Свищи при хроническом панкреатите осложнения

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав.
кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

«
»

2007 г.

для проведения практического занятия
по хирургии

на тему
«ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ,
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

(для
студентов V
курса лечебного факультета)

2007 г

СОДЕРЖАНИЕ

Хронический панкреатит

Под хроническим панкреатитом
подразумевается симптомокомплекс,
развивающийся вследствие
воспалительно-дегенеративных процессов,
как в строме, так и железистой ткани
железы. Заключительной стадией становится
цирроз железы с почти полной утратой
ее функции – эндо и экзокринной.

Причины хронического панкреатита
различны, однако морфологические
изменения довольно типичны и закономерны.

В ткани железы на первых этапах происходят
воспалительные изменения, а затем
продуктивно-дегенеративные процессы.
В последующем образуется фиброзная
ткань. На этой стадии заболевания
увеличивается объем железы. В дальнейшем
ацинарные клетки почти полностью
погибают, и развивается типичная картина
цирроза до образования хрящевой плотности
ткани. Железа сморщивается и уменьшается
в объеме. Изменения захватывают все
участки тканей, в том числе и протоки,
приводя к их стенозу, выпадению солей
и полной обтурации. Накопление еще
оставшимися протоками секрета ведет к
расширению последних, вызывая невыносимую
боль, эндокринные патологические сдвиги.

Анатомо-физиологические особенности
поджелудочной железы

Поджелудочная
железа располагается забрюшинно позади
желудка на уровне
L1
— L2,
растянута в горизонтальной плоскости
от правой до левой почечной
области и имеет 4 отдела: головку,
перешеек, тело и хвост.

Наружная
секреция поджелудочной железы
осуществляется через 2 протока: главный
— вирсунгов и добавочный – санториниев.
Кровоснабжается поджелудочная железа
за счет 3 основных артерий (печеночной,
верхней брыжеечной и селезеночной).
Симпатическая иннервация осуществляется
солнечным,
печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным
и левым почечным
сплетениями, парасимпатическая — за
счет ветвей блуждающего нерва.
За сутки поджелудочная железа выделяет
500-2000 мл сока, важными
составными элементами которого являются
ферменты (трипсин, амилаза,
липаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза,
эрепсин, ренин). Стимулирует секрецию
поджелудочной железы гормон секретин,
который вырабатывается в
слизистой ДПК, а стимулирующими факторами
являются зрительные, обонятельные
восприятия, вкусовые ощущения,
эмоциональные взрывы, а также
механическое раздражение слизистой
оболочки ДПК.

Внутрисекреторная
деятельность осуществляется за счет
гормонов, вырабатываемых островками
Лангерганса, бетта-клетки которые
выделяют инсулин, альфа-клетки — глюкагон
(антагонист инсулина). Кроме этого,
поджелудочная
железа вырабатывает еще 2 гормона,
липокаин, который участвует
в регуляции жирового обмена, и калликреин
— вызывает понижение
кровяного давления, расширяет сосуды
кишечника.

Исторические вехи

Учение о поджелудочной железе зародилось
в глубокой древности. Хирургические
вмешательства на этом органе начали
выполняться только в конце XIX
века.

Первое описание панкреас в качестве
анатомического образования с признаками
функционирующей железы восходит к 1627
г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas
Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи
Иоганн Вирсунг(1642 г.) кратко
описал главный панкреатический проток.
Более подробные сведения о нем были
даны в труде анатома Ренье де Грааф(1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi
pancreatici». Этот ученый впервые в
эксперименте на собаках дренировал
панкреатический проток гусиным пером
и получил панкреатический сок, не
предприняв, однако, попыток исследования
его свойств. Готфрид Бидлоо (1685)
впервые обнаружил соединение
панкреатического и общего желчного
протоков с формированием ампулы, а также
большой дуоденальный сосок. Наиболее
полная характеристика дистальных
отделов желчевыводящих и панкреатических
протоков принадлежит Бойдену
(1926-1971). Исследования Бидлоо не были
замечены современниками и приоритет
открытия этих анатомических образований
был признан за Абрахамом Фатером,
повторно описавшим большой сосочек
двенадцатиперстной кишки в 1728 году.

В 1724 г. Джиованни Санториниоткрыл
проток, который получил название
добавочного панкреатического или
Санториниева. Пептические свойства
панкреатического сока были впервые
показаны Albreht von
Hallerв 1748-1752 гг. в Геттингенском
Университете. Его исследованиям мы
также обязаны первым описанием
артериальных аркад в головке поджелудочной
железы (1758).

Округлые обособленные скопления клеток
в панкреас («островки») в 1869 году
обнаружил Paul Langerhans, в честь
которого они получили название «островков
Лангерганса». Эндокринная природа
этих тканевых структур прояснилась в
последующих исследованиях von Mering J. и
Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901),
McCallum W.G ., (1909).

