більше 2–3 діб), при необхідності — аспірація шлункового вмісту

·
Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ — для зменшення больового
синдрому (холод на ліве підребір”я)

·
Наркотичні анальгетики:

·
Ферментні препарати у вигляді мінімікросфер перед їжею

·
Прокінетики

·
Міотропні спазмолітики

·
Антибактеріальна терапия

·
Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення «функціонального покою» ПЗ) —
тільки при атаці гіперферментемічного панкреатиту:

Ø
Антисекреторні препарати:

o
Блокатори протонової помпи:

o
М-холінолітики:

o
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

o
Антациди

o
Соматостатин

·
Дезинтоксикаційона терапія
(при гіперферментемічних панкреатитах):

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

·
ЕРХПГ – одноразово

·
Визначення рівню бікарбонатів,
ферментів в дуоденальному вмісті:

Ø
пряме (еуфілін-кальцієвий тест) – одноразово

Ø
непряме (тест Лунда) –
одноразово

·
13С-дихальні тести (триглицеридний,
амілазний та ін.) —
одноразово

·
Рівень інсуліну, С-пептиду,
панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові —
одноразово

·
Рівень кальцію в крові (зв”язок з гіперпаратіреозом) — одноразово

·
Ліпідний профіль (зв”язок з гіпертригліцеридемією) — одноразово

·
Трипсін (визначення радіоімунним методом дорого коштує, тому застосування на практиці обмежене) —
одноразово

·
Суточне виділення жиру з калом –
одноразово

Лікування

При неефективності
консервативного лікування додатково можуть застосовуватись методи
ендоскопічного та хірургічного лікування.

Показання до ендоскопічного лікування:

·
Здавлення холедоху збільшеною
головкою ПЗ з розвитком холестазу (дістальний холедохостеноз)

·
Папілостеноз, стріктури
препапілярного відділу, множинні та одиночні
камені вірсунгової
протоки (у поєднані з попередньою літотрипсією або без неї)

·
Зміни протокової системы
4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ
с рівномірною
дилятацією проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна
обструкція протокової системи у головці ПЗ) типов
по M. Cremer

·
Свищі ПЗ,
що виходять з дістальних відділів головної панкреатичої
протоки

·
Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані
парадуоденально або в ретрогастральному
просторі та деформуючі стінку органу

Показання до оперативного лікування:

·
Кальциноз ПЗ та камінці
проток з вираженим
больовим синдромом

·
Обструктивний ХП — у випадку
неможливості проведення
ендоскопічної декомпресії

·
Виникнення обтураційної
жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху

·
Здавлення та порушення прохідності ДПК

·
Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної
вени

·
Формування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується
консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти,
при нарастаючому больовому синдромі

·
Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ,
пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом

·
Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії,
стійкий больовий
синдром, що не купується
аналгетиками, значна втрата маси тіла

·
Сильний больовий синдром та зхудення з частими
рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного
лікування

·
Неможливість до операції
виключити наявність злоякісної пухлини

·
Бактеріально-гнійні
ускладнення при неефективності
медикаментозного, малого оперативного лікування

·
Парафатеральні дівертикули

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість
стаціонарного лікування – 2-4 тижні.

7. Критерії
ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями
ефективності лікування єкупування
(пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, купування (зменшення) больового
синдрому та інших клінічних проявів ХП, компенсація функціональної
недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ремісії, запобігання розвитку або
купування ускладнень

8. Реабілітація

Дієта №5п з виключенням продуктів, що
стимулюють панкреатичну секрецію, зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі
овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення
їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню
больового синдрому. При біліарному ХП — холецистектомія у випадку ЖКХ,
лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ — постійний прийом
ферментів, доза залежить від важкості ЗСН. При легкій ЗСН
ПЗ — прийом
ферментів «за вимогою».
При панкреатогенному цукровому діабеті — дієта та/або постійний прийом цукрознижуючих препаратів

Хворі у стані
ремісії є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та
відпочинку. Забороняється або значно обмежується паління, повністю
забороняється алкоголь. Санаторно-курортне лікування — тільки при стійкій
ремісії (бальнеологічні курорти з гідрокарбонатними мінеральними водами малої
та середньої мінералізації — Боржомі, Слав”янівська, Поляна Купель, Поляна
Квасова, Лужанська та ін.). Фізіотерапія — тільки при стійкій ремісії (УВЧ,
індуктотермія, ультразвук на проєкцію ПЗ; вуглекислі, радонові ванни).

9. Диспансерне
спостереження

Диспансерний нагляд — огляди та
УЗД не ріже одного разу
в 6 міс.

Директор
Департаменту

організації і
розвитку

медичної
допомоги населенню В.М.Таран

Источник

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Київ 2013

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров’я України
ПЗ – підшлункова залоза
УЗД – ультразвукова діагностика
ХП – хронічний панкреатит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Хронічний панкреатит
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К 86.1 Хронічний панкреатит
А. 3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної
практики-сімейної медицини, організатори охорони здоров’я
А. 4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із захворюванням підшлункової залози.
А. 5 Дата складання – 2012р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.

Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний панкреатит (ХП) – поліетіологічне захворювання з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузно-дегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної та ендокринної функцій.
Різноманітність розповсюдженості пов’язана із складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, відсутністю уніфікованої класифікації і єдиних методичних підходів до виявлення цієї патології та її лікування. Головні чинники захворювання:
*травми черевної порожнини;
*гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції (епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо);
*захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи;
*психічні травми;
*хронічні вогнища запалення;
*токсичні, зокрема, медикаментозні ураження;
*дефіцит в їжі білків та вітамінів.
У структурі дитячої гастроентерологічної патології панкреатити займають від 15 до 25% (за даними різних авторів), в Україні – до 3,1 ‰ дитячого населення. З однаковою частотою хворіють хлопчики і дівчатка.

Б 2. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ХП повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень [Клиническая панкреатология, Губергриц Н.Б., 2000] (Рівень доказовості В)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою наХП здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз ХП встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХП.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Хворі на ХП госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Тривалість стаціонарного лікування — 28 – 30 днів (при відсутності ускладнень).
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ХП	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень (Рівень доказовості В)	Об’єм діагностики: Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, цукор крові натще, амілаза, ліпаза крові і сечі, копрограма, еластаза -1 калу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
Б. 2. 4 Лікування
Дітям із ХП проводяться корективи щодо харчування в залежності від періоду захворювання (додаток 1)	Підтверджується даними клінічної практики [Реактивный и хронический панкреатит у детей, Баранов А.А., 2004] (Рівень доказовості С)	У період загострення ХП дитина потребує суворої дієтотерапії: *На 24-48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. Із 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7-9-го дня — відварені м’ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15-20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі. Через 1 місяць дитину переводять на стіл №5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130 % від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80 %).
Діти з ХП у період загострення	Підтверджується даними клінічної	Госпіталізація із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою.
потребують корекції щодо режиму активності (додаток 1)	практики (Рівень доказовості D)
Діти з ХП у період загострення потребують медикаментозної терапії	Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (Рівень доказовості В)	Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50 % – 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики – дротаверин (2 % –0,5 — 2 мл), папаверін (2 % – 1-2 мл), платифілін (0,2 % – 1 мл); прифінію бромид — з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1 % – 1 — 1,15 мл підшкірно 7-10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні — per os. Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають: Комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) в залежності від віку по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі. Блокатори Н2 рецепторів гістаміну 2-го покоління (ранітидин ) призначають дітям по 2-4 мг/кг 2-3 рази на добу, 3-го покоління (фамотидин) призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів із поступовим скасуванням для попередження синдрому рикошету. Пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди: соматостатин, даларгін, глюкагон. Засобом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину – сандостатин. Призначається по 25-50 мкг 2-3 рази на день підшкірно протягом 5 -7 днів. Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2 рази на добу або у вигляді назального електрофорезу. Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії та стану дитини. З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову суміш, сольові розчини, 5 % розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В. При неприборканій блювоті та нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін. Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони
		(у дітей старше 12 років)). *Після ліквідації больового синдрому (через 4 – 6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер, які приймаються під час їжі тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов’язково під контролем копрограми).
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Відсутність клінічних проявів загострень хвороби і ускладнень.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Термін спостереження дітей із ХП — постійно.	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Протягом 1-го року після стаціонарного лікування огляд лікаря загальної практики – сімейної медицини, педіатра чи дитячого гастроентеролога кожні 3 місяці (контролюється рівень амілази крові та сечі, копрограма). При панкреатичній недостатності призначають 3 – 4 рази на рік курс ферментів по 2 тижні. Наступні роки проводиться обстеження дитини лікарем загальної практики – сімейної медицини або педіатром двічі на рік, дитячим гастроентерологом – 2 рази на рік, за показаннями проводять ферментнозамісну терапію. Ультразвукове дослідження проводиться двічі на рік. У разі виявлення клінічних та лабораторних проявів захворювання дитину обов’язково госпіталізують. Із 2-го року диспансерного спостереження (у фазі неповної клінічної ремісії) дитина обстежується 1 раз на 6 міс. (2 рази на рік), дозволяються заняття фізкультурою в підготовчій групі. Важливою умовою стабілізації процесу та профілактики подальших загострень хронічного панкреатиту є використання повторних курсів санаторного лікування. Через 2 роки після загострення захворювання (період повної ремісії) диспансерне спостереження та протирецидивне лікування проводиться 1 раз на рік, показано санаторно-курортне лікування в періоді ремісії, дозволені заняття фізкультурою в основній групі.
