Стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Стрессовые язвы относятся к категории крайне опасных заболеваний, которые при своевременном лечении заканчиваются полным выздоровлением больного, однако при возникновении тяжелых осложнений, представленных кровотечением или прободением стенок пораженного органа, количество летальных исходов достигает 80%.

Что такое стрессовая язва желудка и двенадцатиперстной кишки?

Стрессовые гастродуоденальные язвы, характеризующиеся глубоко проникающим нарушением целостности слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, являются результатом тяжелых травм и серьезных соматических заболеваний, оказывающих мощное воздействие на все системы человеческого организма.

Будучи, как правило, множественными, стрессовые язвы очень часто возникают у больных, подвергающихся интенсивной терапии или реанимации, поскольку их желудок первым принимает на себя воздействие негативных факторов.

Самым грозным осложнением стрессовых язв являются кровотечения, развивающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Так, из 60% больных, находившихся в течение длительного времени на искусственной вентиляции легких, кровотечения были зарегистрированы в 25% случаев.

Проблема правильных подходов к профилактике и лечению данной патологии из-за высокого уровня летальных исходов и по сей день продолжает оставаться актуальной для реаниматологов, хирургов и гастроэнтерологов.

Первым, кто доказал существование связи между тяжестью основного заболевания и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, был американский кардиолог Харольд Джереми Сван.

В 1936 году канадский эндокринолог и патолог Ганс Селье предложил термином «стрессовая язва» обозначать связь между тяжелым соматическим заболеванием и возникновением изъязвленных очагов в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки.

До него стрессовые язвы относили к первичным патологиям, не считая их следствием ишемии гастродуоденальной слизистой. Это порождало ошибочный подход к тактике лечения, дающего неудовлетворительные результаты.

Данные о частоте возникновения гастродуоденальных стрессовых язв в медицинской литературе значительно расходятся.

Так, количество язв Курлинга, наблюдающихся у пациентов с распространенными ожогами, колеблется в пределах 12-75% случаев, а язв Кушинга, возникающих у пациентов с черепно-мозговыми травмами и больных, перенесших нейрохирургическую операцию – в 13-15% эпизодов.

Столь разительный контраст, вероятно, объясняется полной бессимптомностью протекания патологии, которая зачастую обнаруживается только после вскрытия.

Локализация процесса

Стрессовые язвы могут располагаться:

• на стенках главного пищеварительного органа;
• в теле желудка (в том числе и в области большой кривизны);
• в антральном отделе желудка (находящемся в нижней его части – перед пилорическим сфинктером, отделяющим желудок от двенадцатиперстной кишки);
• в луковице двенадцатиперстной кишки.

Причины развития

Стрессовые язвы являются примером функциональных расстройств, толчком к возникновению которых являются стрессовые ситуации, активизирующие деятельность гипоталамуса (небольшой области промежуточного мозга), приводящую к воспалению гастродуоденальной слизистой.

Под воздействием стресса структуры гипоталамуса начинают вырабатывать избыточное количество кортикостероидных гормонов, отрицательно влияющих на свойства и объем защитной слизи, продуцируемой клетками желудка. Следствием этого процесса является повреждение и плохое восстановление гастродуоденальных эпителиальных тканей.

Язвы, обусловленные воздействием стресса, часто именуют псевдоязвами.

Стрессовые язвы могут возникнуть у пациентов:

• получивших серьезную травму внутренних органов;
• страдающих острой почечной или печеночной недостаточностью;
• находящихся в терминальном состоянии (например, в коллапсе, обусловленном сердечно-сосудистой недостаточностью), сопровождающемся потерей сознания и представляющем угрозу для жизни;
• перенесших сложную хирургическую операцию;
• страдающих заболеваниями органов брюшной полости или желудочно-кишечного тракта, протекающими в острой форме.

Одновременное стечение нескольких стрессовых ситуаций обостряет риск возникновения патологии, поскольку в данном случае все системы и внутренние органы человеческого организма начинают работать на пределе своих возможностей, провоцируя выработку огромного количества катехоламинов и кортикостероидов.

Установлено, что развитие воспалительного процесса в желудке начинается в течение двух-трех часов после воздействия стресса, а возникновение кровоточащих эрозий может наблюдаться трое суток спустя.