Важным шагом в развитии представлений
о структуре эндокринного аппарата
поджелудочной железы стало исследование
Соболева Л.В.(1900г.) — сотрудника
лаборатории академика Павлова И.П.
Этот талантливый ученый считал, что
островки анатомически и функционально
отличаются от внешнесекреторного
аппарата поджелудочной железы. Он писал,
что они «представляют собой
самостоятельные образования, не имеющие
связи с пищеварительными железами и их
протоками». Им впервые высказана идея
об отделении островков для органотерапии
и разработаны методические приемы,
позволившие вплотную приблизился к
созданию способа получения активного
антидиабетического гормона. Отдавая
дань научным заслугам Соболева, в русской
литературе конца 19 — первой четверти 20
вв. анатомически обособленные скопления
эндокринных клеток называли «островками
Лангерганса — Соболева».

Tersch и Kulenkamph
(1881-82 гг.) произвели наружное дренирование
кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer
(1882 г.) – марсупиализацию.

Frank (1901 г.) почти полностью
удалил поджелудочную железу по поводу
рака. Подобное вмешательство в 1913 году
выполнил И.И. Греков.

В 1922 г. Banting и Best
выделили из поджелудочной железы –
инсулин – активный гормон, влияющий на
регуляцию углеводного обмена.

Классификация хронического панкреатита

1. Этиология хронического панкреатита:

1. последствия острого панкреатита;

2. алкогольный панкреатит;

3. идиопатический (причина неизвестна).

2. Основное клиническое течение:

1. безболевое (терапевтические формы);

2. болевой синдром (хирургические формы).

3. Характер поражения поджелудочной
   железы:

1. фиброзное поражение ткани поджелудочной
   железы:

2. кальциноз;

3. стеноз вирсунгова протока;

4. калькулезный вирсунгиит;

5. аррозия (изъязвление) кровеносных
   сосудов в просвет вирсунгова протока
   железы;

6. кисты;

7. наружные панкреатические свищи;

8. сочетанные поражения.

4. Локализация процесса:

1. по всей железе;

2. в головке;

3. в теле;

4. в хвосте;

5. различные сочетания.

5. Стадии заболевания:

1. начальная;

2. исходная.

6. Характер нарушения функции поджелудочной
   железы:

1. Преимущественное поражение
   внешнесекреторной функции;

2. Преимущественное поражение эндокринной
   функции;

3. сочетанный характер.

.

Безболевая форма

Характерны жалобы на чувство тяжести
в животе после приема пищи, отрыжку
тухлым яйцом, вздутие живота, неустойчивый
стул, чаще поносы. Похудание при хорошем
аппетите.

Болевая форма

Боли опоясывающего характера, иррадиируют
в левой плечо, левую лопатку, в спину,
за грудину. Обострение болевого синдрома
на фоне приема острой, жирной пищи, что
сопровождается диспептическими
расстройствами. У лиц пожилого возраста
хронический панкреатит в 25-50% случаев
сопровождается диабетом.

Диагностика

1. Анамнез

2. Объективное обследование

3. Лабораторная диагностика

4. Рентгенологическое исследовании

5. УЗИ

6. КТ

7. ЯМР

8. Радионуклидная диагностика

9. ЭРХПГ

10. ангиографическое исследование

11. лапароскопия.

Основные принципы лечения

1. Лечение должно быть направлено на
   устранение факторов, приводящих к
   развитию хронического панкреатита.

2. Терапевтическое лечение безболевых
   форм хронического панкреатита при
   отсутствии

опухоли.

3. Хирургическое лечение болевого
   хронического панкреатита.

4. Хирургическое лечение рака поджелудочной
   железы

Консервативное лечение

— при ремиссии: белковая диета, спазмолитики,
анаболические препараты, сан-

курортное лечение

— при обострении: голодная диета,
спазмолитики, антигистаминные препараты,
отказ

от приема алкоголя

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного
лечения, усиление болевого синдрома
являются основными показаниями к
хирургическому лечению; выбор вида
операции зависит от характера
патологического процесса, локализации
и клинического течения.

195

Цель:
— научить
навыкам клинического обследования
больных с хроническим панкреатитом;

• изучить
  клинические признаки хронического
  панкреатита;

• изучить
  современные способы лечения больных
  с хроническим панкреатитом.

Контрольные вопросы:

1. Этиология
   и патогенез хронического панкреатита.

2. Классификация
   хронического панкреатита.

3. Особенности
   клинических проявлений различных форм
   хроничес­кого панкреатита.

4. Диагностическая
   программа при хроническом панкреатите:

—
клинико-лабораторная
диагностика;

—
ультрасонографическая
диагностика;

—
рентгенологическая
диагностика;

—
эндоскопическая
диагностика.

5. Принципы
   и тактика лечения при хроническом
   панкреатите и его осложнениях.

6. Консервативная
   терапия при хроническом панкреатите.

7. Методы
   хирургического лечения при хроническом
   панкреатите и его осложнениях:

—
операции при
хроническом панкреатите;

—
операции при кистах
поджелудочной железы;

—
операции при свищах
поджелудочной железы.

8. Профилактика
   осложнений хронического панкреатита.

9. Пути
   улучшения результатов лечения больных
   с хроническим пан­креатитом.

Практические навыки:

1. Уметь собрать анамнез и
   провести обследование больного с
   хроническим панкреатитом.

2. Уметь
   сформулировать диагноз хронического
   панкреатита.

3. Обосновать
   показания к консервативному лечению.

4. Обосновать
   показания к хирургическому лечению.

Формы контроля:

1. Контроль
   знаний при осмотре и опросе больных.

2. Обсуждение
   курируемых больных.

3. Решение
   ситуационных задач.

4. Тестовый
   контроль.

Хронический панкреатит

Хронические
панкреатиты (ХП) встречаются довольно
часто. За­болевание может развиться
незаметно и принять в дальнейшем
хроническое течение — первичный
хронический панкреатит (ПХП) или развиться
в результате перенесенного острого
панкреатита — вторичный хронический
панкреатит (ВХП).

Этиология
и патогенез.
Причинами развития первичного
хрони­ческого панкреатита могут быть:

1)
заболевания соседних органов (желудка,
двенадцатиперстной кишки, желчного
пузыря и печени);

2)
заболевания почек (хронический
гломерулонефрит, нефросклероз);

3)
острые и хронические инфекции,
интоксикации, отравления, атеросклероз,
глистная инвазия, алкоголизм.

Патогенез
хронического первичного панкреатита
(Ю.А. Нестеренко, 1993).

Воздействие
этиологических факторов

«+»«–»

Ксенобиотики Антиоксиданты

Активация
свободно радикальных процессов

Лабилизация
клеточных мембран

Нарушение
образования гранул зимогена

Усиление
базальной секреции, повышение рН секрета
поджелудочной железы

Дистрофические
процессы в паренхиме поджелудочной
железы, усиление калъцификации

Атрофические
процессы, завершающиеся фиброзом
поджелудочной железы

Классификация
хронического панкреатита (Ю.А. Нестеренко,
1993), в соответствии с которой все больные
ХП делятся на 4 группы:

1-я
— больные первичным (автономный,
алкогольный) панкреа­титом;

2-я
— больные билиарным панкреатитом
(холепанкреатит), вы­явлена отчетливая
связь с желчнокаменной болезнью (ЖКБ);

3-я
— папиллопанкреатит (хроническое
воспаление связано с патологией большого
дуоденального сосочка — стеноз,
парафателярный дивертикул);

4-я
— дуоденопанкреатит (основная причина
— нарушение моторики двенадцатиперстной
кишки).

По
тяжести заболевания выделяется 3 степени:

1. легкая;

2. сред­няя;

3. тяжелая.

По
течению выделяют 3 типа заболевания: 1)
латентный — не более одного приступа
в год; 2) рецидивирующий — 2-5 приступов
в год; 3) ремитирующий — 6-10 приступов в
год.

Клиническая
картина и диагностика.
ПХП в основном страдают больные в
возрасте 31-50 лет. Срок от появления
первых признаков до опера­тивного
лечения составляет от одного года до
20 лет. Это обусловлено слабым знанием
врачами проявлений данного заболевания.
У боль­шинства больных причиной ПХП
является алкоголизм, многие из них
страдают циррозом печени, что позволяет
констатировать у этой группы больных
гепатопанкреатит. Для таких больных
характерны пере­несенные операции
по поводу острых хирургических заболеваний
брюшной полости, а также госпитализация
в инфекционное отделение в связи с
поносами по типу «панкреатической
холеры», кровя­нистым калом.
Злоупотребление алкоголем, безуспешность
консер­вативного лечения приводят к
употреблению наркотиков, изменению
психики. Ведущим симптомом является
боль, которая встречается у 100% больных.
Она носит рецидивирующий или постоянный
харак­тер и часто может быть опоясывающей.
Но при вовлечении в процесс париетальной
брюшины может иррадиировать в
эпигастральную область, а также в область
сердца. Вторым по частоте симптомом
является потеря массы тела, что обусловлено
внешне секреторной недостаточностью
и проявляется симптомами «малых»
признаков: тошнотой,
рвотой, отрыжкой, вздутием живота. При
вовлечении в процесс островков Лангерганса
формируется сахарный диабет. Син­дром
билиарной гипертензии при ПХП проявляется
в двух видах: явный, проявляющийся
ремитирующей желтухой, и скрытый, без
клинических признаков.

