Учебно методическое пособие по панкреатиту

Впервые выявлен на секции и выделен как
самостоятельная нозологиче­ская
единица в 1641 году, но очень длительное
время клинически не распознавался,
диагноз ставился лишь на операционном
столе, а чаще на аутопсии, летальность
достигала 100% (вплоть до конца 19 века
хирурги считали причину ОП неизвест­ной,
клиническую карти-ну — не характерной,
прогноз – безнадежным).

В 1897 году А.В.Мартынов в своей диссертации
писал » Распознавание острого
панкреатита возможно при жизни лишь на
операционном столе при операции под
другим диагнозом».

20-й век ознаменовался большими успехами
в изучении ОП. Много ценного внесено
трудами наших отечественных ученых /
С. В.Лобачев, Б.А.Петров, Е.С.Розанов,
3.И.Стручков, В.С.Савельев, Шалимов и др).
В настоящее время разработаны этиология,
патогенез, патолого-анатомичсские
формы, клиника и лечение острого
панкреати­та; летальность при нем
снизилась до 10 — 20%, Однако актуаль­ность
проблемы сохраняет свое значение, так
как: 1/ растет частота этого заболевания
— в последние годы оно стоит на 3-ем месте
после острого аппендицита и острого
холецистита. 2/В диагностике — все еще
допускается значительное количество
ошибок. 3/ Все еще высока летальность,
особенно при деструктивных формах, как
при консервативном, так и при оперативном
лечении.

Возраст больных — чаще пожилой ( в 78,2%),
но встречается и у молодых, преимущественно
у мужчин, злоупотребляющих алкоголем
и у беременных женщин. Часто, болеют
тучные люди, обременные атеро­склерозом,
диабетом, У женщин встречается в 3 — 5 раз
чаще, что объясняют большей лабильностью
эндокринных и обменных процессов.

Этиология

Острый панкреатит — дегенеративно-воспалительное
поражение поджелудочной железы,
вызываемое разными причинами. В основе
заболевания лежит аутолиз тканей
поджелудочной железы вследствие
воздействия на нее собственных
активизированных протеолитических
ферментов — это ферментативно-химический
процесс, к которому вторично может
при­соединиться инфекция.

Активизации ферментов могут способствовать:

I/
Повышение давление в
желче-выводящих путях — желчная гипертензия
(считается основной причиной), в основе
которой могут лежатьзаболевания
желчного пузыря, которые в 63% случаев
сопровождаются спазмом сфинктра Одди,
особенно калькулезны» процесс — камни
желчного пузыря и холедоха, стриктуры
холедоха. При наличии общей ампулы
холедоха и Вирсунгова протока происходит
заброс желчи в последний — билиарный
рефлюкс, вызывающий
активацию трипсиногена и переход его
в трипсин с последующим аутолизом ткани
поджелудочной железы — «канальцевая
теория», теория общсго канала.
Панкреатиты такого генеза в соответствии
с решением конференции в Киеве в 1988 году
называютс билиарными панкреатитами,
они составляют около 70% всех острых
панкреатитов. Все остальные панкреатиты
именуются идиопатическими.

2/ Застойные
явления в верхних отделах пищеварительного
тракта; гастриты,
дуодениты, дуоденостаз способствуют
недостаточности сфинутра Одди и
забрасыванию кишечного содержимого,
содержащего ферменты в панкреатическии
проток — дуоденальный
рефлюкс, что также
способствует активации трипсиногена
с развитием ОП -теория дуоденаль­ного
рефлюкса.

3/ Нарушения
обмена, особенно жирового, переедание
— приводят к нарушениям в системе
протеолитических ферментов и их
ингибиторов. С возрастом активность
ингибиторов снижается, что при
провоцирующих моментах (переедание,
нарушение диеты) приводит к активации
трипсино-гена — метабрлическая теория.
Отсюда название ОП — «болезнь обжор»,
заболевание «сытой жизни».В военные
годы в ленинградскую блокаду почти не
было панкреатитов; они появились после
прорыва блокады прежде всего у снабженцев,
зав.столовыми.

