Терапевтическое лечение острого панкреатита
Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Консервативное лечение
Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:
- подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
- снижение активности ферментов;
- устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
- улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
- профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
- профилактику и лечение септических осложнений;
- поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
- купирование болевого синдрома.
Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.
Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат — ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии — 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.
При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.
Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.
При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.
Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».
Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.
Показаниями к ней могут быть:
- сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
- распространённое поражение забрюшинного пространства;
- невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.
Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука
Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.
Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.
Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе — наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой — размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» — безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.
Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:
- отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
- наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
- выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.
Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе — крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.
О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.
В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.
Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Источник
Острый панкреатит обусловлен развитием мощных воспалительных реакций в тканях поджелудочной, возникающих в результате воздействия совокупности причин. В основе — агрессивное влияние собственных продуцируемых ферментов, которые активизируются не в двенадцатиперстной кишке, а непосредственно в железе. Ферменты запускают механизм переваривания собственных тканей, в ходе чего орган увеличивается в размерах, отекает, возникает некроз с образованием патологических участков — скоплений погибших клеток.
Некротические изменения в тканях поджелудочной протекают асептически, без вторичного присоединения инфекции. По мере прогрессирования воспалительных реакций число погибших клеток растет, одновременно развивается жировая дистрофия, что создает оптимальные условия для гнойного некроза. Гнойный некроз проявляется в виде признаков интоксикации.
Острый панкреатит классифицируют по степени тяжести:
- легкий панкреатит сопровождается слабым поражением поджелудочной (интерстициальный отек), минимально выраженными симптомами, быстро поддается излечению, прогноз благоприятный в 100 % случаев;
- тяжелый панкреатит обусловлен выраженными клиническими признаками и обширным поражением поджелудочной железы, часто последствием тяжелого течения становятся местные осложнения в виде объемных участков некроза, абсцессов с гнойным содержимым, кист и присоединения бактериальной инфекции.
Провоцирующие факторы
Запуску механизма острого воспаления поджелудочной железы способствуют факторы, вызывающие избыточную секрецию ферментов и их преждевременную активизацию. Основные причины острого панкреатита:
- несбалансированное питание — злоупотребление жареной, пряной пищей; питание на бегу, прием больших объемов жирной пищи на пустой желудок;
- систематическое употребление спиртного;
- болезни желчевыводящих путей;
- травматизация органа;
- бактериальные и вирусные заболевания — микоплазмоз, гепатит, эпидемический паротит;
- дисфункции поджелудочной железы на фоне оперативных вмешательств;
- употребление медикаментов в повышенных дозах без учета последствий для органа — антибиотики, диуретики, кортикостериоды, эстрогены, иммуносупрессоры; в этом случае речь идет о медикаментозном панкреатите у взрослых или (очень редко) у детей;
- аномалии железы врожденного характера;
- тяжкие генетические патологии, не поддающиеся излечению — муковисцидоз;
- болезни эндокринного характера — ожирение, диабет, гиперпаратериоз;
- отягощенная наследственность;
- прочие заболевания органов пищеварительного тракта — энтероколиты, гастродуодениты, гепатиты.
Клинические проявления
Симптомы острого панкреатита развиваются после негативного влияния первопричины (приема больших доз алкоголя или агрессивной пищи, длительного лечения антибактериальными препаратами). Возникает приступ, течение которого сопровождают классические признаки острого панкреатита:
- боль, носящая регулярный интенсивный характер; место локализации — правое и левое подреберье, центральная часть живота выше пупка, с иррадиацией в район ключицы и нижних ребер, при развитии приступа острого панкреатита у женщин боль часто иррадиирует в зону малого таза; важная особенность боли — усиление в лежачем положении (на спине); а причиной ее возникновения является процесс отмирания нервных волокон и тканей железы;
- тошнота, рвота — неотъемлемый симптом патологии; рвота при остром панкреатите обильная, мучительная, облегчения нет даже при опустошенном желудке; рвотные массы состоят из содержимого желудка с наличием желчи, слизи;
- температура при остром панкреатите обусловлена отравлением организма на фоне некротических процессов; однако не всегда приступ панкреатита сопровождается температурой — при легкой степени воспаления показатель повышается максимум на 1° выше нормы, лихорадка до 39° характерна при образовании множественных гнойных абсцессов в железе;
- отсутствие аппетита вплоть до отвращения к еде связано с нехваткой ферментов в тонкой кишке;
- перитонеальный синдром — избыточная напряженность передних брюшных мышц, резкая болезненность при пальпации живота;
- изменение цвета кожных покровов на желтый, включая пожелтение склер;
- специфический симптом синюшности из-за расстройства микроциркуляции, локализация синюшных пятен — на лице, шее, животе.