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХП	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно- курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторно-курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	24-30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно- курортних закладах України» (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики Обов’язкові клінічні обстеження: клінічний огляд, наявність симптомів Мейо-Робсона, Гротта. Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: протеїнограма, фекальна еластаза-1, глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). • Дієта 4, 5 або 9 (раціон № 1 або № 3). • Мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті підшлункової залози. Призначають 1-2 рази на день, збільшуючи разову дозу за умов доброї переносності до 3 разів на день за 60-40 хв. до їжі (разова доза 5 мл/кг маси тіла). • Пелоїдотерапія: грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду впродовж 10-15 хв. при температурі грязі 38-40°С, через день, чергуючи його з ваннами (морськими, мінеральними, хвойними, радоновими, вуглекислими). На курс — 8-10 процедур. • Аплікації озокериту. • Апаратна фізіотерапія: — гальваногрязь; — електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята; — синусоїдальні модульовані струми (СМС); —хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); —електрофорез. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні,
		сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
В. 1 Клінічна класифікація (за Г.В.Римарчук, 1998 р.)
1. За походженням: первинний та вторинний.
2. Перебіг захворювання: рецидивуючий, із постійним больовим синдром,латентний.
3. Період захворювання: загострення, субреміссії, клініко-лабораторної реміссії.
3. Тяжкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.
4. Ускладнення: кальцифікація, кіста, недостатність інкреторної функції.
В. 2 Клінічна характеристика
Домінуючий симптом при загостренні ХП – біль (інтенсивний, нападоподібний, що іноді опоясує, локалізується в середній частині надчеревної області та ліворуч від серединної лінії). Звичайний напад болі провокується погрішностями харчування або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому у більшості дітей продовжується від однієї до трьох годин, іноді — до доби. Біль зменшується в положенні, лежачи на лівому боці чи на животі, після приймання аналгетиків або спазмолитиків. Виникнення больового синдрому обумовлено внутрішньопротоковою гіпертензією та запаленням панкреатичних нервових стовбурів.
Диспептичний синдром характеризується постійною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдігестії: рясний, пінистий, напіврідкий стілець і метеоризм, у той час, коли при нетяжкому перебігу захворювання спостерігається схильність до запору.
Поряд із больовим і диспептичним синдромами завжди присутній астено-вегетативний синдром: загальна слабість, головний біль, емоційна лабільність, запаморочення, порушення сну.
Під час загального обстеження виявляють такі симптоми:
*Загальний стан дитини значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціаноз.
Порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки, судинного малюнку долонь або екхімозів. Можливе підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;
*При пальпації виявляється напруження м’язів епігастрію (симптом Керте), біль під час пальпації у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо-Робсона), напруження лівого косого м’яза живота у вигляді болючого тяжа, який починається від середини лівої ребрової дуги і закінчується біля зовнішнього краю прямого м’яза живота. Посилення болю визначають на 3-5см. вище від пупка по зовнішньому краю прямого м’яза живота (симптом Кача). У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара, іноді можна пропальпувати збільшену підшлункову залозу (ПЗ). Для проведення диференційної діагностики з захворюваннями шлунка і кишечнику проводиться пальпація ПЗ по Гротту (три позиції).
Особливості клінічного прояву пов’язані із ступенем тяжкості ХП. При тяжкому перебігу переважають інтенсивні больові кризи, в той час, коли при легкій — біль нападоподібний, короткочасний, без іррадіації, швидко зникає при своєчасному лікуванні.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Лабораторно-інструментальні методи дослідження допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.
У період загострення в аналізах периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілію і підвищену ШОЕ. Копрологічне дослідження засвідчує наявність у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м’язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження ПЗ копрограма не змінюється.
Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу. Важливе значення мають методики визначення ізофеферментного спектру амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів, еластази-1. З діагностичної точки зору амілазу відносять до групи індикаторних ферментів, показник якої в найменшому ступені залежить від екстрапанкреатичних чинників. Рівень амілази підвищується через 2-12 годин від початку загострення ХП і швидко падає протягом 2-4 днів. Рівень ліпази підвищується декілька пізніше (через 3-4 доби). Нормальна активність ферментів крові і сечі не виключає загострення ХП. Для діагностики у цьому випадку можливо використання провокаційних тестів із введенням прозерину або прийманням глюкози. В нормі після цього рівень амілази крові підвищується до 60 % від початкового, при вираженій панкреатичній недостатності до 30 %.
Характерно завищення рівня трипсину в фазу загострення ХП та одночасне зменшення співвідношення інгібітор/трипсин.
Тяжкий перебіг захворювання супроводжується зниженням рівня ензимів.
„Золотим стандартом” визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-1, яка в період загострення зменшується нижче 150 мкг/ г калу.
Інформативним методом діагностики ХП у дітей є УЗД. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.

Скачать Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози Вы можете по ссылке ниже.

26.07.2017 | 00:16:01

Источник