Свищи при хроническом панкреатите
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав.
кафедрой госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»
проф. В.А. Черкасов
«
»
2007 г.
для проведения практического занятия
по хирургии
на тему
«ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ,
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
(для
студентов V
курса лечебного факультета)
2007 г
СОДЕРЖАНИЕ
Хронический панкреатит
Под хроническим панкреатитом
подразумевается симптомокомплекс,
развивающийся вследствие
воспалительно-дегенеративных процессов,
как в строме, так и железистой ткани
железы. Заключительной стадией становится
цирроз железы с почти полной утратой
ее функции – эндо и экзокринной.
Причины хронического панкреатита
различны, однако морфологические
изменения довольно типичны и закономерны.
В ткани железы на первых этапах происходят
воспалительные изменения, а затем
продуктивно-дегенеративные процессы.
В последующем образуется фиброзная
ткань. На этой стадии заболевания
увеличивается объем железы. В дальнейшем
ацинарные клетки почти полностью
погибают, и развивается типичная картина
цирроза до образования хрящевой плотности
ткани. Железа сморщивается и уменьшается
в объеме. Изменения захватывают все
участки тканей, в том числе и протоки,
приводя к их стенозу, выпадению солей
и полной обтурации. Накопление еще
оставшимися протоками секрета ведет к
расширению последних, вызывая невыносимую
боль, эндокринные патологические сдвиги.
Анатомо-физиологические особенности
поджелудочной железы
Поджелудочная
железа располагается забрюшинно позади
желудка на уровне
L1
— L2,
растянута в горизонтальной плоскости
от правой до левой почечной
области и имеет 4 отдела: головку,
перешеек, тело и хвост.
Наружная
секреция поджелудочной железы
осуществляется через 2 протока: главный
— вирсунгов и добавочный – санториниев.
Кровоснабжается поджелудочная железа
за счет 3 основных артерий (печеночной,
верхней брыжеечной и селезеночной).
Симпатическая иннервация осуществляется
солнечным,
печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным
и левым почечным
сплетениями, парасимпатическая — за
счет ветвей блуждающего нерва.
За сутки поджелудочная железа выделяет
500-2000 мл сока, важными
составными элементами которого являются
ферменты (трипсин, амилаза,
липаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза,
эрепсин, ренин). Стимулирует секрецию
поджелудочной железы гормон секретин,
который вырабатывается в
слизистой ДПК, а стимулирующими факторами
являются зрительные, обонятельные
восприятия, вкусовые ощущения,
эмоциональные взрывы, а также
механическое раздражение слизистой
оболочки ДПК.
Внутрисекреторная
деятельность осуществляется за счет
гормонов, вырабатываемых островками
Лангерганса, бетта-клетки которые
выделяют инсулин, альфа-клетки — глюкагон
(антагонист инсулина). Кроме этого,
поджелудочная
железа вырабатывает еще 2 гормона,
липокаин, который участвует
в регуляции жирового обмена, и калликреин
— вызывает понижение
кровяного давления, расширяет сосуды
кишечника.
Исторические вехи
Учение о поджелудочной железе зародилось
в глубокой древности. Хирургические
вмешательства на этом органе начали
выполняться только в конце XIX
века.
Первое описание панкреас в качестве
анатомического образования с признаками
функционирующей железы восходит к 1627
г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas
Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи
Иоганн Вирсунг(1642 г.) кратко
описал главный панкреатический проток.
Более подробные сведения о нем были
даны в труде анатома Ренье де Грааф(1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi
pancreatici». Этот ученый впервые в
эксперименте на собаках дренировал
панкреатический проток гусиным пером
и получил панкреатический сок, не
предприняв, однако, попыток исследования
его свойств. Готфрид Бидлоо (1685)
впервые обнаружил соединение
панкреатического и общего желчного
протоков с формированием ампулы, а также
большой дуоденальный сосок. Наиболее
полная характеристика дистальных
отделов желчевыводящих и панкреатических
протоков принадлежит Бойдену
(1926-1971). Исследования Бидлоо не были
замечены современниками и приоритет
открытия этих анатомических образований
был признан за Абрахамом Фатером,
повторно описавшим большой сосочек
двенадцатиперстной кишки в 1728 году.
