Тактика при подозрении на перфоративную язву желудка
Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.
Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.
Прободение
может произойти в любое время суток.
Факторы,
способствующие прободению язвы:
• употребление
алкоголя;
• обильная
еда;
• физическое
напряжение;
• нервное
перенапряжение (стресс);
• после
зондирования желудка.
Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.
I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.
Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.
Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.
Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.
В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.
Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.
Температура
нормальная.
Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.
После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.
Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».
Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.
При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.
Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.
Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.
При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».
Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.
Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.
Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).
Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.
Отмечается
вздутие живота.
При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.
Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.
Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.
У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.
Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.
В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).
Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.
Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.
Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.
Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.
Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.
Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
• Анамнез
заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).
• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.
• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).
• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).
• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита
• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.
Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.
В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.
Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.
На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.
В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.
При
прободных язвах используются 3 вида
операций:
• резекция
язвы;
• резекция
желудка;
• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.
Показания
к ушиванию язвы
• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.
• При
распространенных формах перитонита.
• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более
6 ч с момента перфорации.
В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв
• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.
• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.
Показания
к органосохраняющим операциям
• Молодой
возраст.
• Отсутствие
распространенности перитонита.
• Сочетание
перфорации и кровотечения.
• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.
Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.
• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.
Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.Главной задачей хирурга, оперирующего перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, является спасение жизни больного. Вторая задача состоит втом, чтобы добиться радикального излечения язвы. Если позволяет общее состояние пациента, хирург может достичь обеих целей одной операцией. В противном случае для окончательнго излечения язвы потребуется второе оперативное вмешательство. Лечение перфорации и радикальное излечение язвы обычно возможно у относительно молодых пациентов со свежей перфорацией, когда перитонит по своей природе является скорее химическим, чем бактериальным. У пациентов с пер-форативной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в одной трети случаев, даже по истечении 12— 24 часов с момента возникновения перфорации определяется отсутствие микрофлоры во внутрибрюшной жидкости. Приблизительно в 10% случаев развиваются послеоперационные септические осложнения. Принимая решение о способе оперативного вмешательства, хирург должен учитывать анамнестические данные, общую стабильность состояния больного, степень контаминации брюшной полости, прошедшее с момента перфорации время и количество жидкости, излившейся в брюшную полость. Смертность в большей степени зависит от состояния больного, чем от метода операции. Перед транспортировкой больного в операционную следует выполнить назогастральное зондирование, чтобы аспирировать все содержимое желудка. Перед анестезией желудок должен быть абсолютно пуст. Ксифоумбиликальный разрез (верхняя срединная лапаротомия) является наилучшим доступом при оперативном лечении перфоративных желудочных пли дуоденальных язв. После вскрытия брюшины жидкость аспирируют и берут образец для посева на бактериальную культуру и чувствительность к антибиотикам. Ревизию начинают с отведения печени вверх крючком Harrington, что позволяет осмотреть малую кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку.
Перфорировавшую язву обычно легко обнаружить и часто из зоны перфорации заметно истечение жидкого содержимого желудка. Жидкое содержимое, поступающее из перфорированной дуоденальной язвы, окрашено желчью. У некоторых пациентов перфоративное отверстие прикрыто другими внутренними органами, и его можно обнаружить только после детального обследования и отведения внутренних органов, расположенных над язвой. Затем проводят обработку перфоративного отверстия. Способы хирургического закрытия перфораций при язвах желудка плп двенадцатиперстной кишки будут описаны ниже. Сразу после обработки перфорации аспирируют всю жидкость, скопившуюся между верхней поверхностью печени и диафрагмой, в под-печеночном пространстве, между петлями тонкой кишки, в и левых и правых фланках, за селезенкой и в дутласовом пространстве. Нельзя использовать для удаления жидкости с поверхности брюшины марлевые салфетки, так как в этом случае брюшину легко повредить. Как только вся жидкость будет аспирирована, брюшную полость орошают теплым физиологическим раствором. Обычно нет необходимости в дренировании брюшной полости, за исключением случаев гнойного перитонита. Наиболее эффективный дренаж — силастиковая трубка в основании дугласова пространства, которую выводят наружу через небольшой надлобковый разрез. При массивном инфицировании брюшной полости дренажную трубку оставляют в подпеченочном пространстве и выводят наружу через небольшой разрез в правом верхнем квадранте живота. После полного завершения операции брюшную стенку послойно ушивают. При слишком высоком уровне загрязнения брюшной полости не следует сразу накладывать швы на подкожный слой и кожу, можно закрыть их спустя 6—8 дней. Лечение перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки по существу является оперативным. Метод консервативного лечения, предложенный Hermon Taylor, имеет очень ограниченные показания и используется у пациентов в очень тяжелом состоянии, когда риск операции слишком высок. При этом следует убедиться, что перфорация изолирована (закрыта). Это можно подтвердить подачей водного раствора ренттено-контрастного вещества через назогастральный зонд. Перфорация считается закрытой, если рентгено-контрастное вещество остается в желудке и не поступает в брюшную полость. Самым надежным и наиболее оправданным методом лечения перфоративной язвы желудка является резекция желудка. При хорошем общем состоянии пациента с незначительным или умеренным загрязнением эту операцию следует выбирать безколебаний. Резекцию желудка чаще выполняют при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии или при значительном инфицировании брюшной полости рекомендуется ушить перфоративное отверстие и произвести оментопластику при условии гистологического подтверждения доброкачественного характера язвы. Не всем больным с перфоративной язвой можно выполнить простое ушивание перфорации из-за большого размера перфорационного отверстия, либо потому, что ткань вокруг перфорации не способна сдерживать напряжение швов из-за жироподобной консистенции. Это может сделать невозможным надежное закрытие перфорации. Некоторым больным, которые не могут перенести резекцию желудка плп ушивание перфорации, можно сохранить жизнь с помощью методики, предложенной Neumann. Она состоит в помещении зонда 16 F в желудок через перфорационное отверстие и выведении его из брюшной полости. После этого и зонд, и перфорационное отверстие в стенке желудка окутывают большим сальником. Стенку желудка вокруг перфорации подшивают к париетальной брюшине узловыми швами, которые накладывают вокруг сальника. Это означает преобразование перфорации в гастростомию. Если при гистологическом исследовании язвы подтверждена ее малигнизация (6- 15% перфоративных язв желудка), необходимо выполнить резекцию желудка или гастрэктомию, несмотря на значительную контаминацию и тяжелое общее состояние пациента. Если такую перфорацию просто ушить, в послеоперационном периоде возрастает вероятность развития повторной перфорации. Даже в тех случаях, когда при биопсии язвы получены отрицательные результаты и выполнено простое ушивание перфорации, больному необходимо периодически проходить обследование (гастроскопия с биопсией), так как возможны ложноотрицательные результаты интраоперационной биопсии. — Также рекомендуем «Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.» Оглавление темы «Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.»: |
Источник