Стресс может спровоцировать обострение язвенной болезни за счет значительного ухудшения микроциркуляции крови в мышечных тканях желудка, которое влечет за собой ишемию его слизистых оболочек.

Повышенная выработка гастрина (гормона, производимого клетками, локализованными в пилорическом отделе желудка) приводит к тому, что главный пищеварительный орган начинает выделять слишком много желудочного сока.

Стрессовые язвы, влияющие на перистальтику желудка, значительно осложняют транспортировку пищевого кома в кишечник, при этом также ухудшается всасывание аминокислот в кровь.

Разновидности

Стрессовые гастродуоденальные язвы принято подразделять на:

• язвы Курлинга;
• язвы Кушинга;
• язвенные дефекты слизистых, обусловленные инфарктом миокарда;
• посттравматические эрозии слизистой желудка.

Курлинга

Язва Курлинга, поражающая слизистую оболочку исключительно двенадцатиперстной кишки, развивается вследствие обширных травм (чаще всего ожогов), охватывающих большую часть тела.

При этом в организме больного (включая кожные покровы и органы желудочно-кишечного тракта) значительно снижается объем крови.

Именно этот фактор и становится пусковым механизмом, дающим толчок возникновению псевдоязв.

Кушинга

Главным фактором, провоцирующим образование язвы Кушинга, является острое нарушение мозгового кровообращения или значительное повреждение структур головного мозга, наблюдающееся при инсультах или черепно-мозговых травмах.

Язва Кушинга, являющаяся частым осложнением хирургических операций на головном мозге, может поразить слизистые оболочки, выстилающие стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищеводной трубки.

Этот вид псевдоязв, не сопровождающийся, как правило, клинически выраженной симптоматикой, может спровоцировать:

• возникновение кровотечений;
• прободение стенок кишечника и желудка;
• развитие сепсиса и перитонита.

Симптомы

Главная опасность псевдоязв состоит в абсолютной бессимптомности их клинического течения.

Симптоматика стрессовых язв очень часто прикрывается клинической картиной основной патологии. Отличительной чертой этого вида язвенного поражения органов ЖКТ от язв иной этиологии является полное отсутствие болевого синдрома.

Первые признаки патологии, обусловленные воздействием раздражающих факторов на поверхность разросшихся язвенных поражений, заявляют о себе:

• появлением сильных болей в области желудка или в нижней части живота (это зависит от локализации псевдоязвы);
• бурой окраской рвотных масс, обусловленной примесью крови;
• возникновением головокружений;
• потерей сознания;
• черным цветом кала.

Примесь крови в рвотных массах и темная окраска испражнений – чрезвычайно тревожные симптомы, указывающие на кровотечение и вероятность прободения, чреватого развитием перитонита.

Их появление является показанием к немедленному обращению за квалифицированной медицинской помощью, поскольку промедление может привести к летальному исходу.

Согласно данным медицинской статистики, гастродуоденальное кровотечение, спровоцированное стрессовыми язвами, наблюдается у 25% больных, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии, причем в 5% случаев кровопотеря представляет серьезную угрозу для жизни пациента.

Впрочем, специалисты уверены, что эти данные сильно занижены. Дело в том, что стрессовые язвы, в подавляющем большинстве случаев являющиеся неглубокими, сопровождаются скрытыми кровотечениями, не приводящими к возникновению клинически выраженных проявлений. Выявить их можно лишь в ходе прицельного диагностического обследования.

Интенсивные кровотечения сопровождаются:

• возникновением резкой общей слабости;
• учащенным сердцебиением (тахикардией);
• падением артериального давления;
• бледностью кожных покровов;
• рвотой алой кровью.

Диагностика патологии

Начальным этапом диагностики стрессиндуцированных язв является:

• сбор и оценка анамнеза;
• физикальный осмотр больного;
• пальпация брюшной полости.

На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз, требующий подтверждения (инструментального и лабораторного).

Комплекс лабораторных исследований включает выполнение:

• Общего и биохимического анализа крови. Изменение характеристик крови весьма показательно. На протяжении первых часов после кровотечения они будут указывать на высокий уровень тромбоцитов и ускоренное сворачивание крови. К исходу вторых-третьих суток концентрация гемоглобина и эритроцитов будет существенно снижена.
• Анализа каловых масс на скрытую кровь.
• Анализа желудочного содержимого на скрытую кровь, помогающего не допустить получения ложноотрицательных результатов, обусловленных низким уровнем рН.

Самыми информативными инструментальными методами выявления стрессовых язв являются:

• Процедура эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), позволяющая обнаружить наличие язвенных поражений слизистых оболочек желудка и бульбарной части двенадцатиперстной кишки. Исследование проводится только при условии отсутствия у пациента сильных болей и кровотечения.
• Контрастная рентгенография – безопасная и безболезненная процедура, с помощью которой можно установить не только количество эрозий, но и степень поражения слизистых оболочек.

Методы лечения

Главной задачей лечения стрессовых язв является купирование (устранение) причин, спровоцировавших их возникновение, а также предупреждение вероятных осложнений.

Медикаментозная терапия стрессовых язв в первую очередь должна быть направлена на активизацию защитных функций организма, восстановление работы иммунной и нервной систем, а также всех видов метаболических процессов.

В схему лечения включаются лекарственные препараты, способствующие снижению секреции желудочного сока и восстановлению кровоснабжения в органах, расположенных в верхних отделах ЖКТ.

Основные медикаменты, применяемые для лечения стрессиндуцированных язв, представлены препаратами:

• «Пантопразол».
• «Добутамин».
• «Мизопростол».
• «Омепразол».
• «Соматостатин».
• «Сукральфат».

При возникновении желудочных кровотечений больному выполняют хирургическую операцию, в ходе которой осуществляют лазерную коагуляцию (прижигание) кровоточащих сосудов и хирургическое ушивание язвенных образований.

Важным фактором успешной терапии стрессовых язв является соблюдение специальной диеты, придерживаться которой пациенту придется на протяжении всей оставшейся жизни (во избежание образования новых эрозий).

Основные принципы лечебной диеты состоят:

• В исключении из ежедневного рациона продуктов, способствующих повышенному синтезу соляной кислоты: жирных, соленых, жареных блюд, кофе, алкогольных и газированных напитков.
• В обязательном употреблении каш, рыбы и мяса постных сортов, сладких фруктов, термически обработанных овощей, не кислых и обезжиренных молочных продуктов.
• В соблюдении раздельного и дробного питания (небольшими порциями через равные промежутки времени), предписывающего необходимость ужина, осуществляемого как минимум за два часа до отправления на ночной покой.
• В значительном ограничении соли и употреблении двух литров чистой питьевой воды в сутки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стрессовых язвах, как правило, зависит от степени поражения слизистых оболочек главного пищеварительного органа.

Стрессиндуцированные язвы, не имеющие склонности к рецидивированию и очень редко провоцирующие перфорацию желудка, при отсутствии кровотечения и своевременном применении адекватной терапии основного заболевания заживают достаточно быстро.

В то же самое время массивное желудочно-кишечное кровотечение из стрессиндуцированной язвы в 80% случаев заканчивается летальным исходом, поэтому по отношению к больным, имеющим высокий фактор риска этой патологии, помещенным в отделение интенсивной терапии, проводится профилактика.

К этой категории относятся пациенты:

• находящиеся на искусственной вентиляции легких;
• с ожогами, занимающими более 25% поверхности тела;
• с сепсисом;
• страдающие коагулопатией (патологическим состоянием, характеризующимся нарушением свертываемости крови);
• с черепно-мозговыми травмами;
• страдающие почечной и печеночной недостаточностью;
• с артериальной гипотензией (пониженным артериальным давлением);
• принимающие большие дозы кортикостероидов.

Профилактика возникновения стрессовых язв у таких больных состоит:

• в их раннем переводе на энтеральное питание (так называют питание, осуществляемое физиологически адекватным путем – через слизистые оболочки ЖКТ);
• в назначении препаратов, способствующих нормализации артериального давления и стабилизации количества крови в организме;
• в улучшении функции дыхания;
• в защите слизистых оболочек ЖКТ от воздействия внешних агрессивных факторов с помощью препаратов «Винилин», «Викалин», «Викаир», «Сукральфат» и т. п.;
• в предупреждении инфекционных осложнений;
• в назначении поливитаминных препаратов для предотвращения гиповитаминоза.