Симптомы острого панкреатита включают и диспепсические проявления — многократную диарею (иногда возникают запоры); метеоризм и выраженное вздутие, умеренный дискомфорт в эпигастрии (ощущение тяжести и распирания). Диспепсия при остром воспалении поджелудочной вызвана резким дефицитом ферментов, отсутствием (полным или частичным) моторики в ЖКТ.
Тактика обследования
Диагностика острого панкреатита осуществляется гастроэнтерологом путем комплекса процедур — объективного осмотра, беседы по жалобам, проведения лабораторных анализов и инструментальных мероприятий. У больных острым панкреатитом выявляют пониженное артериальное давление, признаки тахикардии, при аускультации наружной стенки брюшины выявляют специфический симптом воспаления — слабость или полное отсутствие кишечной перистальтики.
При организации диагностики проводят:
- общий анализ крови, по результату которого видны типичные признаки воспалительных процессов — ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, повышение числа палочкоядерных нейтрофилов;
- биохимию крови с определением активности амилазы и липазы — при наличии патологии показатели повышаются; увеличивается концентрация глюкозы и мочевины; уровень С-реактивного белка значительно выше нормы; снижению подлежит количество белка общего, альбумина, глобулинов;
- ионограмму, результаты которой указывают на обезвоживание — падает концентрация кальция, натрия, калия;
- анализа мочи с выявлением диастаза, косвенно на наличие патологии указывает повышение белка, появление свежих эритроцитов и лейкоцитов.
Точно говорить о диагнозе «острый панкреатит» невозможно без инструментального обследования, включающего инвазивные и визуальные методы.
- Сонография (УЗИ) поджелудочной железы позволяет выявить увеличенные размеры, отек органа, неоднородную эхогенность, нечеткие контуры и наличие скопления свободной жидкости в забрюшинной области.
- Рентгенография показывает патологическое изменение паринхематозного слоя железы, вздутые кишечные петли как вторичный признак острого воспаления.
- КТ позволяет с максимальной достоверностью установить наличие, локализацию и объемы участков некроза органа.
- Лапароскопия как инвазивный метод диагностики относится к высокоточным и позволяет подтвердить прямые признаки недуга — скопление экссудата в тканях железы, кровоизлияния на стенках брюшной полости и брыжейке.
Дифференциация при обследовании проводится с прочими острыми состояниями — приступ холецистита, острая непроходимость кишечника, перфорации желудка и толстого кишечника, острые кровотечения из ЖКТ, абдоминальный синдром.
Терапия
Лечение острого панкреатита требует помещения в хирургическое отделение стационара, первостепенная задача госпитализации — снять болевой синдром и обеспечить полный покой больному. Строгий постельный режим обязателен. Цели медикаментозной терапии при остром воспалении поджелудочной — ликвидация негативных причин, максимальное щажение органа и стимуляция процесса его восстановления.
При наличии диагноза «острый панкреатит» лекарственная терапия включает:
- обезболивание, помогающее снять мучительную боль, однако пероральный прием спазмолитиков и анальгетиков помогает слабо, лучший результат в купировании боли достигается путем блокады (новокаиновой, эпидуральной анестезии) или внутривенным вливанием Баралгина, Трамадола;
- создание гипотермических условий (ледяные компрессы) на область железы с целью понижения ее ферментативной деятельности, одновременно производят аспирацию содержимого из полости желудка и организуют парентеральное питание;
- внутривенное вливание препаратов для ускорения микроциркуляции — Гемодез;
- назначение дезактиваторов синтезируемых ферментов — Контрикал, Гордокс;
- внутривенное введение растворов с солями натрия и калия для коррекции водного и электролитного дефицита, профилактики обезвоживания;
- назначение медикаментов из группы нейтрализаторов желудочного содержимого — Омез, Пантопразол;
- антибиотикотерапию, назначаемую в профилактических целях и при признаках вторичных бактериальных осложнений; антибиотики выбирают с широким спектром действия и в повышенных дозах, наиболее эффективным считают Ципрофлоксацин;
- дезинтоксикационные меры, направленные на удаление из организма избытка ферментов и продуктов их распада; наиболее эффектным признан форсированный диурез с использованием диуретика Лазикс, способный снять признаки интоксикации за одну процедуру.
