Тактика при остром панкреатите на догоспитальном этапе
Острый панкреатит — Симптомы, Неотложная помощь
Причины
Воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или самопереваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы.
Острый панкреатит подразделяют на:
- Острый интерстициальный панкреатит, или острый отек поджелудочной железы,
- Острый геморрагический панкреатит,
- Острый панкреонекроз,
- Острый гнойный панкреатит.
- Обострение хронического панкреатита (выделено в качестве особой формы).
Симптомы Острого панкреатита
У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной области или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходящих диспепсических явлений и др.
Заболевание начинается с выраженной боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом подреберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии — для поражения тела, справа от средней линии — головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоянно меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нервных окончаний интенсивность боли снижается.
Раздражение диафрагмы приводит к появлению икоты — Тошнота и рвота — второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая облегчения.
Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда с цианотичным оттенком. Может развиться явления шока.
Довольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой.
Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иногда даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижается АД.
Патогномоничные (симптом, однозначно описывающий определенную болезнь) признаки деструктивного панкреатита — участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота, передней брюшной стенке, лице.
Больные щадят живот при дыхании, который несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь некоторая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области.
Болезненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу.
При аускультации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогрессирование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некротическую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.
Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л, но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни. Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может отсутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии железистого аппарата.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят с острым холециститом (см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентериальных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарктом миокарда.
Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
Неотложная помощь
Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
На догоспитальном этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией, т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.), а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих дыхание, анальгетиков (кроме наркотиков).
До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50% раствора анальгина. Раннее — с момента установления диагноза острого панкреатита — применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза снизить число некротических форм заболевания.
Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный. Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита, гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?
Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты
Использованные источники:doctor-v.ru
Неотложная помощь при остром панкреатите
При установлении диагноза острого панкреатита врач скорой помощи обязан направить больного в хирургический стационар через приемное отделение санитарным транспортом на носилках.
На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия:
- категорическое запрещение приема пищи и питья;
- пузырь со льдом на надчревную область дома и во время транспортировки;
- введение спазмолитических препаратов для снятия спазма сфинктера Одди (нитроглицерин, 1-2 капли под язык, нитросорбид или сустак, 2 мл 2% раствора папаверина, либо 2 мл но-шпы в сочетании с 2 мл 0,2% раствора платифиллина);
- введение 1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения панкреатической секреции;
- введение внутривенно 40 — 60 мл 0,5% раствора новокаина, являющегося ингибитором калликриина и спазмолитиком;
- введение антигистаминных препаратов (2 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина);
- при коллапсе внутривенное введение 60 — 90 мг преднизолона или 300 — 450 мг гидрокортизона, инфузионное восполнение дефицита ОЦК за счет кристаллоидов;
- введение внутримышечно 2-4 мл лазикса или 1 мл новурита для уменьшения ферментации и усиления выведения ферментов из организма. Положительный эффект в ранней стадии заболевания дает применение одного из антиферментных препаратов, которые вводятся внутривенно в дозах: трасилол 200000 — 300000 ЕД, цалол 200000-300000 ЕД, контрикал 100000-200000 ЕД, пантрипин 120-150 ЕД.
Все выполненные на догоспитальном этапе лечебные мероприятия врач обязан записать в сопроводительном листе. В приемном отделении стационара, куда поступает больной, кроме клинического исследования проводят лабораторную диагностику гиперферментемии, которая основана на исследовании активности панкреатических ферментов в крови (амилазы, трипсина, липазы) и мочи (амилазы).
Под ред. В. Михайловича
«Неотложная помощь при остром панкреатите» и другие статьи из раздела Неотложные состояния
Использованные источники:lor.inventech.ru
Записки фельдшера
Дневник скоропомощника
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины острого панкреатита:
— злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
— травмы поджелудочной железы;
— нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
— заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.
Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов
(цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение. Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.
— Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
— В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде
— В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.
Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
Симптомы острого панкреатита:
Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;
Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.
Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:
— возраст старше 55 лет;
— снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;
— лейкоцитоз более 14х109 /л;
— повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;
— гипергликемия более 11 мкмоль/л;
— уровень мочевины более 12 ммоль/л.