4/ Расстройства
кровообращения в
железе, ишемия органа, чаще всего в связи
с атеросклеротическими изменениями,
гипертонией, диабе­том, алкоголизмом,
также ведут к нарушению равновесия в
системе «фермент-ингибитор». У
беременных нарушение кровообращения
могут быть связаны с давлением беременной
матки на сосуды. –сосудистаятеория.

5/ Пищевые и химические
отравления
— алкоголем, кислотами, фосфо-ром,
лекарственными препаратами (тетрациклинового
ряда, стероидными гормонами), глистные
инвазии также способствуют активации
ферментов — токсическая
теория.

6/ Общая и местная инфекция,
особенно брюшной полости — желчных
путей, при язвенной болезни, особенно
при пенетрации язв — инфекци­онная
теория.

7/ Травмы
поджелудочной железы — непосредственно
при ранениях, тупой травме, а также
операционная (при операциях на 12-ти
перстной кишке, желчных путях)также
может приводит к острому панкреатиту.
Частота послеоперационных панкреатитов
достигает 6 — 12% (Жидков, Ткаченко) —
травматическая
теория.

8/ Аллергическая
теория — особенно
большое число сторонников имеет в
последние годы. При использовании
различных серологических реакций
у больных ОП многими исследователями
в сыворотке крови обнаружены антитела
к поджелудочной железе, что говорит об
аутоагрессии.

Практически чаще имеет место совокупность
нескольких из пере­численных причин
с превалированием какой-либо, таким
образом, острый панкреатит нужно считать
полиэтиологическим заболеваниям.

Кафедра внутренних
болезней и ВПТ

Дисциплина
внутренние болезни

Специальность
060103.65-педиатрия

Факультет
педиатрический

Курс
IV
Семестр VII

Количество часов
____________ (час)

ЦелИ занятия

• Научиться
  распознавать различные варианты ХП.

• Научиться
  распознавать симптомы ХП.

• Научиться составлять
  план обследования больных с ХП.

• Научиться
  проводить дифференциальный диагноз с
  синдромосходными заболеваниями (опухоли
  поджелудочной железы, гастродуоденит,
  язвенная болезнь, хронический холецистит,
  ЖКБ, муковисцидоз, хронический энтерит
  и другие хронические заболевания тонкой
  кишки).

• Научиться составлять
  план лечения больных ХП, комплекс
  профилактических мероприятий.

БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ

• Анатомию
  поджелудочной железы (ее части, проток
  поджелудочной железы).

• Строение экзокринного
  и эндокринного отделов (ацинарные
  клетки, типы эндокриноцитов).

• Функции поджелудочной
  железы: панкреатическая секреция,
  особенности секреции бикарбонатов и
  их значение в обработке пищи и в регуляции
  пищеварения. Механизмы регуляция
  секреции панкреатического сока.

• Методы обследования
  больных с синдромом абдоминальных
  болей в эпигастрии и мезогастрии.
  Проведение поверхностной и глубокой
  пальпации, перкуссии, аускультации
  живота, всех отделов кишечника,
  определение свободной жидкости в
  брюшной полости.

• Патологическую
  анатомию хронического панкреатита,
  осложнения, исходы.

• Лабораторные
  и инструментальные методы исследования
  при хроническом панкреатите с их
  интерпретацией (общий анализ крови,
  амилаза крови, диастаза мочи, глюкоза
  крови, фекальная эластаза, панкреолауриловый
  тест, секретин-панкреозиминовый тест,
  УЗИ органов брюшной полости, КТ
  поджелудочной железы, эндоскопическая
  ретроградная холангиопанкреатография).

• Механизм действия
  основных групп препаратов: ненаркотических
  и наркотических аналгетиков, антагонистов
  Н2-рецепторов, ингибиторов протонного
  насоса, панкреатических ферментов,
  миотропных спазмолитиков.

Вышеуказанные
вопросы изучены ранее на следующих
теоретических кафедрах:

• Кафедра нормальной
  анатомии

Привес М.Г. Анатомия
человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

• Кафедра нормальной
  физиологии

Нормальная
физиология человека: Учебник.-М., Медицина,
2005.-928 с.

• Кафедра
  патологической анатомии

Патологическая
анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М.
Аничков.-М.: Медицина, 2001.-528 с.

• Кафедра
  патологической физиологии

Адо А.Д.
Патологическая физиология.-М.: Триада,
2001.-574 с.

• Кафедра
  пропедевтики внутренних болезней

Гребенев А.Л.
Пропедевтика внутренних болезней.-М.:
Медицина, 2002.-592 с.

• Кафедра
  фармакологии

Харкевич Д.А.
Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

продолжительность
занятия и место его проведения

• Место занятия –
  учебная комната кафедры и палата
  терапевтического отделения.

• Время занятия –
  с 9:00 до 12:15.

методическое
и материально-техническое ОСНАЩЕНИЕ

• Схемы, таблицы,
  рисунки, слайды по теме практического
  занятия.

• Больные с ХП,
  история болезни, амбулаторная карта.

• Типовые задачи.

• Тестовые задания.

• Методическая
  разработка практических занятий для
  студентов.

• Методическое
  пособие «Болезни органов пищеварения».

• Методическое
  пособие «Фармакотерапия внутренних
  болезней и их осложнений».

Хронометраж
практического занятия:

30 мин. – текущий
контроль – написание контрольных
вопросов, тестов, решение типовых задач.

10 мин. – перерыв

20 мин. – курация
больных, микрокурация.

1 час – клинический
разбор больного с хроническим панкреатитом
и опрос студентов по заданной теме на
примере курируемых больных (этиология,
патогенез, клиника, дифференциальный
диагноз, осложнения, обследование,
лечение).

15 мин. – перерыв

1 час – клинический
разбор больных с хроническим панкреатитом
и опрос студентов по заданной теме на
примере курируемых больных (этиология,
патогенез, клиника, дифференциальный
диагноз, осложнения, обследование,
лечение).

содержание
ТЕМЫ «Хронический
панкреатит»

Основные вопросы
темы:

• Определение
  хронического панкреатита.

• Этиология
  хронического панкреатита.

• Патогенез
  хронического панкреатита.

• Классификация
  хронического панкреатита.

• Основные
  клинико-лабораторно- инструментальные
  диагностические критерии хронического
  панкреатита.

• Дифференциальный
  диагноз.

• Лечение хронического
  панкреатита.

• Осложнения.

• Диспансеризация.

Актуальность
проблемы

В последние два
десятилетия отмечается рост заболеваемости
хроническим панкреатитом (ХП), что
связывают с ростом алкоголизма, учащением
случаев ЖКБ. За этот период заметно
увеличилось количество осложнений и
все более четко фиксируется связь ХП с
карциномой поджелудочной железы. В
клиническом плане ХП представляет собой
динамичную, плохо поддающуюся диагностике
болезнь, эволюция которой обусловлена
прогрессирующей деструкцией ткани
железы и возникновением локальных
осложнений. Из этого следует, что только
динамическое наблюдение за больными
позволяет определить факторы, темп
прогрессирования, стадию, а также
характер и интенсивность лечебных
мероприятий.

Определение

хроническое
полиэтиологическое воспалительное
заболевание поджелудочной железы,
характеризующееся прогрессирующим
течением, нарастающими очаговыми,
сегментарными или диффузными
дегенеративными и деструктивными
изменениями ее паренхимы, развитием в
ней фиброза, изменениями в протоковой
системе (образование псевдокист,
кальцификатов, конкрементов), различной
степени нарушениями экзо- и эндокринной
функций.