Уніфікований клінічний протокол хронічний панкреатит

                                                                                                  
„ЗАТВЕРДЖЕНО”

                                                                                               
наказ МОЗ України

від 13.06.2005 № 271

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)

Код МКХ-10:

K86.0    Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1    Інші хронічні панкреатити
(хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)

K86.2    Кіста
підшлункової залози

K86.3    Псевдокіста підшлункової залози

1. Сфера дії
протоколу – загальнотерапевтичні та
гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні
відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в
яких повинна надаватись медична допомога.

Тривале підтримуюче
медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до
госпіталізації (в середньому – 18-20 днів) є:

·  
ХП у стадії вираженого загострення

·  
Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)

·  
Псевдотуморозний ХП (особливо
при явищах холедохо-, дуоденостенозу)
або підозрі на малігнізацію

·  
Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної
декомпресії)

·  
Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП

·  
Панкреатогенні гастродуоденальні виразки

·  
Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ,
підозрілих на панкреонекроз

·  
Тромбоз селезінкової/портальної вени

·  
Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у
розмірах, їх ускладнення (розрив,
кровотеча, здавлення
сусідніх органів, малігнізація)

·  
Свищі ПЗ

3.
Ознаки та критерії діагностики захворювання

·  
В анамнезі хворих ХП —
зловживання алкоголем, постійне вживання великої кількості жирного, смаженого,
копченого, гострого, вказівки на біліарну патологію, пептичну виразку шлункової
або дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.

·  
Характерний больовий синдром (ліве підребір”я, ріже — ліва, права або обидві половини епігастрію;
ірадіація в ліву половину грудної клітини, в ліву половину поперек по типу
«лівого полупоясу» або по типу «повного поясу», ріже —
в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну область; виникають
або підсилюються після їжі — через 25–35 хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та
фруктами, газованими напоями, сладким, свежепіченим, шоколадом, какао, кофе,
алкоголем; купуються холодом на ліве підребір”я, голодом, ферментними
препаратами, анальгетиками, ріже — спазмолітиками (у
т. ч. нитратами), антисекреторними
засобами.

·  
Диспептичний синдром — тривала
нудота, блювота, що не приносить полегшення,
метеоризм, відрижки та ін.

·  
Клінічні прояи ЗСН ПЗ — мальдигестії — кашицеподібний стул 2–3 рази на добу, «великий
панкреатичний стул» (надмірний, зловоний, сіроватого кольору з блискучою поверхнею
— жирний), лієнтерея (макроскопічно видні залишки неперетравленої їжі у калі),
втрата маси тіла, прояви гіповітаминозів (особливо A, D, E, K), здуття, урчання в животі.

·  
Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ — у початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму — епізоди
гіпогликемії з характерними слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
збудженням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в більш пізніх стадіях ХП —
прояви панкреатогенного цукрового діабету.

·  
Інструментальне підтвердження патологічних змін
у ПЗ:

Ø  
Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ,
кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність контурів, неоднорідність
структури ПЗ, зміни ії ехогеності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової
та/або бокових проток. Чутливість УЗД у діагностиці ХП – 80-85%). В усіх
випадках сонографічні зміни слід
співставляти з клініко-лабораторними даними, так
як результати УЗД
недостатньо специфичні);

Ø  
Комп”ютерна томографія (КТ) – виявляє збільшення
ПЗ, нечіткість ії контурів, інфільтрацію парапанкреатичної
клітчатки, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокісти,
кальцифікати ПЗ,
розширення вірсунгової протоки.

Ø  
ЕРХПГ виявляє порушення
прохідності головної та додаткової проток. Рахується “золотим стандартом”
діагностики. Класичним для ХП рахують
симптом «ланцюгу озер» (ділянки звуження та
розширення вірсунгової протоки). Можливі також
сегментарна або повна обструкція протокової системи
ПЗ.

·  
Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними зондового дослідження функції ПЗ або за даними вмісту
фекальної еластази 1)

Ø  
«Золотий стандарт» неінвазивної діагностики ХП та
ЗСН ПЗ — визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при
середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ — 88–95%). При ії рівні  150–200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні — 100–150
мкг/г — середньої важкості, при рівні
< 100 мкг/г — важкою. При показнику еластази-1
> 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують
незміненою (збереженою).

4. Перелік і
обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна
діагностика

·  
α-амілаза крові, сечі (технічно простий, але неспецифічний і чутливість не перевищує 30%) – одноразово

·  
білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення зв”язку з
біліарною патологією) — одноразово

·  
рівень цукру у крові — одноразово 

·  
визначення вмісту еластази-1 у калі —
одноразово

·  
копроскопія — одноразово

Інструментальна діагностика ХП

·  
Трансабдомінальне УЗД

·  
Комп”ютерна томографія (КТ)

Лікування:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

·  
Пожиттєва відмова від алкоголю

·  
Дієта №5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну
секрецію; зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда,
збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е,
селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Етіотропне
лікування можливо при вторинних ХП, що
розвинулись внаслідок інших захворювань, наприклад, лікування пептичних
виразок.

