Уход за больным с хроническим панкреатитом

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1.Èñòîðèÿîïèñàíèÿïîäæåëóäî÷íîéæåëåçû

Îïèñàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âñòðå÷àþòñÿ â òðóäàõ äðåâíèõ àíàòîìîâ. Îäíî èç ïåðâûõ îïèñàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âñòðå÷àåòñÿ â Òàëìóäå, ãäå îíà íàçâàíà «ïàëüöåì áîãà». À. Âåçàëèé (1543 ã.) ñëåäóþùèì îáðàçîì îïèñûâàåò ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó è å¸ íàçíà÷åíèå: «â öåíòðå áðûæåéêè, ãäå ïðîèñõîäèò ïåðâîå ðàñïðåäåëåíèå ñîñóäîâ, ðàñïîëîæåíî áîëüøîå æåëåçèñòîå òåëî, âåñüìà íàäåæíî ïîääåðæèâàþùåå ñàìûå ïåðâûå è çíà÷èòåëüíûå ðàçâåòâëåíèÿ ñîñóäîâ.». Ïðè îïèñàíèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, Âåçàëèé òàêæå óïîìèíàåò æåëåçèñòîå òåëî, êîòîðîå, ïî ìíåíèþ àâòîðà, ïîääåðæèâàåò ïðèíàäëåæàùèå ýòîé êèøêå ñîñóäû è îðîøàåò åå ïîëîñòü êëåéêîé âëàãîé. Ñïóñòÿ âåê áûë îïèñàí ãëàâíûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû Âèðñóíãîì (1642 ã.).

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàì ÷åëîâåêà (ëàò. páncreas) — îðãàí ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû; êðóïíàÿ æåëåçà, îáëàäàþùàÿ âíåøíåñåêðåòîðíîé è âíóòðåííåñåêðåòîðíîé ôóíêöèÿìè. Âíåøíåñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ îðãàíà ðåàëèçóåòñÿ âûäåëåíèåì ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, ñîäåðæàùåãî ïèùåâàðèòåëüíûå ôåðìåíòû. Ïðîèçâîäÿ ãîðìîíû, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ïðèíèìàåò âàæíîå ó÷àñòèå â ðåãóëÿöèè óãëåâîäíîãî, æèðîâîãî è áåëêîâîãî îáìåíà.

1.1 Ôóíêöèè

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì èñòî÷íèêîì ôåðìåíòîâ äëÿ ïåðåâàðèâàíèÿ æèðîâ, áåëêîâ è óãëåâîäîâ — ãëàâíûì îáðàçîì, òðèïñèíà è õèìîòðèïñèíà, ïàíêðåàòè÷åñêîé ëèïàçû è àìèëàçû. Îñíîâíîé ïàíêðåàòè÷åñêèé ñåêðåò ïðîòîêîâûõ êëåòîê ñîäåðæèò è èîíû áèêàðáîíàòà, ó÷àñòâóþùèå â íåéòðàëèçàöèè êèñëîãî æåëóäî÷íîãî õèìóñà. Ñåêðåò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íàêàïëèâàåòñÿ â ìåæäîëüêîâûõ ïðîòîêàõ, êîòîðûå ñëèâàþòñÿ ñ ãëàâíûì âûâîäíûì ïðîòîêîì, îòêðûâàþùèìñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.

Ìåæäó äîëüêàìè âêðàïëåíû ìíîãî÷èñëåííûå ãðóïïû êëåòîê, íå èìåþùèå âûâîäíûõ ïðîòîêîâ, — ò. í. îñòðîâêè Ëàíãåðãàíñà. Îñòðîâêîâûå êëåòêè ôóíêöèîíèðóþò êàê æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè (ýíäîêðèííûå æåëåçû), âûäåëÿÿ íåïîñðåäñòâåííî â êðîâîòîê ãëþêàãîí è èíñóëèí — ãîðìîíû, ðåãóëèðóþùèå ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ. Ýòè ãîðìîíû îáëàäàþò ïðîòèâîïîëîæíûì äåéñòâèåì: ãëþêàãîí ïîâûøàåò, à èíñóëèí ïîíèæàåò óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè.

Ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû ñåêðåòèðóþòñÿ â ïðîñâåò àöèíóñà â âèäå çèìîãåíîâ (ïðîôåðìåíòîâ, íåàêòèâíûõ ôîðì ôåðìåíòîâ) — òðèïñèíîãåíà è õèìîòðèïñèíîãåíà. Ïðè âûñâîáîæäåíèè â êèøêó îíè ïîäâåðãàþòñÿ äåéñòâèþ ýíòåðîêèíàçû, ïðèñóòñòâóþùåé â ïðèñòåíî÷íîé ñëèçè, êîòîðàÿ àêòèâèðóåò òðèïñèíîãåí, ïðåâðàùàÿ åãî â òðèïñèí. Ñâîáîäíûé òðèïñèí äàëåå ðàñùåïëÿåò îñòàëüíîé òðèïñèíîãåí è õèìîòðèïñèíîãåí äî èõ àêòèâíûõ ôîðì. Îáðàçîâàíèå ôåðìåíòîâ â íåàêòèâíîé ôîðìå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì, ïðåïÿòñòâóþùèì ýíçèìíîìó ïîâðåæäåíèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àñòî íàáëþäàåìîìó ïðè ïàíêðåàòèòàõ.

Ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ýêçîêðèííîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îáåñïå÷èâàåòñÿ ãàñòðèíîì, õîëåöèñòîêèíèíîì è ñåêðåòèíîì — ãîðìîíàìè, ïðîäóöèðóåìûìè êëåòêàìè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îòâåò íà ðàñòÿæåíèå, à òàêæå ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ïîâðåæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðåäñòàâëÿåò ñåðü¸çíóþ îïàñíîñòü.

Ðèñ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ÷åëîâåêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé óäëèí¸ííîå äîëü÷àòîå îáðàçîâàíèå ñåðîâàòî-ðîçîâàòîãî îòòåíêà è ðàñïîëîæåíà â áðþøíîé ïîëîñòè ïîçàäè æåëóäêà, òåñíî ïðèìûêàÿ ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Îðãàí çàëåãàåò â âåðõíåì îòäåëå íà çàäíåé ñòåíêå ïîëîñòè æèâîòà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå, ðàñïîëàãàÿñü ïîïåðå÷íî íà óðîâíå òåë I—II ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ.

Äëèíà æåëåçû âçðîñëîãî ÷åëîâåêà 14—22 ñì, øèðèíà äî 3 ñì (â îáëàñòè ãîëîâêè), òîëùèíà 2—3 ñì. Ìàññà îðãàíà îêîëî 70—80 ã.

2.Õðîíè÷åñêèéïàíêðåàòèò

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) — ïðîãðåññèðóþùåå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÏÆ), ïðåèìóùåñòâåííî âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàðóøåíèåì ïðîõîäèìîñòè åå ïðîòîêîâ, çàìåùåíèåì ïàðåíõèìû îðãàíà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ è ðàçâèòèåì âíóòðè- è âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Çàáîëåâàåìîñòü ÕÏ çà ïîñëåäíèå 30 ëåò óâåëè÷èëàñü â ìèðå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà è ñîñòàâëÿåò 8-10 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå â ñðåäíåì è ïîæèëîì âîçðàñòå è ñ ïî÷òè îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé ó ìóæ÷èí è æåíùèí.

2.1 Ýòèîëîãèÿèïàòîãåíåç

 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè÷èíàìè ÕÏ ÿâëÿþòñÿ äëèòåëüíîå ïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ (õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì) è áîëåçíè æåë÷åâûâî-äÿùèõ ïóòåé (õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü). Ñóùåñòâåííî ðåæå ÕÏ ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå çàáîëåâàíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (äóîäåíèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü è äð.), âèðóñíûõ èíôåêöèé (ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âèðóñíûé ãåïàòèò Â), ïðèìåíåíèÿ ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (öèòîñòàòè÷åñêèå, ìî÷åãîííûå, àíòèáàêòåðèàëüíûå — òåòðàöèêëèí, ñóëüôàíèëàìèäû è äð., ýñòðîãåííûå ïðåïàðàòû), ïîâðåæäåíèé ÏÆ ïðè îïåðàöèÿõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè.

Ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå (íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå ñ ïèùåé áåëêà è âèòàìèíà À), ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ãèïåðõîëå-ñòåðèíåìèÿ, ãåìîõðîìàòîç) è ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ (ñàõàðíûé äèàáåò — ÑÄ, ãèïåðïàðàòèðåîç).

 îáùèõ ÷åðòàõ ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ (ïàòîãåíåç) ÕÏ ìîãóò áûòü ïðåäñòàâëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì, Èíôèöèðîâàíèå òêàíåé ÏÆ áàêòåðèÿìè èëè âèðóñàìè, îáòóðàöèÿ åå ãëàâíîãî ïðèòîêà èëè îáðàçîâàíèå áåëêîâûõ ïðåöèïèòàòîâ è êàëüöèôèêàòîâ â áîëåå ìåëêèõ ïðîòîêàõ ÏÆ ñïîñîáñòâóþò àêòèâàöèè âûðàáîòêè ñîáñòâåííûõ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ è ëèïîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Èõ ïîâûøåííîå îáðàçîâàíèå âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå è ãèáåëü àöèíàðíûõ êëåòîê, âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.  ïàðåíõèìå ÏÆ íà ìåñòå ïîãèáøèõ êëåòîê ðàçâèâàåòñÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ïî ìåðå ðàçðàñòàíèÿ êîòîðîé ïîñòåïåííî íàðóøàþòñÿ ïðîõîäèìîñòü âíóòðèæåëåçèñòûõ ïðîòîêîâ è âûäåëåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, âîçíèêàþò âíóòðè- è âíåøíåñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÕÏ.

Âûäåëÿþò ïåðâè÷íûé (ïåðâè÷íîå ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) è âòîðè÷íûé ÕÏ (ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå äðóãèõ çàáîëåâàíèé), êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÕÏ (îáñòðóêòèâíûé, êàëüöèôèöèðóþùèé, âîñïàëèòåëüíûé, ôèáðîç ÏÆ). Çàáîëåâàíèå ìîæåò ïðîòåêàòü ñ íàðóøåíèÿìè âíåøíåñåêðåòîðíîé, âíóòðèñåêðåòîðíîé ôóíêöèé ÏÆ è ïðè èõ ñî÷åòàíèè. Âíåøíåñåêðåòîðíûå íàðóøåíèÿ áûâàþò 2 òèïîâ: ãèïåðôåðìåíòíûìè è ãèïîôåðìåíòíûìè ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ïîâûøåíèåì è ñíèæåíèåì îáðàçîâàíèÿ ôåðìåíòîâ è îáúåìà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Âíóòðèñåêðåòîðíûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ÏÆ õàðàêòåðèçóþòñÿ êàê óâåëè÷åíèåì ïðîäóêöèè èíñóëèíà (ãèïåðèíñóëèíèçìîì), òàê è åãî ñíèæåíèåì ñ ðàçâèòèåì ÑÄ.  çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èÿ âíåøíåñåêðåòîðíûõ è âíóòðèñåêðåòîðíûõ ôóíêöèé âûäåëÿþò áåññèìïòîìíóþ è êëèíè÷åñêè âûðàæåííóþ ôàçû ÕÏ.

2.2 Êëèíèêàèäèàãíîñòèêà

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÕÏ ìíîãîîáðàçíû è ìàëîñïåöèôè÷íû, íåðåäêî ñîâïàäàþò ñ ïðèçíàêàìè äðóãèõ çàáîëåâàíèé ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû. Âåäóùèìè â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ áîëåâîé è äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîìû.

Ïðè îáîñòðåíèè ÕÏ áîëüíîãî áåñïîêîÿò íîþùèå èëè äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, èíîãäà — îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà. Îíè âîçíèêàþò âî âðåìÿ èëè ïîñëå åäû, íåðåäêî èððàäèèðóþò â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü è ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè è îáóñëîâëåíû óïîòðåáëåíèåì îñòðîé, æèðíîé, êîï÷åíîé è æàðåíîé ïèùè.

Äèñïåïñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âåñüìà ðàçíîîáðàçíû è ïðåäñòàâëåíû ìó÷èòåëüíîé òîøíîòîé, èíîãäà ïîâòîðíîé ðâîòîé, êîòîðàÿ íå ïðèíîñèò îáëåã÷åíèÿ, ÷óâñòâîì òÿæåñòè â æèâîòå è óð÷àíèåì ïîñëå ïðèåìà ïèùè, åãî âçäóòèåì è ðàñïèðàíèåì. Õàðàêòåðíû ñëþíîòå÷åíèå, ñíèæåíèå èëè ïîòåðÿ àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê æèðíîé ïèùå. Âîçìîæíû ÷åðåäîâàíèÿ ïîíîñîâ è çàïîðîâ, ïðåîáëàäàíèå ïîíîñîâ ñ âûäåëåíèåì îáèëüíîãî êàøèöåîáðàçíîãî çëîâîííîãî êàëà.

Äîïîëíÿþò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïîõóäåíèå. Áîëüíûå ðàçäðàæèòåëüíû, îòìå÷àþò ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, íåóñòîé÷èâîñòü íàñòðîåíèÿ, ïëîõîé ñîí, ìíèòåëüíîñòü.

Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè, èìåþùåì ñêðîìíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü, ìîæíî âûÿâèòü áëåäíî-ñåðóþ îêðàñêó êîæíûõ ïîêðîâîâ, àòðîôèþ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ïîâûøåííóþ áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (ãèïåðåñòåçèþ) êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ÏÆ, ñíèæåíèå òóðãîðà êîæè, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè (äåôàíñ) â ëåâîì ïîäðåáåðüå.

Çíà÷èòåëüíî áîëåå ñóùåñòâåííîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.  ïåðå÷åíü ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé âõîäÿò: êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè; îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè àìèëàçû, ëèïàçû, áèëèðóáèíà, ïðîòðîìáèíà, ôèáðèíîãåíà, àñïàðòàò- è àëàíèíàìè-íîòðàíñôåðàç, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, ãàììà-ãëóòàìèë-òðàíñïåïòèäàçû, ñàõàðà, êàëüöèÿ, îáùåãî áåëêà è áåëêîâûõ ôðàêöèé; îöåíêà ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè è äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ; îáùèé àíàëèç ìî÷è; îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû â ìî÷å; êîïðîãðàììà.

Öåííûé ìåòîä ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè — ñåêðåòèíïàíêðåîçèìèíîâûé òåñò. Ñ ïîìîùüþ äâîéíîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî çîíäà îïðåäåëÿþò êîíöåíòðàöèþ è êîëè÷åñòâî (äåáèò) ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è áèêàðáîíàòíîé ùåëî÷íîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå äî è ïîñëå ââåäåíèÿ ñòèìóëÿòîðîâ. Ýòîò òåñò, êàê è íåêîòîðûå äðóãèå (áåíòèðàìèíîâûé, Ëóíäà, îïðåäåëåíèå ýëàñòàçû-1 â êàëå), äîñòàòî÷íî ðåäêî ïðèìåíÿþò â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ (öåíòðàõ).

Îáîñòðåíèþ ÕÏ ñâîéñòâåííî ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ àìèëàçû è ëèïàçû â êðîâè è ìî÷å, ýëàñòàçû-1 â êðîâè è êàëå, óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè â êðîâè áèëèðóáèíà, ôèáðèíîãåíà, àìèíîòðàíñôåðàç, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû è ñàõàðà, óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ îáùåãî áåëêà. Òèïè÷íû èçìåíåíèÿ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè — àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.  êàëå (êîïðîãðàììà) îáíàðóæèâàþò íåéòðàëüíûé æèð, ðåæå — íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà è âíåêëåòî÷íûé êðàõìàë.