В 1724 г. Джиованни Санториниоткрыл
проток, который получил название
добавочного панкреатического или
Санториниева. Пептические свойства
панкреатического сока были впервые
показаны Albreht von
Hallerв 1748-1752 гг. в Геттингенском
Университете. Его исследованиям мы
также обязаны первым описанием
артериальных аркад в головке поджелудочной
железы (1758).
Округлые обособленные скопления клеток
в панкреас («островки») в 1869 году
обнаружил Paul Langerhans, в честь
которого они получили название «островков
Лангерганса». Эндокринная природа
этих тканевых структур прояснилась в
последующих исследованиях von Mering J. и
Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901),
McCallum W.G ., (1909).
Важным шагом в развитии представлений
о структуре эндокринного аппарата
поджелудочной железы стало исследование
Соболева Л.В.(1900г.) — сотрудника
лаборатории академика Павлова И.П.
Этот талантливый ученый считал, что
островки анатомически и функционально
отличаются от внешнесекреторного
аппарата поджелудочной железы. Он писал,
что они «представляют собой
самостоятельные образования, не имеющие
связи с пищеварительными железами и их
протоками». Им впервые высказана идея
об отделении островков для органотерапии
и разработаны методические приемы,
позволившие вплотную приблизился к
созданию способа получения активного
антидиабетического гормона. Отдавая
дань научным заслугам Соболева, в русской
литературе конца 19 — первой четверти 20
вв. анатомически обособленные скопления
эндокринных клеток называли «островками
Лангерганса — Соболева».
Tersch и Kulenkamph
(1881-82 гг.) произвели наружное дренирование
кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer
(1882 г.) – марсупиализацию.
Frank (1901 г.) почти полностью
удалил поджелудочную железу по поводу
рака. Подобное вмешательство в 1913 году
выполнил И.И. Греков.
В 1922 г. Banting и Best
выделили из поджелудочной железы –
инсулин – активный гормон, влияющий на
регуляцию углеводного обмена.
Классификация хронического панкреатита
Этиология хронического панкреатита:
последствия острого панкреатита;
алкогольный панкреатит;
идиопатический (причина неизвестна).
Основное клиническое течение:
безболевое (терапевтические формы);
болевой синдром (хирургические формы).
Характер поражения поджелудочной
железы:
фиброзное поражение ткани поджелудочной
железы:кальциноз;
стеноз вирсунгова протока;
калькулезный вирсунгиит;
аррозия (изъязвление) кровеносных
сосудов в просвет вирсунгова протока
железы;кисты;
наружные панкреатические свищи;
сочетанные поражения.
Локализация процесса:
по всей железе;
в головке;
в теле;
в хвосте;
различные сочетания.
Стадии заболевания:
начальная;
исходная.
Характер нарушения функции поджелудочной
железы:
Преимущественное поражение
внешнесекреторной функции;Преимущественное поражение эндокринной
функции;сочетанный характер.
.
Безболевая форма
Характерны жалобы на чувство тяжести
в животе после приема пищи, отрыжку
тухлым яйцом, вздутие живота, неустойчивый
стул, чаще поносы. Похудание при хорошем
аппетите.
Болевая форма
Боли опоясывающего характера, иррадиируют
в левой плечо, левую лопатку, в спину,
за грудину. Обострение болевого синдрома
на фоне приема острой, жирной пищи, что
сопровождается диспептическими
расстройствами. У лиц пожилого возраста
хронический панкреатит в 25-50% случаев
сопровождается диабетом.
Диагностика
Анамнез
Объективное обследование
Лабораторная диагностика
Рентгенологическое исследовании
УЗИ
КТ
ЯМР
Радионуклидная диагностика
ЭРХПГ
ангиографическое исследование
лапароскопия.
Основные принципы лечения
Лечение должно быть направлено на
устранение факторов, приводящих к
развитию хронического панкреатита.Терапевтическое лечение безболевых
форм хронического панкреатита при
отсутствии
опухоли.
Хирургическое лечение болевого
хронического панкреатита.Хирургическое лечение рака поджелудочной
железы
Консервативное лечение
— при ремиссии: белковая диета, спазмолитики,
анаболические препараты, сан-
курортное лечение
— при обострении: голодная диета,
спазмолитики, антигистаминные препараты,
отказ
от приема алкоголя
Хирургическое лечение
Неэффективность консервативного
лечения, усиление болевого синдрома
являются основными показаниями к
хирургическому лечению; выбор вида
операции зависит от характера
патологического процесса, локализации
и клинического течения.
Источник
Свищи поджелудочной железы представляют собой каналы, сообщающиеся между постнекротической полостью или протоковой системой железы и другими полостями, органами или поверхностью тела. Их ширина неравномерная, а стенки образуются из фиброзной ткани. Примерно в 70-80 % случаев свищи располагаются в области тела или хвоста железы, и только у 30 % пациентов – из головки органа.
Почему появляются свищи в поджелудочной железе? Какими они бывают? Как проявляются? К каким осложнениям могут приводить? Какие методы применяются для диагностики и лечения этих патологических образований?
Причины
Как правило, свищи становятся следствием острого некротизирующего панкреатита или травм поджелудочной железы.
Вызывать развитие панкреатических свищей могут следующие сочетающиеся со вскрытием ее протока причины:
- острые деструктивные процессы при панкреатите;
- травмы железы (ножевые, огнестрельные, возникающие во время операций на органах желудочно-кишечного тракта или при биопсии поджелудочной).
Способствовать образованию этих патологических сообщений могут следующие факторы:
- затрудняющие отток поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки причины (конкремент или стеноз фатерова сосочка);
- наружное дренирование ложа железы, сальниковой сумки или кисты органа.
Классификация
Панкреатические свищи классифицируются специалистами по многим параметрам.
В зависимости от места локализации свищевого хода выделяют:
- наружные свищи – свищевой ход сообщается с окружающей средой;
- внутренние свищи – свищевой ход сообщается с органом или полостью;
- смешанные – свищевой ход сообщается и с окружающей средой, и с внутренними органами.
В зависимости от количества ходов свищ бывает одноканальным или многоканальным.
В зависимости от причин развития свищи бывают:
- постнекротические;
- посттравматические;
- свищи после наружного дренирования кист.
По присутствию инфекции свищ может быть инфицированный и неинфицированный. В зависимости от строения свищевых сообщений свищ бывает неразветвленный или разветвленный. По характеру своего течения панкреатические свищи бывают постоянные или рецидивирующие.
Симптомы
Характер симптомов панкреатических свищей зависит от вида патологического хода, причин его возникновения и стадии развития (период образования, функционирования или осложнений).
Во время образования свищевого хода у больного появляются жалобы на боли, возникающие в эпигастральной области или левом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер. На фоне болевого синдрома у пациента возникают расстройства пищеварения, повышается температура, изменяется картина крови и в области органа прощупывается уплотнение. Развитие всех этих проявлений вызывается поступлением панкреатического сока в окружающие ткани, инфицированием забрюшинной клетчатки, изменениями в паренхиме железы и соседних тканях и органах.
После начала функционирования свища характерные проявления возникают только при наружных сообщениях. У больного появляется свищевое отверстие, из которого выделяется панкреатический секрет, раздражающий кожные покровы и вызывающий их мацерацию и изъязвление. Объем отделяемого из свищевого отверстия зависит от вида свища и может составлять от 0,5 до 1,5 л в сутки. После приема пищи количество секрета увеличивается. Если кроме панкреатического свища у больного присутствуют дигестивные или/и биллиарные свищи, то объем выделяемого секрета может достигать 3 л.
