Учебник по хирургии панкреатит

Àíàòîìèÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå L1-L2. Â íåé ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, õâîñò äîñòèãàåò ñåëåçåíêè. Ïåðåäíÿÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïîêðûòû áðþøèíîé. Æåëåçà èìååò òîíêóþ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííóþ êàïñóëó è ïëîõî âûðàæåííûå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå ïåðåãîðîäêè. Äëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 15-25 ñì, øèðèíà ãîëîâêè — 3-7.5 ñì, òåëà — 2-5 ñì, õâîñòà — 2 — 3.4 ñì. Ìàññà îðãàíà — 60-115ã.

Òîïîãðàôèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

1. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ êðþ÷êîâèäíûì îòðîñòêîì ëåæèò â ïîäêîâîîáðàçíîì èçãèáå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íà ãðàíèöå ñ òåëîì îáðàçóåòñÿ âûðåçêà, â êîòîðîé ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Ïîçàäè ãîëîâêè ðàñïîëîæåíû íèæíÿÿ ïîëàÿ è âîðîòíàÿ âåíû, ïðàâûå ïî÷å÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê.

2. Ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà ïðèëåæàò àîðòà è ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà, à ïîçàäè õâîñòà íàõîäÿòñÿ ëåâàÿ ïî÷êà ñ àðòåðèåé è âåíîé, ëåâûé íàäïî÷å÷íèê.

3. Øåéêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé è íèæíåé áðûæåå÷íîé âåí.

4. Ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò çàäíÿÿ ñòåíêà æåëóäêà. Îò ïåðåäíåãî êðàÿ òåëà æåëåç áåðåò íà÷àëî äóïëèêàòóðà êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.

5. Ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Âèðñóíãîâ ïðîòîê) ñëèâàåòñÿ ñ îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì, îáðàçóÿ àìïóëó Ôàòåðîâà ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Â 20% ñëó÷àåâ ïðîòîêè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó âïàäàþò ðàçäåëüíî.

6. Äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê) îòêðûâàåòñÿ íà ìàëîì ñîñî÷êå íà 2 ñì âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.

Êðîâîñíàáæåíèå:

1. êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — âåðõíèå è íèæíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå àðòåðèè è âåíû. Âåðõíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ — âåòâü æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîé àðòåðèè, íèæíÿÿ — âåòâü âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè.

2. Òåëî è õâîñò ïîëó÷àþò êðîâü èç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.

Ïàíêðåàòèò.

Êëàññèôèêàöèÿ.

1. îñòðûé ïàíêðåàòèò

2. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò

— èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò

— êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò

Îñòðûé ïàíêðåàòèò.

Ýòèîëîãèÿ:

1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé

— õîëåäîõîëèòèàç

— ñòåíîç Ôàòåðîâà ñîñêà

— êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò (ìîæåò âûçâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè)

2. Îáèëüíàÿ æèðíàÿ ïèùà è ïðèåì àëêîãîëÿ. Àëêîãîëü ñòèìóëèðóåò æåëóäî÷íóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, âûçûâàåò îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèå ïàññàæà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Àëêîãîëü ìîæåò âûçûâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè.

3. Òðàâìû æèâîòà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ïðèëåãàþùèõ îðãàíàõ

5. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà ñîñóäà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ)

6. Òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè

7. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ïàðàïàïèëëÿðíûé äèâåðòèêóë, äóîäåíîñòàç).

Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ:

— îòå÷íàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà (îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)

— æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç

— ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:

— ëîêàëüíûé

— ñóáòîòàëüíûé

— òîòàëüíûé

Ïî òå÷åíèþ:

— àáîðòèâíûé

— ïðîãðåññèðóþùèé

Ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ:

— ïåðèîä ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé (1-3 ñóò)

— ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (5-7 ñóò)

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (3-4 íåä)

Ôàçû ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îòåê, íåêðîç è ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.

Îñëîæíåíèÿ:

— òîêñè÷åñêèå: ïàíêðåàòè÷åñêèé øîê, äåëèðèîçíûé ñèíäðîì, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèå: àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, ïåðèòîíèò, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèñòû è ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ðàçâèòèÿ ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ÷òî âåäåò ê ôåðìåíòàòèâíîìó íåêðîçó è àóòîëèçó ïàíêðåàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.

Ïàòîãåíåç:

Â îñíîâå ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáñòâåííûìè ôåðìåíòàìè. Àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ âíóòðè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå âîçðàñòàíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õîëåäîõîëèòèàçà, ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ò.ä. Àêòèâèðîâàííûå ôåðìåíòû ðàçðóøàþò ñòåíêè àöèíóñà è ïîïàäàþò â èíòåðñòèöèé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíà÷àëà îòåêîì, à çàòåì íåêðîçîì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî æèðîâîé íåêðîç æåëåçû âûçûâàåò ôîñôîëèïàçà À, êîòîðàÿ, ïîïàäàÿ â êðîâü, ìîæåò âûçûâàòü ïîäîáíûå íåêðîçû íà áðþøèíå, ïëåâðå è ò.ä. Òðèïñèí ìîæåò âûçûâàòü ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ (ðàçðóøàåò ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà). Ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íàðàñòàòü âñëåäñòâèå òðîìáîçîâ ñîñóäîâ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ìàññèâíîìó íåêðîçó.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Æàëîáû:

1. Íà ïîñòîÿííûå, âíåçàïíî âîçíèêøèå, ñèëüíûå îïîÿñûâàþùèå áîëè è áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; èíòåíñèâíîñòü áîëåé íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ åñëè áîëüíîé ñàäèòñÿ, íàêëîíèâøèñü âïåðåä.

2. Òîøíîòà è ðâîòà. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Ñíà÷àëà æåëóäî÷íûì, çàòåì êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì.

3. Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, îçíîá, è ò.ä.

Îáúåêòèâíî:

1. Ïðè îñìîòðå:

— êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷àñòî áëåäíûå, èíîãäà öèàíîòè÷íûå èëè æåëòóøíûå

— öèàíîç ëèöà è òóëîâèùå (ñèìïòîì Ìîíäîðà)

— öèàíîç ëèöà è êîíå÷íîñòåé (ñèìïòîì Ëàãåðôåëüäà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ íà êîæå áîêîâûõ îòäåëîâ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ -Òåðíåðà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ âîêðóã ïóïêà — ñèìïòîì Êàëëåíà

— ïåòåõèè âîêðóã ïóïêà (ñèìïòîì Ãðþíâàëüäà)

— ïåòåõèè íà ÿãîäèöàõ (ñèìïòîì Äýâèñà)

Ïîñëåäíèå 4 ñèìïòîìà õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåîíåêðîçà.

2. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà:

— áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü â ýïèãñòðàëüíîé îáëàñòè, óìåðåííîå âçäóòèå

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî (èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû)

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó)

Ïàíêðåîíåêðîç: òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà. Òÿæåëîå âîñïàëåíèå è íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ñïîñîáíîå ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè è ñêîïëåíèþ êðîâè â ìÿãêèõ òêàíÿõ:

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ ìÿãêèõ òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîêîâûå îòäåëû æèâîòà, ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ — ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà;

— ðàñïðîñòðàíåíèå êðîâè ïî æèðîâîé êëåò÷àòêå ñåðïîâèäíîé ñâÿçêè ïå÷åíè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè — ñèìïòîì Êàëëåíà.

Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà è àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â âåðõíåé ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

Äèàãíîñòèêà.

1. Àíàìíåç:

— ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðíîé è ìÿñíîé ïèùè â ñî÷åòàíèè ñ àëêîãîëåì çà 1-4 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ (áîëè â ýïèãàñòðèè).

2. Æàëîáû (ñì.âûøå)

3. Îáúåêòèâíûé îñìîòð (ñì.âûøå)

4. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

— àëüôà-àìèëàçà ñûâîðîòêè êðîâè — àêòèâíîñòü óâåëè÷åíà â 95% ñëó÷àåâ. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ïðîãðåññèðóþùåé äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò ïàäàòü; ïðè îñòðîì ïàðîòèòå òàêæå ìîæåò áûòü âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â êðîâè;

— êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû áîëåå èíôîðìàòèâíî ïðè ñðàâíåíèè êëèðåíñà àìèëàçû è ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà. Êîýôèöèåíò «êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà» âûøå 5 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà.

— Àìèëàçà ìî÷è

5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

— îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:

— êàëüöèôèêàòû â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àùå îáíàðóæèâàåìûå ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì;

— ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà — ïðèçíàê îáðàçîâàíèÿ àáñöåññà èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

— ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö (m. Psoas) ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âñëåäñòâèå ýêññóäàöèè è îòåêà ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñïàçìèðîâàííûå ó÷àñòêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèå ê âîñïàëåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå; âûÿâëÿþò ãàç â ïðîñâåòå êèøêè.

6. Ðåíòãåíîêîíñòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ.

— âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðàäèóñà ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— ïðè ðåëàêñàöèîííîé äóîäåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü ñèìïòîì ïîäóøêè — ñãëàæèâàíèå èëè îáëèòåðàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìåäèàëüíîé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

7. ÓÇÈ. Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ ïðåæäå âñåãî îáðàòèòü âíèìàíèå íà àíàòîìèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ñîñóäèñòûå îðèåíòèðû.

— îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, åå óòîëùåíèå â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåçîíî÷íîé âåíîé — ïðèçíàêè îñòðîî ïàíêðåàòèòà;

— ïðè ÓÇÈ òàêæå ìîæíî âûÿâèòü è äðóãóþ ïàòîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, èçìåíåíèå äèàìåòðà ïðîòîêà);

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ÷àñòî âûÿâëÿþò êàëüöèôèêàöèþ èëè ïñåâäîêèñòû, ñîäåðæàùèå æèäêîñòü;

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå â áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ñêîïëåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, õîðîøî âûÿâëÿåìîé ïðè ÓÇÈ.

— Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åå ýõîãåííîñòü ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå îòåêà èëè âîñïàëåíèÿ. Îïóõîëè òîæå ïî÷òè âñåãäà ãèïîýõîãåííû.

— Ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè — ñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ãàçà èëè êàëüöèôèêàöèè æåëåçû.

— ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè èìååò îãðàíè÷åíèÿ — ïðè áîëüøîì ñêîïëåíèè ãàçà â êèøå÷íèêå (íàïðèìåð, ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè) âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðåííèå îðãàíû òðóäíî èëè íåâîçìîæíî.

8. ÊÒ èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ÷åì ÓÇÈ, íàëè÷èå ãàçà â êèøå÷íèêå íå âëèÿåò íà ðåçóëüòàò.

— êðèòåðèè îöåíêè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå òàêèå æå, êàê è ïðè ÓÇÈ.

— Ââåäåíèå â æåëóäîê ðàçâåäåííîé áàðèåâîé âçâåñè ïîìîãàåò ÷åò÷å âèçóàëèçèðîâàòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

9. Ñåëåêòèâíàÿ öåëèàêîãðàôèÿ. Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿþò óñèëåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ñóæåíèå ïðîñâåòà ÷ðåâíîãî ñòâîëà, óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû ñ ó÷àñòêàìè âûêëþ÷åíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà.

10. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: îòñóòñòâèå ôèêñàöèè èçîòîïà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñíèæåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.

11. Ëàïàðîñêîïèÿ. Âûÿâëÿþò î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè, õàðàêòåð ýêññóäàòà (ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé), îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ëå÷åíèå.

Ëå÷åíèå îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà ïðîâîäÿò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè.

1. Ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 2 ñóòîê, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà â îáúåìå 1.5 — 2 ë, ëèòè÷åñêîé ñìåñè (ïðîìåäîë, àòðîïèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí), èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ), 5-ÔÓ è óìåðåííûé ôîðñèðîâàííûé äèóðåç;

2. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè è ñîñóäîâ ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ïàðàâåðèíà ãèäðîõëîðèä, àòðîïèíà ñóëüôàò, ïëàòèôèëëèí, íî-øïà è ýóôèëëèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ.

3. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, äèìåäðîë) óìåíüøàþò ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, îáëàäàþò îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè.

4. Ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà è áëîêàäà ÷ðåâíûõ íåðâîâ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è áîëåâîé ðåàêöèè, óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñôèíêòåðà Îääè, óëó÷øåíèÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ýòè ìàíèïóëÿöèè ìîæíî çàìåíèòü âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0.5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.

5. Âûøåïåðå÷èñëåííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà. Êàê ïðàâèëî, íà 3-5 ñóòêè áîëüíûõ âûïèñûâàþò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Ëå÷åíèå æèðîâîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðîâîäÿò â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè.

1. Äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÓ è íîðìàëèçàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîðû ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ëèòè÷åñêóþ ñìåñü, èíãèáèòîðû ïðîòåàç, öèòîñòàòèêè, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà, à çàòåì ïëàçìó, àëüáóìèí, ïðîòåèí ñ îäíîâðåìåííîé ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Ðåîïîëèãëþêèí ïîíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè è ïðåïÿòñòâóåò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÷òî âåäåò ê óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãåìîäåç ñâÿçûâàåò òîêñèíû è áûñòðî âûâîäèò èõ ñ ìî÷îé.

2. Öèòîñòàòèêè (5-ÔÓ, öèêëîôîñôàí) îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, äåñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå è — ãëàâíîå! — òîðìîçÿò ñèíòåç ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.

3. Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) ïîäàâëÿþò àêòèâíîñòü òðèïñèíà, êàëëèêðåèíà, ïëàçìèíà, îáðàçóÿ ñ íèìè íåàêòèâíûå êîìïëåêñû. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî êàæäûå 3-4 ÷àñà óäàðíûìè äîçàìè (80-160-320 òûñ. ÅÄ — ñóòî÷íàÿ äîçà êîíòðèêàëà).

4. Äëÿ ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà ïðèìåíÿþò 15% ìàííèòîë (1-2 ã íà êã ìàññû òåëà) èëè 40 ìã ëàçèêñà.

5. Àíòèáèîòèêè øèðîêãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (êåôçîë, öåôàìåçèí è äð.) è òèåíàì (ãðóïïà êàðáàïåíåìîâ) ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.

6. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîêàçàíû õîëîä íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, âíóòðèæåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ.

7. Óëüòðàôèîëåòîâîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè (15 ìèíóò, 2-10 ñåàíñîâ) êóïèðóåò áîëåâîé ñèíäðîì è âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.

8. Ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ëèìôîñîðáöèÿ) íàïðàâëåíû íà âûâåäåíåèå èç îðãàíèçìà ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàëëèêðåèíà, òîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ êëåòî÷íîãî ðàñïàäà.

9. Áëèçêîôîêóñíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ïðîâîäÿò 3-5 ñåàíñîâ.

10. Â ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ ïåðèòîíèòà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è áðþøíîé ïîëîñòè (ìîæíî âûïîëíèòü êàê ïðè ïîìîùè ëàïàðîñêîïèè, òàê è ïóòåì ÷ðåâîñå÷åíèÿ).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà.

Ïîêàçàíèÿ ê ðàííåìó ïðîâåäåíèþ îïåðàöèè (1-5 ñóòêè): ñèìïòîìû ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, íåâîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñî÷åòàíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Öåëü îïåðàöèè: óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïåðèòîíèò, óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîíêðåìåíòîâ èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, óñòðàíåíèå ïðåïÿòñòâèé äëÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è æåë÷è, äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, îòãðàíè÷åíèå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñàëüíèêîâîé ñóìêå, äðåíèðîâàíèå è ïðîòî÷íûé äèàëèç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñëîæíåííîì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûïîëíÿþò îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ (õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäîé, íåêðýêòîìèåé, äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè;

— Àáäîìèíèçàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïðè î÷àãîâîì æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ôåðìåíòîâ è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è îòãðàíè÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ñàëüíèêîâîé ñóìêå;

— Â ðÿäå ñëó÷àåâ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æååçû ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü, èíòîêñèêàöèþ ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Åå ëó÷øå âûïëíÿòü íà 5-7 ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû íåêðîçà, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíîé íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ðåçåêöèþ ÷àñòè îðãàíà ïðèìåíÿþò ðåäêî èç-çà åå òðàâìàòè÷íîñòè è ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè. Óäàëÿþò ëèøü òêàíè ñ ïðèçíàêàìè ÿâíîãî íåêðîçà.

— Â ôàçå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé (2-3 íåä çàáîëåâàíèÿ) ïîêàçàíû âñêðûòèå àáñöåññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óäàëåíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, âñêðûòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñåêâåñòðýêòîìèÿ è äðåíèðîâàíèå.

Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñ-ñèíäðîì, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ âûïîò. ×àùå âûïîò, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàùèé àëüôà-àìèëàçó, îáíàðóæèâàþò â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Â ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè è âûïîëíÿòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòà è ïíåâìîíèè.

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

Â îñíîâå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò óïëîòíåíèå ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (èíäóðàöèÿ) âñëåäñòâèå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîÿâëåíèÿ ôèáðîçíûõ ðóáöîâ, ïñåâäîêèñò è êàëüöèôèêàòîâ.

Ýòèîëîãèÿ.

1. Ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

2. Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè, äèâåðòèêóëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

3. Â ýòèîëîãèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà èãðàþò ðîëü òðàâìû, àëëåðãèÿ, ñóæåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëàññèôèêàöèÿ.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:

1. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

2. Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò.

3. Èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò.

4. Ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò.

5. Êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò.

6. Ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò.

Îñëîæíåíèÿ:

1. Êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

2. Ñòåíîç Âèðñóíãîâà ïðîòîêà.

3. Òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.

4. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

5. Ñàõàðíûé äèàáåò.

Источник

Острый панкреатит

Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.

В этиологии острого панкреатита большое значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.

Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).

Боль – один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита – присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего характера – главный субъективный признак этого грозного заболевания.

Рвота – второй по частоте симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого панкреатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей.

С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим.

Наибольшее количество симптомов абдоминального синдрома выявляется при объективном обследовании живота.

При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо – Робсона положительные.

Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления аорты отечной поджелудочной железой.

Симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6 – 7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.

Симптом Мейо – Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом наблюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.

В начале заболевания пульс нормальный и очень редко замедленный, затем он учащается, становится слабым. При тяжелой форме острого панкреатита наблюдается аритмия, тахикардия, снижается артериальное давление.

При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.

При вовлечении в острый воспалительный процесс поджелудочной железы в крови можно обнаружить все ее ферменты. Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным определением L-амилазы в крови. При повышенном содержании в крови L-амилаза выделяется с мочой, в которой ее легко обнаружить. Исследование мочи на L-амилазу необходимо проводить повторно, так как диастазурия не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита.

Картина крови у больных с острым панкреатитом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.

Для повседневной практики принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов:

1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;

2) острый геморрагический панкреатит;

3) острый панкреонекроз;

4) гнойный панкреатит;

5) хронический – рецидивирующий и безрецидивный;

6) холецистопанкреатит – острый, хронический и с периодическими обострениями.

Каждая из этих форм острого панкреатита имеет соответствующую клиническую и патогистологическую картину.

Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит). Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20 – 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.

Живот во время болей участвует в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Содержание L-амилазы в моче обычно достигает 320 – 640 г/ч/л, в отдельных случаях – и более высоких цифр. При исследовании крови количество лейкоцитов колеблется в пределах 8,0 – 12,0 109/л без особых изменений со стороны лейкоцитной формулы.

При остром отеке поджелудочной железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.

Геморрагический панкреатит. В начале заболевания клиническая картина геморрагического панкреатита аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных болей, с характерной иррадиацией вверх, влево, к которым затем присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние таких больных тяжелое. Видимые слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100 – 130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, Керте положительные. Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.

Панкреонекроз. Заболевание протекает остро, тяжело. Оно или переходит от стадии отека поджелудочной железы, или начинается самостоятельно сразу с некроза. Для панкреонекроза характерны сильная боль с тяжелой интоксикацией, коллапсом и шоком, напряжение брюшины вследствие выпота и развитие химического перитонита.

Резко выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопения, повышенная СОЭ. У многих больных в моче белок, лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий, а иногда и гиалиновые цилиндры. L-амилаза в моче обычно достигает высоких цифр, однако при обширном некрозе паренхимы поджелудочной железы содержание ее падает.

Установить диагноз геморрагического некроза поджелудочной железы трудно в том случае, когда процесс захватывает заднюю поверхность поджелудочной железы. При этом симптомы со стороны брюшной полости мало выражены, так как процесс развивается забрюшинно. Однако у этих больных заболевание начинается с типичной локализации и отдачи болей, при этом наблюдается выраженная интоксикация, содержание L-амилазы в моче повышено, имеются изменения со стороны крови. Для установления правильного диагноза необходимо динамичное наблюдение за больным.

Отмечают следующие признаки панкреонекроза:

1) нарастание болей и симптомов раздражения брюшины, несмотря на консервативное лечение с применением двусторонней паранефральной новокаиновой блокады;

2) углубление состояния коллапса и шока, несмотря на консервативную терапию;

3) быстрое увеличение лейкоцитоза (до 25,0 – 109/л );

4) падение уровня L-амилазы в крови и моче при ухудшении общего состояния;

5) прогрессивное уменьшение уровня кальция сыворотки крови (жировой некроз);

6) появление метгемоглобина в сыворотке крови.

Течение панкреонекроза тяжелое. Летальность составляет 27 – 40 % (А. А. Шалимов, 1976 г.).

Гнойный панкреатит. Это одна из наиболее тяжелых форм поражения поджелудочной железы, чаще всего встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Гнойный панкреатит может возникнуть самостоятельно или явиться дальнейшим развитием острого отека, а также геморрагического некроза при присоединении к ним инфекции. Вначале клиническая картина складывается из симптомов острого отека поджелудочной железы или геморрагического некроза, затем при присоединении инфекции появляются резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гнойная интоксикация, резкое колебание температуры.

Таким образом, в настоящее время можно ставить не только диагноз острого панкреатита, но и указывать форму поражения поджелудочной железы, так как каждой ее форме свойственна соответствующая клиническая и патоморфологическая картина.

Дифференциальная диагностика и лечение. Отличить острый панкреатит от других острых заболеваний органов брюшной полости трудно ввиду наличия одинаковых проявлений, которые возникают иногда на фоне тяжелого общего состояния больного.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, внематочной беременности, острого аппендицита и инфаркта миокарда.

При лечении острого панкреатита все мероприятия необходимо направить на основные этиопатогенетические факторы: околопочечная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому как воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному органу – голод, аспирация желудочного содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной железы – атропин 0,1 % подкожно по 1 мл через 4 – 6 ч; внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл + 1%-ный раствор новокаина 20 мл) до 3 – 4 л в целях ликвидации циркуляторных расстройств. Антиферментная терапия – тразилол, цалол, контрикал (50 000 – 75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение), сандостатин, квамател; для устранения боли – промедол (не рекомендуется применять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % – 2 – 3 раза в день как антигистаминный препарат; инсулин – 4 – 12 ед., 2 % папаверин 2 – 3 раза, нитроглицерин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроновая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикостероидные гормоны – гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно – 15 – 30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфантин но 0,5 – 1 мл 2 раза, 0,05 % коргликон 0,5 – 1 мл 1 раз).

При улучшении состояния на 4 – 5-й день больным можно назначать стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатического сока.

На 8 – 10-й день больным можно назначать стол № 5 и следует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1 – 2 месяцев запрещается употреблять жирное и жареное мясо, острые и кислые блюда, приправы.

Если консервативная терапия не дает эффекта, а состояние больного ухудшается, нарастает общая интоксикация организма, боли не прекращаются или, наоборот, усиливаются, появляются признаки раздражения брюшины, количество L-амилазы в крови и моче остается высоким или нарастает, т. е. острый отек поджелудочной железы переходит в некроз или нагноение, то показано хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:

1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка);

2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-ободочную связку (наиболее прямой и удобный путь для дренирования поджелудочной железы);

3) удаление из брюшной полости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;

4) рассечение покрывающей железу брюшины;

5) дренирование полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой.

Не все авторы рекомендуют рассекать брюшину, покрывающую поджелудочную железу.

Следующая глава >

Учебник по хирургии панкреатит

Похожие главы из других книг