К осложнениям острого панкреатита относят:
перитонит (включая ферментативный);
острую почечную недостаточность;
острую дыхательную недостаточность.
Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
— Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
— Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
— Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
При боли средней интенсивности применяют спазмолитики:
дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или пол таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).
Использованные источники:www.03kms.ru
Экстренная медицина
Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, возникающее вследствие активизации ферментов и воздействия их на железу, что может привести к самоперевариванию и некрозу поджелудочной железы. Острый панкреатит относится к числу тяжелых острых заболеваний органов брюшной полости. По частоте заболеваемости он занимает третье место после аппендицита и холецистита.
Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Предрасполагающим фактором считается желчекаменная болезнь. Более чем у 50% больных он возникает на фоне поражения желчных путей.
В развитии острого панкреатита имеют значение нарушение жирового обмена (панкреатит тучных) и чрезмерное употребление алкоголя (панкреатит алкоголиков).
Нередко острый панкреатит развивается при сочетании нескольких факторов (желчекаменная болезнь, алиментарный фактор, нарушения васкуляризации, анатомические особенности строения протоков). Сопутствующий панкреатит может быть у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В патогенезе острого панкреатита большинство авторов являются сторонниками «трипсиновой теории». Развитие острого панкреатита объясняется активизацией собственных ферментов поджелудочной железы с последующим поражением ее тканей.
Различают три формы острого панкреатита: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) геморрагический некроз и 3) гнойный панкреатит.
Клиническая картина. Приступ острого панкреатита чаще возникает после приема жирной пищи и употребления спиртных напитков. Обычно заболевание начинается сильными болями в верхних отделах живота. Нередко боли иррадиируют в правое подреберье и поясницу, значительно чаще они носят опоясывающий характер.
Течение панкреатита зависит от его формы. При отеке поджелудочной железы болевые симптомы выражены в меньшей степени и общее состояние больных обычно остается относительно удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная, пульс учащен. Возможны тошнота и рвота. Пальпаторно в эпигастральной области отмечают умеренную болезненность и напряжение передней брюшной стенки.
При развитии панкреонекроза наряду с усилением болей резко ухудшается общее состояние больных. Кожные покровы бледные, появляется цианоз. Пульс учащенный, до- 120 в минуту, артериальное давление нередко понижается, отмечается одышка. При тяжелых формах заболевания бывает неукротимая рвота.
Во время осмотра можно наблюдать сначала умеренное, а затем более отчетливое вздутие живота, особенно в его верхних отделах. Отмечаются болезненность и напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. Может быть симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты) и симптом Мэйо — Робсона (наличие болезненности при давлении в левом реберно-позвоночном углу).
При тяжелых формах острого панкреатита возможны задержка стула и газов, умеренная иктеричность, выраженный цианоз. В случаях тяжелой токсемии возникают возбуждение, бред и бессознательное состояние. Для панкреонекроза и гнойного панкреатита наряду с резко выраженными болевыми симптомами характерны напряжение и раздражение брюшины, эндотоксикоз. Температура тела повышается до 38—39°С. В тяжелых случаях в течение первых суток может наступить смерть.
Дифференциальный диагноз следует проводить от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, почечной колики, аппендицита, реже — от нарушения брыжеечного кровообращения, инфаркта миокарда и кишечной непроходимости.
При проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе важно учитывать анамнез заболевания, а также данные объективного обследования.
Неотложная помощь. На до госпитальном этапе при подозрении на острый панкреатит нужно исключить прием пищи и жидкости энтеральным путем. Промывание желудка делать не следует. На область верхней половины живота кладут пузырь со льдом. В тяжелых случаях показана ингаляция увлажненного кислорода. В качестве спазмолитиков дают 1—2 капли нитроглицерина на кусочке сахара под язык. При необходимости подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Если эффекта не наблюдается, внутримышечно вводят 1 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Применять наркотические препараты категорически воспрещается. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат срочному направлению в хирургический стационар. Транспортируют на носилках в положении лежа.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Использованные источники:extremed.ru
загрузка…
Источник
ТАКТИКА
ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Методические
рекомендации для студентов и интернов
Омск
— 2006
Селезнев
Г.И. Тактика хирурга при остром панкреатите
: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова.
— Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -31 с.
Методические
рекомендации «Тактика хирурга при
остром панкреатите» составлены в
соответствии с учебной программой для
студентов и интернов медицинской
академии. Они содержат сведения о
классификации, диагностике и методах
лечения различных форм острого
панкреатита. Особое внимание уделено
тактике хирурга при решении вопроса
о выборе объема консервативной терапии
и хирургического вмешательства при
остром панкреатите.
Под
редакцией доктора медицинских наук,
профессора СИ. Филиппова
Рецензенты:
академик
АМТН, доктор медицинских наук, профессор
К.К. Козлов.доктор
медицинских наук, профессор И.Г. Котов
©
Омская государственная медицинская
академия, 2006 г.
ВВЕДЕНИЕ
Важнейшей
проблемой медицины остается диагностика
и лечение острого панкреатита и его
осложнений. Нет другой острой хирургической
патологии, которая столь быстро бы
выросла в последние годы. Начиная с 60
годов прошлого столетия частота выявления
острого панкреатита возросла в 1,5
раза. Достаточно отметить, что если в
начале XX века острый панкреатит описывался
как казуистика и вероятность обсуждения
лечения этой патологии студентами у
постели больного практически отсутствовала,
то в настоящее время это заболевание
является едва ли не самой частой формой
«острого живота», уступая «первенство»
лишь острому аппендицшу и холециститу.
Статистика
свидетельствует о том, что острый
панкреатит составляет от 2 до 12%
случаев ургентной абдоминальной
хирургии, при этом тяжелое течение
наблюдается в 6-15%, а осложнения — в 30%
случаев верифицированного острого
панкреатита.
Согласно
опубликованным данным ВОЗ заболеваемость
острым панкреатитом колеблется от 200
до 800 пациентов на 1 млн. человек населения
в год. Основной причиной возникновения
этой патологии в 65-90% случаев является
желчнокаменная болезнь и алкоголизм.
Данные эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что среди лиц
пожилого и старческого возраста
доминирует желчнокаменная болезнь, а
— среднего и молодого — основным фактором
является прием алкоголя и, особенно,
его суррогатов (М.И. Филимонов, С.З.
Буриевич, 2003г.). Актуальность этой темы
подтверждается высокой летальностью
от острого панкреатита, составляющей
45-70% (B.C.
Савельев, 2001, Б.С Брискин, 2002г. и др.). В
97% случаев смертность обусловлена
осложненными формами болезни.
Как
известно, острый панкреатит имеет
фазовые течения: фаза отека поджелудочной
железы и фаза некроза поджелудочной
железы с возможной последующей
секвестрацией некротических очагов в
поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной
клетчатке (ЗК), протекающих в
асептических условиях или в условиях
присоединившейся инфекции. Все это
сопровождается выраженной системной
воспалительной реакцией, панкреатогенным
или инфекционно-токсическим шоком,
полиорганной недостаточностью и тяжелым
сепсисом.
В
связи с изложенным полагаем уместным
привести клинико-морфологическую
классификацию острого панкреатита,
принятую в 2000 г. решением IX Съезда
хирургов России.
Предложенная
классификация острого панкреатита дает
возможность определить тактику
хирурга при той или иной форме поражения
поджелудочной железы. Она составлена
с учетом стадийной трансформации зон
некротической деструкции и развития
осложнений в зависимости от величины
и характера поражения поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки под
воздействием факторов эндогенного и
экзогенного инфицирования. Классификация
соответствует современному уровню
комплексной клинической, лабораторной
и топической инструментальной диагностике
острого панкреатита и его разнообразных
осложнений.
ФОРМЫ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ОТЕЧНЫЙ
(ИНТЕРСТИЦИА ЛЬНЫЙ) ПАНКРЕАТИТСТЕРИЛЬНЫЙ
ПАНКРЕОНЕКРОЗИНФИЦИРОВАННЫЙ
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
По
характеру некротического поражения:
жировой, геморрагический, смешанный.