Диагноз
ХП можно
поставить, только используя комплекс
специ­альных лабораторных и
инструментальных методов исследования:
биохимический анализ крови, определение
панкреатических фер­ментов в сыворотке
крови, сахар крови, копрограмму,
рентгенологи­ческое исследование,
УЗИ, фиброгастродуоденоскопию,
эндоскопическую ретроградную
панкреатохолангиографию (ЭРХПГ),
компьютерную томографию (КТ), исследование
чистого панкреатического сока,
целиакографию.

Обследование
больных необходимо начинать с относительно
про­стых методов: феномена уклонения
ферментов и обзорной рентгено­графии
органов брюшной полости.

Эндокринную
функцию можно определить по сахарной
кривой. Внешнесекреторную функцию
определяют по копрограмме и содер­жанию
ферментов в соке двенадцатиперстной
кишки, полученному при ее зондировании.
Только при эндоскопическом дренировании
можно получить чистый панкреатический
сок и с помощью секретин-панкреазиминового
теста установить секрецию.

Обзорная
рентгенография позволяет выявить
панкреолитиаз: кальциноз — камни
располагаются в паренхиме; калькулез
— камни находятся в главном панкреатическом
протоке. Рентгенологическое исследование
желудочно-кишечного тракта может выявить
косвен­ные признаки наличия объемного
образования в поджелудочной железе
(опухоль, киста, хронический псевдотуморозный
панкреатит):

• развертывание
  подковы двенадцатиперстной кишки;

• сме­щение
  желудка кверху, вниз, влево, а также
  кпереди;

• замедление
  или ускорение эвакуации бария из
  желудка.

УЗИ
дает возможность подтвердить или
отвергнуть ПХП. Недо­статком его
является получение однотипных данных,
несмотря на многообразие форм панкреатита.

Компьютерная
томография позволяет получить
рентгенологический аналог анатомичес­ких
«пироговских срезов». Ее неинвазивность
делает метод еще более ценным.

Фиброгастродуоденоскопия
выявляет косвенные признаки панкреатита:

• вдавление
  на задней стенке желудка,

• сужение
  и деформацию антрального отдела желудка
  и двенадцатиперстной кишки,

• воспалительные
  измене­ния большого дуоденального
  сосочка,

• язвы,
  полипы большого дуоде­нального
  сосочка,

• дивертикулы
  двенадцатиперстной кишки.

Высокую
информативность дает ЭРПХГ. Однако
возможные ос­ложнения прямого
контрастирования панкреатических
протоков за­ставляют установить
строгие показания к его применению.
Анало­гичное мнение в хорошо оснащенных
лечебных учреждениях скла­дывается
и в отношении ангиографического метода
исследования при панкреатите. Оправдано
сочетание лабораторных и специальных
методов.

Дифференциальный
диагноз
проводится с опухолями поджелудоч­ной
железы, язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, гастритами,
ЖКБ, хроническими гепатитами.

Лечение.
Примерно у 70% пациентов стойкой ремиссии
можно достичь консервативными
мероприятиями: диетическим режимом с
добавлением биологически активной
пищевой добавки «Литовит», медикаментозным
и санаторно-курортным лечением. И лишь
когда арсенал их исчерпали, следует
прибегнуть к хирургическому лечению.

Показания
к хирургическому лечению разделяются
на абсолют­ные и относительные.

К
абсолютным относятся осложнения ПХП:

1. киста;

2. свищ;

3. рецидивирующая
   желтуха;

4. калькулез
   или кальциноз поджелу­дочной железы;

5. сужение
   и нарушение проходимости желудочно-кишечного
   тракта;

6. регионарный
   портальный блок.

Относительными
показаниями являются:

1. эктазия
   прото­ков поджелудочной железы;

2. болевой
   синдром при секретин-панкреозиминовом
   тесте;

3. безуспешность
   предыдущего оперативного вмешательства.

Хирургическое
лечение при вышеперечисленных осложнениях
позво­ляет избежать новых осложнений,
таких как кровотечение, перфора­ция
и нагноение кисты, малигнизация,
аневризмы, непроходимость желудочно-кишечного
тракта.

Хирургическими
операциями, получившими наибольшее
распро­странение, является резекция
поджелудочной железы и декомпрес­сия
главного панкреатического протока
путем наложения анастомоза с тощей
кишкой. Камни из вторичных панкреатических
протоков мигрируют через анастомоз в
тощую кишку, уменьшая сдавление некоторых
мелких протоков.

При
кистах поджелудочной железы производят
наружное или внутреннее их дренирование.
При первом в послеоперационном периоде
выполняют склерозирующую терапию, при
втором (операция выбора) — содер­жимое
кисты дренируется в желудочно-кишечный
тракт через анас­томоз между стенкой
кисты и тощей кишкой.

У
ослабленных больных показано наложение
холецистостомы или наружное дренирование
внепеченочных желчных ходов.