Патогенетичне лікування:

·  
Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:

—
Корекція тонусу сфінктера Одді при його
дисфункції — селективні антагоністи Са

—
При дуоденостазі — прокінетики

Купування больового
синдрому

·  
Ненаркотичні анальгетики:

Замісна терапія при ЗСН ПЗ — переважно при гіпоферментних панкреатитах:

·  
Препарат вибору – панкреатин у вигляді мінімікросфер перед їжею

NB! При важкій та помірній ЗСН ПЗ показана
постійна (пожиттєва) замісна терапія, під час панкреатичної атаки і після
купування загострення — курсове призначення; при порушенні дієти, епізодичному
підсиленні болі, диспепсії — призначення «за вимогою».

·  
Корекція вітамінної недостатності

—
вітамін К + вітамін А + вітамін D всередину + вітамін Е

·  
Антидепресанти

      При вираженому загостренні, тяжкому
больовому синдромі — голод + лужна питна вода (не більше 2–3 діб), при необхідності — аспірація шлункового вмісту

·  
Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ — для зменшення больового
синдрому (холод на ліве підребір”я)

·  
Наркотичні анальгетики:

·  
Ферментні препарати у вигляді мінімікросфер перед їжею

·  
Прокінетики

·  
Міотропні спазмолітики

·  
Антибактеріальна терапия

·  
Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення «функціонального покою» ПЗ) —
тільки при атаці гіперферментемічного панкреатиту:

Ø  
Антисекреторні препарати:

o
Блокатори протонової помпи:

o
М-холінолітики:

o
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

o
Антациди

o
Соматостатин  

·  
Дезинтоксикаційона терапія
(при гіперферментемічних панкреатитах):

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

·  
ЕРХПГ – одноразово

·  
Визначення рівню бікарбонатів,
ферментів в дуоденальному вмісті:

Ø  
пряме (еуфілін-кальцієвий тест) – одноразово

Ø  
непряме (тест Лунда) –
одноразово

·  
13С-дихальні тести (триглицеридний,
амілазний та ін.) —
одноразово 

·  
Рівень інсуліну, С-пептиду,
панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові —
одноразово

·  
Рівень кальцію в крові (зв”язок з гіперпаратіреозом) — одноразово

·  
Ліпідний профіль (зв”язок з гіпертригліцеридемією) — одноразово

·  
Трипсін (визначення радіоімунним методом дорого коштує, тому застосування на практиці обмежене) —
одноразово

·  
Суточне виділення жиру з калом –
одноразово

Лікування

При неефективності
консервативного лікування додатково можуть застосовуватись методи
ендоскопічного та хірургічного лікування.

Показання до ендоскопічного лікування:

·  
Здавлення холедоху збільшеною
головкою ПЗ з розвитком холестазу (дістальний холедохостеноз)

·  
Папілостеноз, стріктури
препапілярного відділу, множинні та одиночні
камені вірсунгової
протоки (у поєднані з попередньою літо­трипсією або без неї)

·  
Зміни протокової системы
4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ
с рівномірною
дилятацією проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна
обструкція протокової системи у головці ПЗ) типов
по M. Cremer

·  
Свищі ПЗ,
що виходять з дістальних відділів головної панкреатичої
 протоки

·  
Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані
парадуоденально або в ретро­гастральному
просторі та деформуючі стінку органу

Показання до оперативного лікування:

·  
Кальциноз ПЗ та камінці
проток з вираженим
больовим синдромом

·  
Обструктивний ХП — у випадку
неможливості проведення
ендоскопічної декомпресії

·  
Виникнення обтураційної
жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху

·  
Здавлення та порушення прохідності ДПК

·  
Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної
вени

·  
Формування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується
консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти,
при нарастаючому больовому синдромі

·  
Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ,
пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом

·  
Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії,
стійкий больовий
синдром, що не купується
аналгетиками, значна втрата маси тіла

·  
Сильний больовий синдром та зхудення з частими
рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного
лікування

·  
Неможливість до операції
виключити наявність злоякісної пухлини

·  
Бактеріально-гнійні
ускладнення при неефективності
медикаментозного, малого оперативного лікування

·  
Парафатеральні дівертикули

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість
стаціонарного лікування – 2-4 тижні.

7. Критерії
ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями
ефективності лікування єкупування
(пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, купування (зменшення) больового
синдрому та інших клінічних проявів ХП, компенсація функціональної
недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ремісії, запобігання розвитку або
купування ускладнень

8. Реабілітація

Дієта №5п з виключенням продуктів, що
стимулюють панкреатичну секрецію, зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі
овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення
їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню
больового синдрому. При біліарному ХП — холецистектомія у випадку ЖКХ,
лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ — постійний прийом
ферментів, доза залежить від важкості ЗСН. При легкій ЗСН
ПЗ — прийом
ферментів «за вимогою».
При панкреатогенному цукровому діабеті — дієта та/або постійний прийом цукрознижуючих препаратів

Хворі у стані
ремісії є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та
відпочинку. Забороняється або значно обмежується паління, повністю
забороняється алкоголь. Санаторно-курортне лікування — тільки при стійкій
ремісії (бальнеологічні курорти з гідрокарбонатними мінеральними водами малої
та середньої мінералізації — Боржомі, Слав”янівська, Поляна Купель, Поляна
Квасова, Лужанська та ін.). Фізіотерапія — тільки при стійкій ремісії (УВЧ,
індуктотермія, ультразвук на проєкцію ПЗ; вуглекислі, радонові ванни).

9. Диспансерне
спостереження

Диспансерний нагляд — огляди та
УЗД не ріже одного разу
в 6 міс.

Директор
Департаменту

організації і
розвитку

медичної
допомоги населенню                                                 В.М.Таран