11о
масштабу поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый, субтотально-тотальный.
ОСЛОЖНЕНИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I.
Абдоминальные доинфекционные осложнения:
Ферментативный асцит- перитонит;
Перипанкреатический инфильтрат; •
Псевдокиста стерильная; Механическая
желтуха.
П.
Абдоминальные инфекционные осложнения:
Септическая
флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанк-реатической, параколической,
тазовой. Панкреатогенный абсцесс.Гнойный
перитонит. Аррозивное кровотечение.Внутренние
и наружные дигестивные свищи;Псевдокиста
инфицированная.
III.
Экстраабдоминальные осложнения:
Панкреатогенный
ферментагивный шок; Септический
(инфекционно-токсический) шок;Полиорганная
недостаточность;Тяжелый
панкреатогенный сепсис;
При
поступлении больного в стационар следует
составить полное представление о
тяжести заболевания, возможном развитии
стерильных или инфицированных
осложнений, и с учетом последних,
определять характер и объем консервативных
или хирургических лечебных мероприятий
с динамическим контролем их эффективности.
Показания к хирургическому лечению
должны определяться с учетом этих
данных и быть своевременными.
Лечение
острого панкреатита в большинстве
случаев должно быть консервативным.
Летальность
среди леченных консервативно составляет
1,4- 2,3%, а после операции по поводу
деструктивных осложнений панкреати-тадостигает
60-75%.
Однако
противопоставлять эти методы не следует.
Консервативному лечению, в основном,
поддается наиболее частая интерстици-альная
форма острого панкреатита — острый отек
поджелудочной железы.
Главная
задача консервативной терапии острого
панкреатита заключается в создании
условий для обратного развития
патологического процесса в поджелудочной
железе, обеспечении достаточной функции
жизненно важных органов, снижении
количества и тяжести осложнений.
Лечение
острого панкреатита должно обеспечиваться
совместными усилиями хирургов,
анестезиологов и реаниматологов.
Сущность консервативного метода лечения
сводится:
• к
устранению болевого синдрома;
снижению
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы;
нейтрализации
панкреатических ферментов, выведение
их и токсических веществ из организма;коррелирующему
воздействию на водно-электролитный
баланс и компенсации энергетических
потерь;поддерживанию
достаточной функции органов и систем;
коррекции гиповолемического шока;
профилактике
инфицирования поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки.
Консервативная терапия острого панкреатита
1. Устранение болевого синдрома:
сочетание
ненаркотических аналгетиков с
нейролептиками и спазмолитиками
(анальгин, лексир. баралгин, но-шпа и
др.); синтетичекие аналгетики (фентанил);применение
различных новокаиновых блокад (по
Л.И.Роману, Благовидову — Чорбинской,
паранефральной и др.); использование
перидуральной анестезии.
П.
Снижение внешнесекреторной функции
и отечно-воспалительной реакции
поджелудочной железы:
лечебное
голодание в течение 3 суток;постоянная
аспирация содержимого желудка посредством
на-зогастрального зонда;использование
локальной гипотермии;
подавление
секреторной функции желудка и 12-перстной
кишки (атропин; антигистаминные
препараты: димедрол, пиполь-фен, супрастин
и др.);
• введение
цитостатических препаратов (5 фторурацил,
глю-кагон, кальцитонин и др.).
Ш.
Нейтрализация панкреатических ферментов
и выведение их с токсическими
веществами из организма:
• введение
ингибиторов ферментов поджелудочной
железы (контрикал, трасилол, гордокс,
сандостатин, окреогид). Необходимо
учитывать различия в фармакологическом
действии ингибиторов (например -тразилол
действует против каллик-реина, контрикал
— против трипсина и т.д.). Следует помнить,
что ингибиторы оказывают положительное
действие лишь в первые часы заболевания,
причем, в больших дозах. Для подавления
липазной активности назначаются
антибиотики тет-рациклинового
ряда(морфоциклин, тетраолеан, сигмамицин);
восстановление объема циркулирующей
крови и нормализация водно-электролитного
и белкового обмена с форсированным
диурезом,
проведение
экстракорпоральных методов детоксикации.