Из неосложненных наружных свищей поджелудочной выделяется бесцветное отделяемое, в котором обнаруживается большое количество трипсина и амилазы. При гнилостных или гнойных процессах в состав секрета входят примеси гноя, крошкообразные включения и кровь.
Осложнения при панкреатических свищах развиваются вследствие утраты панкреатического сока и угнетения функций железы, вызывающимися атрофическими и фиброзными изменениями в паренхиме органа. Все эти нарушения приводят к расстройству пищеварения, нарушению всех обменных процессов и кислотно-основного состояния. В результате больные сильно истощаются, становятся адинамичными, у них может развиваться обезвоживание и коматозное состояние. При эрозии сосудов у больного возникают кровотечения.
Диагностика
Наружный панкреатический свищ выявляется по характерным внешним проявлениям и присутствию в анамнезе больного тяжело протекающего панкреатита, травм или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или других органах пищеварительной системы. Отделяемое отправляется на биохимический анализ и в нем обнаруживается амилаза и трипсин. Для уточнения деталей заболевания больному назначаются следующие исследования:
- фистулография;
- ультрасонография;
- ретроградная панкреатохолангиография;
- КТ.
Внутренние панкреатические свищи выявляются при диагностике других заболеваний, так как они никак не проявляются внешне.
Лечение
При неэффективности консервативного лечения больному показано иссечение свищей хирургическим путем.
Во многих случаях для устранения панкреатического свища бывает достаточно консервативного лечения. Его цели направляются:
- на подавление внешнесекреторной активности железы и деактивацию ее ферментов;
- санацию наружного свищевого хода и устранение повреждений кожных покровов вокруг наружного отверстия свища;
- коррекцию нарушений жирового, углеводного и белкового обмена и водно-электролитного равновесия;
- соблюдение диеты с ограничением углеводов и увеличения объема белков;
- терапию сопутствующих заболеваний.
Санация наружного свищевого хода проводится при помощи его промывания антисептическими растворами и введения антибиотиков. Поврежденная кожа вокруг хода обрабатывается присыпками, пастами, мазями и защищается специальным клеем или полимерными пленками.
Хирургическое лечение панкреатических свищей показано в следующих клинических случаях:
- отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 3 месяцев;
- сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки;
- затруднения в оттоке панкреатического секрета;
- прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в железе.
В зависимости от клинического случая для устранения свища могут проводиться следующие хирургические операции:
- панкреатофистулодигестивный анастомоз;
- иссечение свищевого хода с лигированием его основания;
- пломбировка свищевого хода и панкреатического протока;
- иссечение свища с удалением железы и формированием панкреатоеюноанастомоза;
- иссечение свища с удалением поджелудочной железы.
Решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься вовремя, так как затягивание консервативной терапии может приводить к различным осложнениям:
- гнойные процессы и формирование кист в поджелудочной железе;
- острый панкреатит с осложненным течением;
- кровотечение из свища;
- малигнизация (озлокачествление) свища.
К какому врачу обратиться
При появлении после панкреатита или травм поджелудочной железы болей в эпигастрии или области левого подреберья, возникновении наружных отверстий с раздражающим кожу отделяемым следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения обследования больного (анализа свищевого отделяемого, фистулографии, ультрасонографии, КТ и др.) врач назначит лечение. При неэффективности консервативной терапии пациенту рекомендуется хирургическое лечение у абдоминального хирурга.
Свищи поджелудочной железы представляют собой патологические ходы, сообщающие панкреатические протоки с внутренними органами или внешней средой. Основными причинами их формирования становятся травмы и воспалительно-деструктивные изменения в железе. Лечение панкреатических свищей должно начинаться как можно раньше, так как их осложненное течение приводит к сильному истощению больного, коматозному состоянию и кровотечениям. Нередко добиваться устранения таких свищевых ходов удается при помощи консервативной терапии. При неэффективности этих мероприятий и в тяжелых случаях выполняется хирургическая операция.
Загрузка…
Посмотрите популярные статьи
Источник
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. — Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник
