Токсический панкреатит код по мкб 10
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Код протокола: Н-T-027 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
K86 Другие болезни поджелудочной железы
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K86.2 Киста поджелудочной железы
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
Классификация
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный).
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
| Этиология | Клиническая характеристика | Морфологические варианты | Преобладающие морфологические изменения | Исходы |
Алкогольный | А. Клинические варианты: болевой; диспептический; латентный; сочетанный Б. Изменение функции: нарушение экзокринной функции; нарушение инкреторной функции В. Степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая Г. Фаза течения: обострение; ремиссия Д. Осложнения: ранние, поздние | Паренхиматозный | — Отек и воспаление — Некроз — Дистрофия — Липоматоз | Фиброз Кисты Кальциноз Озлокачествление |
Билиарнозависимый | ||||
Гастродуоденальная патология | Фиброзно- склеротический | — Фиброз — Атрофия паренхимы — Дистрофия паренхимы | ||
Лекарственный | ||||
Инфекционный | Псевдотуморозный (гиперпластический) | — Гипертрофия паренхимы — Гиперплазия паренхимы | ||
Идиопатический | ||||
Ишемический и другие |
Степени тяжести хронического панкреатита
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения — 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения — 4-5 раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими» и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения — 6-7 раз в год и чаще.
Факторы и группы риска
— алкоголь;
— желчнокаменная болезнь;
— метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
— наследственный хронический панкреатит;
— аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
— операции, травмы поджелудочной железы;
— вирусные инфекции;
— острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
— аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
— гиперпаратиреоз — увеличение кальция в крови.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— боль;
— отрыжка воздухом или съеденной пищей;
— тошнота;
— рвота;
— потеря аппетита;
— вздутие живота;
— похудание.
— рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, возникающий после обильной жирной, острой пищи, приема алкоголя);
— снижение массы тела (вследствие недостаточного всасывания и недостаточного питания из-за болей);
— недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, полифекалия);
— недостаточность внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет);
— для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
Инструментальные исследования
— обзорная ренгенография брюшной полости: кальцинаты поджелудочной железы с характерной локализацией вблизи второго поясничного позвонка;
— УЗИ признаки: увеличение эхогенной плотности, неровность контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы наличие кальцинатов, кист, деформация, расширение главного протока железы (исследование считается полноценным, если визуализируется вирсунгов проток). При подозрении на опухоль железы УЗИ дополняется выполнением КТ;
-компьютерная томография: очаги обызыствления, некроза, наличие кист и псевдокист поджелудочной железы. При карциномах железы диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях;
— ЭРХПГ-комбинированное ренгеноэндоскопическое исследование деформация протока, имеет неправильный четкообразный вид, наличие камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей. Показание к ЭРХПГ — подозрение на карциному ПЖ псевдоопухолевые формы ХП, упорный болевой синдром, похудание. «Золотой» стандарт для выявления стриктур главного протока и расширения его боковых ветвей.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Копрограмма.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Глюкоза крови с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Активность эластазы в сыворотке крови и в кале.
7. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
8. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
9. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
10. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования
Гиперамилаземия (исследуется в первые три дня обострения, постоянная — имеет место лишь при кистозной форме панкреатита), амилазурия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина.
Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита.
Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В пользу ХП свидетельствуют:
— типичные «панкреатогенные» поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей,;
— симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, потеря массы тела, сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами);
— положительный амилазный тест в начале обострения заболевания;
— характерные изменения структуры железы и ее протоков по данным УЗИ , КТ, ЭРХПГ.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Цели лечения: обеспечение ремиссии.
Немедикаментозное лечение: Диета №5.
При тяжелой степени обострения ХП неотложная помощь включает:
1. Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, применение Н2-блокаторов (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутривенно и др.) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, пантопразол 80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
2. Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид 100 мкг 3 раза в сутки).
3. Удаление медиаторов воспаления из кровообращения (инфузионная терапия солевыми растворами).
4. Снятие болевого синдрома включает назначение анальгетиков и спазмолитических препаратов.
5. Для борьбы с инфекционными осложнениями или угрозе их развития показано назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда или синтетических пенициллинов в стандартных дозах.
Плановое консервативное лечение включает следующие мероприятия:
1. Дробное питание с низким содержанием жиров и клетчатки (при диарее), прекращение употребления алкоголя в любых видах.
2. Проведение заместительной терапии (панкреатин 50 000-150 000 ЕД* в сутки).
3. Проведение антисекреторной терапии (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутрь) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, Ппнтопразол 40-80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
4. Лечение сопутствующего сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
3. *Омепразол 20 мг, табл.
4. *Рабепразол 10 мг, табл.
5. *Пантопразол 40 мг, табл.
6. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
7. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
8. Цефазолин 1 г, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. * Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций
2. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл. амп.
3. Октреотид раствор для инъекций 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл, амп.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации;
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— выраженные изменения в анализах крови;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения;
— появление осложнений.
Профилактика
Первичная профилактика
— прекращение употребления алкоголя;
— ведение здорового образа жизни;
— своевременное лечение заболеваний желчевыводящей системы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. —М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
5. С.П.Л. Трэвис, Гастроэнтерология: пер с англ.- М: мед.лит. 2002 — 640 с
6. А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин Алгоритмы ведения больных острым и хроническим
панкреатитом.
7. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
8. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических
исследований. Руководство для медицинских ВУЗов и практических врачей.( Под
редакцией Голофеевского В.Ю.-СПБ Издательство “Фалиант” 296стр. 2006
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
Информация
Список разработчиков:
Нерсесов А.В. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Бектаева Р.Р. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Классификация
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Хронический панкреатит.
Строение поджелудочной железы
Описание
Хронический панкреатит – это хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе, длящийся более 6 месяцев, для которого характерны повторные обострения, прогрессирующей деструкцией, диффузным или сегментарным фиброзом м нарушением функции поджелудочной железы.
В большинстве случаев заболевание диагностируется в пожилом возрасте, а так же чаще у лиц женского пола.
Классификация
Существует разделение хронического панкреатита на первичный (первичный воспалительный процесс неизмененной поджелудочной железы) и вторичный, развивающийся на фоне холецистита, гастрита, энтерита и других заболеваний.
Марсельско-римская классификация хронического панкреатита:
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит.
2. Хронический обструктивный панкреатит.
3. Хронический фиброзный индуративный панкреатит.
4. Хронические псевдокисты и кисты поджелудочной железы.
Классификация панкреатита по МКБ-10:
1. Алкогольный хронический панкреатит.
2. Другие формы: а) инфекционный б) непрерывно-рецидивирующий в) возвратный.
3. Кисты поджелудочной железы.
4. Псевдокисты поджелудочной железы.
5. Другие уточненные заболевания поджелудочной железы: а) атрофия б) фиброз в) цирроз г) панкреатический инфантилизм д) асептический и жировой некроз е) панкреатическая стеаторея.
Камни в поджелудочной железе нередко являются причиной хронического панкреатита
Причины
Выявлено множество причин и предрасполагающих факторов к возникновению хронического панкреатита, среди которых выделяют:
1. Белково-калорийная недостаточность.
2. Алкоголь и жирная пища.
3. Обструкция панкреатических протоков на любом уровне.
4. Острый панкреатит в анамнезе.
5. Токсическое, в том числе лекарственное, воздействие на поджелудочную железу (органические растворители, цитостатика, фуросемид, тетрациклин, эстрогены, кортикостероиды, НПВС).
6. Гиперлипидемия.
7. Гиперкальциемия.
8. Травмы поджелудочной железы.
9. Курение.
10. Дефицит антиоксидантов.
Выявлена так же генетическая предрасположенность к заболеванию, передающаяся аутосомно-доминантным типом наследования.
Патогенез
При алкогольном и наследственном хроническом панкреатите наблюдается реакция преципитации кальция и белков внутри панкреатических протоков. В норме преципитация предотвращается ПСП-белками, которые секретируются ацинальными клетками. Уровень данного вида белков у больных хроническим панкреатитом заметно снижен, что способствует повышению кальция в панкреатическом соке, его микрокристализации. В просвете протока образуются кальцинаты, закупоривающие протоки, происходит повышение давления в них. В конечном счете развивается фиброз.
УЗИ-диагностика хронического панкреатита
Симптомы
По течению заболевания выделяют 2 основные формы хронического панкреатита: в виде рецидивов и в виде постоянных абдоминальных болей.
Клиническая картина хронического панкреатита складывается из сочетания болевого, диспептического синдромов с мальабсорбцией, потерей массы тела, различными симптомами функциональной недостаточности инсулярного аппарата.
Боль локализована в области левого подреберья или носит опоясывающий характер, возникает или усиливается после приема пищи (в течение получаса). Длительность болевого приступа – до 2-х часов. Боль может носить разлитой характер или иррадиировать в спину. По мере прогрессирования хронического панкреатита боль теряет связь с приемом еды и становится постоянной.
Развитие синдрома мальабсорбции связано с нарушением экзокринной функции поджелудочной железы. Нарушаются процессы полостного гидролиза, что приводит к учащению стула до 10 раз в день. Более поздними проявлениями синдрома мальабсорбции являются потеря массы тела, стеаторея, креаторея.
Нередко пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли в костях, выявляются признаки остеопороза, что является следствием дефицита витамина В12 и жирорастворимых микроэлементов, в первую очередь витамина Д.
Диспепсия при хроническом панкреатите проявляется отрыжкой, метеоризмом, тошнотой, рвотой. У 80% пациентов обострение начинается с многократной рвоты, а затем только присоединяется болевой синдром.
30% пациентов с хроническим панкреатитом имеют сопутствующий диагноз сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
Возможные осложнения
Осложнения хронического панкреатита включает формирование абсцессов или псевдокист поджелудочной железы, развитие механической желтухи, хронической дуоденальной непроходимости, панкреатического асцита, присоединения инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, шока и рака поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика хронического панкреатита
Диагностика
При осмотре больного выявляются красные пятна размером с просяное зерно, отмечается сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит.
Обследование status localis выявляет вздутие живота, болезненность в эпигастрии или левом подреберье с возможной иррадиацией.
Отмечается болезненность в точке Дежардена, которая определятся на линии от пупка до подмышечной впадины на 5-7 Точка Дежардена – это проэкция головки поджелудочной железы на кожные покровы.
К срединной линии от точки Дежардена определяется зона Шофара (проэкция тела поджелудочной железы). Хвост панкреаса проэцируется на точку Мэйо-Робсона.
На УЗИ определяется форма, величина, особенности эхоструктуры, контуры, состояние панкреатических протоков, кист или опухолей, состояние внутри- и внепеченочных протоков. Значительным плюсом служит возможность проведения УЗИ-диагностики в динамике.
КТ-исследование дает еще большую точность. Можно выявить мелкие кальцинаты и псевдокисты.
Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатоскопия проводится путем введения канюли в большой дуоденальный сосок через фиброгастроскоп с ретроградным рентгенологическим заполнением и серией снимков.
Рентгенисследование рюшной полости выявляет рассеянный кальциноз.
Исследование эластазы в крови позволяет определить тяжесть течения. Уровень эластазы менее 100 говорит о тяжелой патологии экзокринной фнкции поджелудочной железы.
Проведение капрограммы позволяет обнаружить стеаторею. Наличие более 10 гр жира в кале, при нахождении больного на диете, содержащей не более 100 гр жира в рацине, свидетельствует о стеатореи.
С диагностической целью исследуют уровень альфа-амилазы и ее изоферментов в крови.
Лечение
В период ремиссии хронического панкреатита показана диета и заместительная терапия.
Обострение хронического панкреатита требует назначения комплексного патогенетического и симптоматического лечения, включающее в себя парентеральное питание, инфузионную терапию, назначение спазмолитиков, обезболевающих и антисекреторных препаратов.
В первые 2-3 суток назначается полное голодание. Затем, при несильно выраженном болевом синдроме, переходят на питание согласно стола №5 с понижением жиров, жаренных блюд, копченостей, алкоголя, газированной воды. Питаться следует 5-6 раз в сутки.
С целью снижения желудочной секреции достаточно принимать ранитидин или фамодитин в дозе 40-60 мг/сутки.
Назначение соматостатина дает такие эффекты как снижение уровня гастрина, HCl, угнетение экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, снижение объема висцерального кровотока, давления в портальной системе, при этом не вызывая колебаний артериального давления в системном кровотоке.
В качестве инфузионной терапии используют плазму, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы.
Коррекция внешнесекреторной функции достигается путем назначения креона (панзинорма) по 1 дражже во время еды.
Показания к хирургическому лечению:
1. Формирование псевдокист.
2. Абсцесс поджелудочной железы.
3. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