Ñóùåñòâåííîå ìåñòî â äèàãíîñòèêå ÕÏ çàíèìàþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü — ÓÇÈ (òðàíñàáäîìèíàëüíîå è ýíäîñêîïè÷åñêîå) ÏÆ, ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàí-êðåàòîãðàôèÿ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ è äð. Îïðåäåëåííîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ — îáçîðíûé ñíèìîê áðþøíîé ïîëîñòè, ðåíòãåíîãðàôèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ðåëàêñàöèîííàÿ äóîäåíîãðàôèÿ.

Ñ ïîìîùüþ íàèáîëåå äîñòóïíîãî è äîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíîãî ìåòîäà — ÓÇÈ ÏÆ — âûÿâëÿþò óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå, íåðîâíîñòü êîíòóðîâ, íàðóøåíèå ýõîñòðóêòóðû ÏÆ, íàëè÷èå êèñò, êàëüöèôèêàòîâ, ñèíäðîìà ñäàâëåíèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ — îäèí èç íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ — ñïîñîáñòâóåò âûÿâëåíèþ ðèãèäíîñòè ñòåíîê, íåðîâíîñòè êîíòóðîâ, íåðàâíîìåðíîñòè äèàìåòðà, èçâèëèñòîñòè õîäà ãëàâíîãî ïðîòîêà ÏÆ, êàëüöèôèêàòîâ, êèñò, ðàñøèðåíèÿ áîêîâûõ âåòâåé ãëàâíîãî ïðîòîêà, èçîáðàæåíèÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé. Äèàãíîñòèêà ÕÏ — êîìïëåêñíûé ïðîöåññ, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ àíàëèç àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ, æàëîá ïàöèåíòà, ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî (îáúåêòèâíîãî), ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

ÕÏ ñâîéñòâåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îáîñòðåíèé è ðåìèññèé, êîòîðîå â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòü ëåãêèì, ñðåäíåòÿæåëûì è òÿæåëûì.  ïåðèîä ðåìèññèè ñèìïòîìû ÕÏ ìîãóò îòñóòñòâîâàòü èëè áûòü ìèíèìàëüíî âûðàæåííûìè ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è ñîõðàíåííîé òðóäîñïîñîáíîñòè. Îáîñòðåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè è íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïîâîäîì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè.

2.3 Ëå÷åíèå

Îáîñòðåíèå ÕÏ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ñòàöèîíàðíîìó ëå÷åíèþ, öåëè êîòîðîãî — óìåíüøåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, ïðåäóïðåæäåíèå åãî îñëîæíåíèé è ðåöèäèâèðîâàíèÿ. Áîëüíîìó íàçíà÷àþò ïîñòåëüíûé ðåæèì ñ îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêèõ è ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê.

Èñïîëüçóþò íåìåäèêàìåíòîçíîå (ïðåèìóùåñòâåííî äèåòîòåðàïèþ) è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà êóïèðîâàíèå áîëåâîãî è äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ, ëèêâèäàöèþ âíåøíå- è âíóòðèñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèé ÏÆ.

Âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ êîìïëåêñíîé òåðàïèè ÕÏ ÿâëÿåòñÿ ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Äèåòà äîëæíà áûòü ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùåé, ìàëîêàëîðèéíîé è ñîäåðæàòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî áåëêîâ è óãëåâîäîâ ïðè óìåíüøåíèè êîëè÷åñòâà æèðîâ. Ïðè âûðàæåííîì îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ â ïåðâûå 1-3 äíÿ íàçíà÷àþò ãîëîä, îáèëüíîå ïèòüå ùåëî÷íûõ ìèíåðàëüíûõ âîä, ïî ïîêàçàíèÿì — ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Íà 3-4-é äåíü îò íà÷àëà îáîñòðåíèÿ ïàöèåíòà ïåðåâîäÿò íà ïåðîðàëüíîå ïèòàíèå 5-6 ðàç â ñóòêè ìàëûìè ïîðöèÿìè ñ îãðàíè÷åíèåì æèðîâ, êèñëûõ è ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, Ðåêîìåíäóþò ñëèçèñòûå ñóïû, æèäêèå êàøè, ìÿñíûå è ðûáíûå òåôòåëè, íåæèðíûé òâîðîã, ñóõàðè èç áåëîãî õëåáà. Îãðàíè÷èâàþò ñàõàð è ïîâàðåííóþ ñîëü, Ïî ìåðå çàòóõàíèÿ îáîñòðåíèÿ íàçíà÷àþò ñòîë ¹ 5ï, êîòîðûé íåðåäêî èñïîëüçóþò è â ñòàäèè ðåìèññèè; óâåëè÷èâàþò ñîäåðæàíèå çåðíîâûõ ïðîäóêòîâ, îâîùåé è ôðóêòîâ ïðè äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå íåæèðíûõ ãîâÿäèíû, òåëÿòèíû, ðûáû è ïòèöû. Çàïðåùåíî óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, îñòðîé ïèùè, êèñëûõ ÿãîä, ôðóêòîâ è ôðóêòîâûõ ñîêîâ, ãàçèðîâàííûõ íàïèòêîâ. (Ïðèëîæåíèå ¹1)

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ÕÏ èìååò ñëåäóþùèå çàäà÷è:

— êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ èñïîëüçîâàíèåì íåíàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ (ïàðàöåòàìîë, áàðàëãèí, êåòîðîëàê äð.), íåðåäêî — â ñî÷åòàíèè ñ ìèîòðîïíûìè ñïàçìîëèòèêàìè — ïàïàâåðèí, íî-øïà, äèöåòåë, ìåòåîñïàçìèë, äþñïàòàëèí è äð.) è áëîêàòîðîâ õîëèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (àòðîïèí, õëîðîçèë, áóñêîïàí è äð.) äëÿ âíóòðåííåãî è ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ. Ïðè èíòåíñèâíîì áîëåâîì ñèíäðîìå íàçíà÷àþò íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (òðàìàë, ïðîìåäîë, ôîðòðàë, áóïðåíîðôèí è äð.) ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåíòðàëüíî;

— óìåíüøåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè ïðè ãèïåðôåðìåíòàòèâíûõ ôîðìàõ ÕÏ ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ: áëîêàòîðîâ È^-ðåöåïòîðîâ (ðàíèòèäèí, ôàìîòèäèí è äð.); èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû (îìåïðàçîë, ðàáåï-ðàçîë, ýçîìåïðàçîë è äð.); àíòàöèäîâ (àëìàãåëü, ôîñôàëþãåëü è äð.); ñ ýòîé æå öåëüþ íàçíà÷àþò âíóòðü ïîëèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû (ìåçèì ôîðòå, ïàíöèòðàò, êðåîí è äð.), èíúåêöèè ñèíòåòè÷åñêèõ àíàëîãîâ ãîðìîíà ñîìàñòàòèíà — ñàíäî-ñòàòèíà èëè îêòðåîòèäà; çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ãèïåðôåðìåíòàòèâíûõ ôîðìàõ ÕÏ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèôåðìåíòíûõ (ìåçèì ôîðòå, äèãåñòàë, ïàíöèòðàò, êðåîí è äð.), áåëêîâûõ, àìèíîêèñëîòíûõ è æèðîâûõ ïðåïàðàòîâ (ïðîòåèí, àëüâåçèí, ïîëèàìèí, èíòðàëèïèä è äð.), èíîãäà -â êîìáèíàöèè ñ àíàáîëè÷åñêèìè ãîðìîíàìè (ðåòàáîëèë è äð.), òåðàïèþ âíóòðèñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ — ÑÄ (ïåðîðàëüíûå ñàõà-ðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû, èíñóëèí). Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ÕÏ íàçíà÷àþò àíòèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû (òðàñèëîë, êîíòðèêàë, ãîðäîêñ è äð.), äåçèíòîêñèêàöèîííûå ñðåäñòâà (ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû, ðàñòâîð Ðèíãåðà, ïîëèãëþêèí, ðåîïîëèãëþêèí è äð.), àíòèáèîòèêè (ôòîðõèíîëîíû, ìàêðîëèäû è äð.), à òàêæå ãåìîñîðáöèþ è ïëàçìàôåðåç.