Объем
и характер инфузионной терапии
определяется в зависимости от формы
острого панкреатита и включает: в/венное
введение растворов глюкозы, Рингера-Локка,
реополигликина, бикарбоната натрия,
протеина, плазмы с одновременной
стимуляцией диуреза 15% манитолом или
лазиксом. Приводим пример дезинтоксикационной
терапии, предложенный В.А. Гагушиным в
1988 г.
Для
начальной нагрузки вводятся 1 -1,5 л
раствора Рингера и 0,5 л бикарбоната
натрия, затем в/венно вводятся 15% раствор
манитола (1-1,5 г/кг) и 20 мл 2,4% раствора
эуфиллина; после этого в/венно водится
коктейль: 20 мл 10% раствора хлорида калия,
50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 % раствор
хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора
глюкозы; далее в/венно вводятся белковые
препараты до 1 -1,5 л (плазма, альбумин,
протеин).
В
качестве дополнения к дезинтоксикации
организма следует применить детоксикационную
терапию, включающую гемосорбцию,
плазмаферез, лимфосорбцию,
гемодиализ,плазмофильтрацию,
энте-росорбцию, перитонеальный диализ
и др.
Г/.
Коррекция водного, электролитного и
кислотно-щелочного баланса, компенсация
энергетических потерь. Эффективность
инфузионной терапии зависит от точного
определения количества потерянной
жидкости путем учета объема циркулирующей
плазмы, крови, гематокрита и диуреза.
При
остром панкреатите в стадии панкреонекроза
особенно ощутимы потери ионов калия,
что ведет к гипокалийемии. Поэтому
необходимо введение растворов калия.
Следует помнить, что скорость введения
этого раствора не должна превышать 15
мэкв/лч. Необходимо иметь в виду, что
для удержания калия в клетках требуется
коррекция другого внутриклеточного
иона — магния.
Магний
принимает участие в ферментативных
процессах белкового, жирового и
углеводного обмена, синтезе АТФ и ДНК,
регулировании проницаемости мембран.
Электролитные
нарушения лучше коррегировать
комбинированными растворами (Гартмана,
Рингера, лактасола и др.). Следует
избегать избыточного введения
растворов, содержащих натрий, так как
острый панкреатит обычно сопровождается
задержкой натрия в крови. Лучше
вводить растворы, содержащие глюкозу
в сочетании с калием, магнием и ионами
кальция. Введение последнего необходимо
для восполнения гипокальциемии,
возникающей вследствие задержки
этого иона в очагах жирового некроза.
Очень
опасной формой нарушения кислотно-щелочного
баланса является развитие метаболического
ацидоза на фоне выраженных нарушений
обмена веществ и гипоксии, приводящих
к накапливанию в организме недоокисленных
продуктов.
Эти
нарушения подлежат немедленной коррекции.
Для этого вводятся в/венно буферные
растворы: бикарбоната и лактата натрия
или транс-буфера (ТНАМ). Предпочтительное
введение транс-буфера связано с его
способностью внутриклеточного
проникновения и концентрации
водородных ионов, что нормализует
кислотно-щелочное состояние. При
тяжелых формах течения острого панкреатита
необходимо расширение медикаментозного
воздействия. При поступлении в кровь
со-судистоактивных веществ значительный
объем циркулирующей крови депонируется
в капиллярах, выключаясь из кровотока.
На этом фоне повышается периферическое
сопротивление, уменьшается возврат
венозной крови к сердцу (снижение
ЦВД), понижается ударный объем сердца.
С учетом этого лечебные мероприятия
должны предусматривать прежде всего
нормализацию объема циркулирующей
плазмы.
Однако
на эффективность трансфузионной терапии
можно расчи-тывагь только после ликвидации
сосудистого спазма. Поэтому в лечебную
схему вводятся спазмолитические средства
(дроперидол, папаверин, плагифиллин,
но-шпа и др.). Для стабилизации релаксации
сосудов целесообразно введение
незначительных доз 1англиоблокаторов.