Хирургическое лечение проводят при переходе патологии в тяжелую стадию с бактериальными осложнениями и неэффективности медикаментозного лечения. Прочими показаниями к проведению операции являются конкременты в желчных протоках, скопление свободной жидкости в тканях железы, наличие множественных некротических областей, кистозных полостей, абсцессов. Операция включает иссечение очагов мертвой ткани (некрэктомия) или полное удаление поджелудочной. В послеоперационном периоде организуют комплексные профилактические процедуры для недопущения гнойно-септических осложнений.
Диета для больных
Диета при остром панкреатите имеет свои особенности. В первые 5 дней от начала приступа поджелудочной требуется полный покой — назначается «голодная» диета № 0. На первые 24 часа больной обеспечивается парентеральным питанием, на вторые сутки разрешается пить воду, исключительно щелочную. Объем потребляемой воды — не менее 2 л за день.
Спустя 3–5 дней разрешается употреблять протертые каши — рисовую, манную. Диету расширяют постепенно, обогащая рацион овощными супами, постным мясом, белой нежирной рыбой, слабым чаем. Пища должна тщательно измельчаться, подаваться в теплом виде. После нормализации состояния важно соблюдать рекомендации по питанию:
- прием пищи малыми порциями, не больше 300 г за прием;
- прием пищи дробный и частый, до 5 раз за день;
- исключение пищи с содержанием экстрактивных веществ, пряностей, большого количества животных жиров;
- ограничение в суточном потреблении поваренной соли до 6 г;
- основа рациона — вегетарианская пища, включая фрукты (некислые), овощи (без грубой клетчатки), крупы (исключая пшеничную и перловую).
Осложнения
Острый панкреатит входит в число опасных патологий с высокой вероятностью тяжких осложнений. Последствия от нелеченного либо не до конца вылеченного воспаления могут приводить к смерти больного из-за сепсиса, перитонита. Если вовремя не снять приступ болезни, может развиться состояние шока с последующей полиорганной недостаточностью.
После перенесенного приступа в поджелудочной могут образовываться ложные кисты — ограниченные скопления жидкости в паринхематозном слое. Опасность псевдокист — в постепенном разрушительном влиянии на структуру органа и желчевыводящие протоки. На фоне самопроизвольного разрыва кист и истечения жидкости может развиться асцит.
Не менее грозным осложнением является перерождение клеток поджелудочной в раковые, что дает начало опухолевому процессу. Частым негативным последствием оперативного вмешательства является образование панкреатических свищей — патологических сообщений железы с близкорасположенными органами. Есть данные о развитии приступов психических расстройств на фоне острого воспаления поджелудочной.
Превентивные меры
Профилактика острого панкреатита основывается на разумном здоровом питании, отказе от никотина и приема алкоголя. Важно помнить — острый катаральный процесс в поджелудочной может возникнуть не только у лиц, постоянного принимающих спиртное, но и после однократного употребления большого объема жирной еды в сочетании с алкоголем. Поэтому здоровый образ жизни должен войти в привычку — тогда риск возникновения патологии будет минимальным.
Прогноз на выздоровление обусловлен стадией недуга, наличием осложнений и адекватностью лечения. Неосложненные формы при ранней диагностике в 100% случаев имеют благоприятный исход с полным восстановлением железы. Гнойные и некротические формы протекают тяжело, смертность высокая, особенно у лиц пожилого возраста. Отказ от лечения, самолечение и игнорирование врачебных предписаний приводит к рецидивам и хронизации панкреатита.
Источник