 ïåðèîä çàòóõàþùåãî îáîñòðåíèÿ èñïîëüçóþò ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû, à â ïåðèîä ðåìèññèè ÕÏ — ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ÕÏ ïðåäóñìàòðèâàåò ñîáëþäåíèå çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè è ïðàâèëüíîãî (ðàöèîíàëüíîãî) ïèòàíèÿ, èñêëþ÷åíèå âðåäíûõ ïðèâû÷åê (çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êóðåíèå), ñâîåâðåìåííóþ äèàãíîñòèêó è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå âèðóñíûõ èíôåêöèé (ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âèðóñíûé ãåïàòèò Â), õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñîñòîèò â èñêëþ÷åíèè ñïîñîáñòâóþùèõ ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ ôàêòîðîâ ïðè äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ 2-4 ðàçà â ãîä (â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ÕÏ), â ïðîâåäåíèè êóðñîâ ïðîòèâîðåöèäèâíîãî ëå÷åíèÿ è èñïîëüçîâàíèè äèåòîòåðàïèè.

2.4 Òàêòèêàìåäèöèíñêîéñåñòðûïðèóõîäåçàïàöèåíòîìñõðîíè÷åñêèìïàíêðåàòèòîì

Ãëàâíàÿ ðîëü â ðåøåíèè ïðîáëåì ïàöèåíòà — áîëåâîãî, äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ è äð. — ïðèíàäëåæèò íåìåäèêàìåíòîçíîìó è ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñåñòðèíñêèé óõîä, ïðåäóñìàòðèâàþùèé:

· èíôîðìèðîâàíèå ïàöèåíòà î ïðèíöèïàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ;

· ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ê ëàáîðàòîðíûì è èíñòðóìåíòàëüíûì èññëåäîâàíèÿì;

· ïîìîùü âðà÷ó ïðè ïðîâåäåíèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé;

· êîíòðîëü çà ñîáëþäåíèåì ïîñòåëüíîãî ðåæèìà â îñòðóþ ôàçó çàáîëåâàíèÿ, äèíàìèêîé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (áîëè â æèâîòå, äèñïåïñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ÷àñòîòà è õàðàêòåð ñòóëà è äð.);

· îáó÷åíèå ïàöèåíòà îáùåãèãèåíè÷åñêèì è äðóãèì ìåðîïðèÿòèÿì, ñïîñîáñòâóþùèì óìåíüøåíèþ âûðàæåííîñòè èëè èñ÷åçíîâåíèþ äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ñîáëþäåíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà (îñòîðîæíàÿ ÷èñòêà çóáîâ, ïîëîñêàíèÿ è äð.), ïðèíöèïîâ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ; ïðîôèëàêòèêà ìåòåîðèçìà (èñïîëüçîâàíèå àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ýñïóìèçàíà è äð.);

· ñîçäàíèå îáñòàíîâêè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ, îáåñïå÷åíèå äîñòàòî÷íîãî îòäûõà è ñíà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ îáùåé ñëàáîñòè è óòîìëÿåìîñòè;

· êîíòðîëü çà âûïîëíåíèåì ïàöèåíòîì íàçíà÷åííîé âðà÷îì ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, âûÿâëåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ;

· îáó÷åíèå ïàöèåíòà è ÷ëåíîâ åãî ñåìüè ìåðîïðèÿòèÿì, îòíîñÿùèìñÿ ê èçìåíåíèþ ñòèëÿ æèçíè (ïðàâèëüíîå ïèòàíèå, èñêëþ÷åíèå âðåäíûõ ïðèâû÷åê — îòêàç îò àëêîãîëÿ è êóðåíèÿ), äëèòåëüíàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ,

Çàêëþ÷åíèå

õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò áîëüíîé

Ñåãîäíÿ ìåäèöèíñêèì ñåñòðàì, ôåëüäøåðàì, àêóøåðêàì, íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ îáðàçîâàíèÿ, íåîáõîäèìû ñîâðåìåííûå çíàíèÿ â îáëàñòè ôèëîñîôèè è òåîðèè ñåñòðèíñêîãî äåëà, îáùåíèÿ â ñåñòðèíñêîì äåëå, à òàê æå çíàíèÿ ñåñòðèíñêîé ïåäàãîãèêè, ïñèõîëîãèè, ñîâðåìåííûõ òðåáîâàíèé ñàíèòàðíî-ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé, óìåíèÿ âûïîëíÿòü ñåñòðèíñêèå ìàíèïóëÿöèè â òî÷íîì ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ê ñòàíäàðòèçàöèè ñåñòðèíñêèõ ïðîöåäóð.

 òî æå âðåìÿ óðîâåíü ðàçâèòèÿ õèðóðãèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ òðåáóåò îò ìåäèöèíñêîé ñåñòðû âëàäåíèÿ ïðîôåññèîíàëüíûìè çíàíèÿìè î ðåàêöèè îðãàíèçìà íà òðàâìó, â òîì ÷èñëå îïåðàöèîííóþ, î æèçíåííî âàæíûõ ïîòðåáíîñòÿõ ïàöèåíòà è ñïîñîáàõ èõ óäîâëåòâîðåíèÿ, î âîçíèêàþùèõ ó áîëüíîãî ïðîáëåìàõ, î ïðîôèëàêòèêå èíôåêöèé, î íàâûêàõ ïî óõîäó çà ïàöèåíòàìè.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Ñïðàâî÷íèê ìåäèöèíñêîé ñåñòðû Ìîñêâà 2010ã.

2. Òåðàïèÿ ñ êóðñîì ïåðâè÷íîé ìåäèêî — ñàíèòàðíîé ïîìîùè

Ý. Â. Ñìîëåâà, Å. Ë. Àïîäèàêîñ Ðîñòîâ-íà-Äîíó 2013ã.

3. Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè Ý.Â. Ñìîëåâà Ðîñòîâ-íà-Äîíó 2011ã.

4. Æóðíàë «Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà» ¹ 4 2010ã.

Ïðèëîæåíèå

Äèåòà ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå

Äèåòà ¹ 5à

Ïîêàçàíèÿ: îñòðûå ãåïàòèòû è õîëåöèñòèòû, îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòîâ, õîëåöèñòèòîâ è æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: äèåòà ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ, ñ óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì æèðîâ è ïîâàðåííîé ñîëè, ìåõàíè÷åñêèõ è õèìè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñ èñêëþ÷åíèåì ïðîäóêòîâ è áëþä, óñèëèâàþùèõ ïðîöåññû áðîæåíèÿ è ãíèåíèÿ â êèøå÷íèêå, à òàêæå ñèëüíûõ ñòèìóëÿòîðîâ æåë÷åîòäåëåíèÿ, ñåêðåöèè æåëóäêà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âåùåñòâ, ðàçäðàæàþùèõ ïå÷åíü (ýêñòðàêòèâíûå âåùåñòâà, îðãàíè÷åñêèå êèñëîòû, ïðîäóêòû, áîãàòûå ýôèðíûìè ìàñëàìè, æàðåíûå áëþäà, ñîäåðæàùèå ïðîäóêòû íåïîëíîãî ðàñùåïëåíèÿ æèðà, àëüäåãèäû è àêðîëåèíû, òóãîïëàâêèå æèðû, ïðîäóêòû, áîãàòûå õîëåñòåðèíîì, ïóðèíàìè).

Ðåæèì ïèòàíèÿ: 5—6 ðàç â ñóòêè.

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