При
коррекции гиповолемии используются
низкомолекулярные декстраны:
реополиглюкин
— раствор, обеспечивающий поступление
в сосудистое русло жидкости из тканей
и проявляющий дезаг-регационное
действие;полиглюкин
— декстран, длительное время остающийся
в сосудистом русле.
Объем
коллоидных растворов не должен превышать
¼ вводимых препаратов.
Для
повышения онкотического давления плазмы
и борьбы с дефицитом белка следует
использовать нативную плазму, альбумин,
протеин. Не рекомендуется применять
белковые гидролизаты, так как они
повышают активность поджелудочной
железы.
Восстановление
микроциркуляции и улучшение реологических
свойств крови возможно путем применения
реополиглюкина, гепарина, трентала,
ацетилса/шциловой кислоты.
Суммарный
объем инфузионной терапии должен
составлять из расчета 40-60 мл/кг массы
больного при условии контроля почасового
диуреза, артериального давления и
пульса, центрального венозного
давления. При массивной инфузионной
терапии целесообразно внутриартериальное
введение растворов (в чревную артерию)
для предупреждения отека легких.
При
остром панкреагите следует предусмотреть
профилактику и терапию легочных
осложнений:
использование
бронхолитичесшх препаратов (аминофиллин
в/венно по 250-500 мг, эфедрин до 30 мг в
сутки, изопрена-лин путем аэрозольных
ингаляций через каждые 4 часа);
лечение
инфекционных осложнений антибиотиками;оксигенотерапия
(гедиево-кислородная смесь);искусственная
вентиляция легких при снижении р02 менее
бОммрт.ст.
При
возникновении бактериальной токсемии
главной задачей следует считать:
• профилактику
и лечение гнойно-септических осложнений;
поддержание функций органов и систем;
диагностику локальных осложнений
острого панкреатита;
• устранение
метаболических нарушений. V.
Антибактериальная профилактика и
терапия
Вопрос
о профилактическом употреблении
антибиотиков при остром панкреатите
был долгое время дискуссионным в связи
с тем, что первично острый панкреатит
является асептическим заболеванием.
Однако асептическое воспаление с очень
большой вероятностью переходит в
некроз, а инфицирование некроза является
ведущей причиной смерти практически
каждого второго больного при
панк-реонекрозе. Поэтому мы полагаем,
что полноценная профилактическая
антибиотикотерапия оправдана с момента
поступления больного в стационар, а
возможно еще и на догоспитальном этапе.
Данные
микробиологических исследований
являются основой выбора антибактериальных
препаратов при профилактике и лечении
острого панкреатит Эффективность
антибактериальной терапии зависит от
способности антибиотиков проникать в
ткани поджелудочной железы. В
зависимости от этого выделяют три группы
антибиотиков.
ГРУППА
I. Концентрация аминогликозидов,
аминопеницилли-нов и цефалоспоринов
первого поколения после в/венного
введения не достигают в тканях
поджелудочной железы минимальной
подавляющей концентрации (МПК) для
большинства бактерий.
ГРУППА
П представлена антибактериальными
препаратами, концентрация которых
после в/венного введения эффективна
для подавления некоторых, но не всех
микроорганизмов. Сюда относятся
защищенные пенициллины широкого спектра
действия: пиперацил-лин, тикарциллин,
а также цефалоспорины Ш-ГУ поколения:
цефапе-разон, цефотаксим и цефепим (IV
поколения).
ГРУППА
Ш представлена фторхинолонами
(ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин)
и карбопенемами (метропенем и имипе-нем).
Они создают максимальные концентрации
в панкреатических тканях. Антибиотики
следует сочетать с метронидазолом как
компонентом комбинированной
антибактериальной терапии.
Считаем
целесообразным включение режима
селективной декон-томинации кишечника
(пероральное введение фторхинолонов:
перфлоксацинаи ципрофлоксацина).
Для подавления развития грибковой
инфекции желательно включение
антифунгальных средств, в частности,
флуконазола.
Диагноз
панкреонекроза является абсолютным
показанием к назначению антибиотиков
II и Ш поколения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник