Стентирование панкреатического протока при остром панкреатите
Проф., д. м. н. Шаповальянц С. Г.,
ст. н. с., к. м. н. Будзинский С. А.,
проф., д. м. н. Федоров Е. Д.,
доц., к. м. н. Мыльников А. Г.,
орд. Котиева А. Ю.
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова: кафедра госпитальной хиругии № 2 ЛФ, НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)
ГКБ № 31 (гл. врач — Р. А. Маслова)
Москва
Эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства заняли прочное место в структуре лечения пациентов с заболеваниями желчных путей и протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ).
Обладая высокой клинической эффективностью, эти, широко применяемые вмешательства, несмотря на многократно подтверждённую малую травматичность, всё — таки имеют целый ряд серьезных, а иногда и фатальных осложнений, которые встречаются по данным литературы в 1–10 % случаев. К ним относятся: кровотечение из области эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) или вирсунготомии (ВТ), перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), острый холецистит, восходящий холангит, проксимальная и дистальная миграция стентов и ряд других патологических состояний.
Однако, одним из самых грозных и, к сожалению, часто встречающихся осложнений, является развитие острого постманипуляционного панкреатита, который возникает в 1–3 % случаев при операциях по поводу холедохолитиаза и в 5–30 % случаев при выполнении эндоскопических ретроградных вмешательств на фоне папиллостеноза. В этих случаях основным патофизиологическим фактором развития острого панкреатита (ОП) является возникновение отека области вмешательства в проекции устья главного панкреатического протока (ГПП), что затрудняет отток панкреатического сока и является пусковым моментом развития ОП. Лечение данной категории пациентов является трудоемким, длительным и дорогостоящим. Вот почему стентирование ГПП в завершение ретроградного вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БДС) активно используется во всём мире для профилактики ОП у пациентов входящих в группу высокого риска его развития. По общепринятым представлениям, риск развития острого постманипуляционного панкреатита повышается при наличии ряда факторов или их совокупности. При этом разделяют факторы, связанные непосредственно с эндоскопическим вмешательством и не связанные с ним. К первой группе принято относить выполнение баллонной папиллодилатации, атипичный (неканюляционный) характер ЭПСТ, большое количество попыток канюляции БДС и ряд других. Ко второй группе относят наличие у пациентов папиллостеноза или дисфункции сфинктера Одди, женский пол, нерасширенный желчный проток, молодой возраст и неизмененные показатели по данным биохимического анализа крови.
Отношение же к неотложным эндоскопическим ретроградным вмешательствам, позволяющим разрешить проблему нарушения оттока панкреатического секрета и прервать дальнейшую манифестацию клинических и лабораторно-инструментальных проявлений острого постманипуляционного панкреатита на ранних стадиях его возникновения, далеко не однозначное. Большинство западных специалистов выступают против повторного эндоскопического вмешательства в условиях развивающегося острого артифициального панкреатита, хотя это мнение не подтверждено результатами серьёзных клинических исследований.
Цель исследования
Ретроспективно оценить результаты эндоскопического ретроградного стентирования ГПП в лечении ОП, возникшего после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Материалы и методы С 01.01.2009 по 01.01.2013 в нашей клинике было выполнено 1948 ретроградных эндоскопических вмешательств на желчном дереве и протоковой системе поджелудочной железы. При этом общее количество осложнений составило 23 (1,18 %), среди которых послеоперационное кровотечение из области ЭПСТ или ВТ встретилось в 4 (0,2 %) случаях, ретродуоденальная перфорация — в 3 (0,15 %), а ОП возник у 16 (0,8 %) больных.
При этом летальные исходы, имели место в 3 наблюдениях (0.15 %) Среди пациентов с развившимся постманипуляционным панкреатитом было 15 (93,75 %) женщин и 1 (6,25 %) мужчина. Средний возраст составлял 60,25 ± 12,57 лет. Показанием к эндоскопическим вмешательствам у данной группы больных во всех наблюдениях явилась механическая желтуха, причиной которой оказались: папиллостеноз в 8 (50 %) случаях, (в том числе в сочетании с холедохолитиазом в 2 наблюдениях), изолированный холедохолитиаз в 3 (18,75 %) случаях, парапапиллярные дитвертикулы — так же в 3 (18,75 %) наблюдениях (в том числе в сочетании с холедохолитиазом и папиллостенозом по 1 наблюдению), и рестеноз области ранее выполненной ЭПСТ у 1 (6,25 %) больной.
Острый панкреатит развился после изолированной ЭПСТ в 7 (43,75 %) случаях, после ЭПСТ с последующей литоэкстракцией в 5 (31,25 %) наблюдениях, а также после ЭПСТ с дополнительной ВТ у 3 (18,8 %) больных. При этом атипичная ЭПСТ была выполнена у 5 пациентов (33,3 %). Еще в 1 (6,25 %) случае острый панкреатит возник на фоне неудачной попытки канюляциии БДС с целью ЭРХПГ.
Острый панкреатит, у большинства больных из исследуемой группы, развивался в первые 12 часов после первичных эндоскопических ретроградных вмешательств — в 11 (68,75 %) случаях. В то же время, клиническая картина острого панкреатита появлялась через 12–24 часа в 3 (18,75 %) наблюдениях, а на 2-е сутки после первичной ЭПСТ — лишь у 2 (12,5 %) больных.
Основными клиническими проявлениями, заставившими заподозрить развитие острого панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде, являлись: выраженный болевой синдром в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину, многократная рвота, гипертермия. Диагноз острого панкреатита был подтвержден лабораторными и инструментальными методами исследования (достоверно высокое повышение уровня амилазы от 882 до 12036 ед/л — у всех 16 (100 %) пациентов, характерные изменения при УЗИ брюшной полости — у 13 (81,3 %) (Рис. 1), КТ брюшной полости — у 8 (50 %) пациентов (Рис. 2).
Результаты:
В максимально ранние сроки после появления клинической картины острого постманипуляционного панкреатита (до 18 часов от манифестации клиники, но не более 1–1.5 суток от первичного ретроградного вмешательства) в 11 (68,8 %) случаях мы предприняли попытку эндоскопического стентирования ГПП. В 4 (25,0 %) случаях в виду легкой степени выраженности клинических проявлений ОП, от выполнения повторного эндоскопического вмешательства было решено воздержаться и больным проводилось консервативное лечение в объеме: инфузионной, антибактериальной, антисекреторной, спазмолитической, симптоматической терапии.
Еще в 1 (6,3 %) случае, учитывая молниеносный характер развившегося острого панкреатита и крайнюю степень тяжести пациента, от выполнения ретроградного панкреатического стентирования было решено воздержаться в пользу интенсивной консервативной терапии с последующим хирургическим вмешательством.
Техника панкреатического стентирования заключалась в следующем. При выполнении дуоденоскопии, мы оценивали состояние области ЭПСТ или БДС после ранее произведенного эндоскопического ретроградного вмешательства (Рис. 3).
После этого стремились селективно выполнить катетеризацию устья ГПП. Данная манипуляция была обычно осложнена наличием выраженного отека данной зоны. Мы ориентировались на типовое расположение устья ГПП в проекции пост-папиллотомической площадки. Как правило, устье Вирсунгова протока локализовано ниже и правее устья холедоха, которое после выполнения ЭПСТ определить обычно не составляет труда.
Канюляция во всех случаях осуществлялась по пластиковой струне-проводнику (рис. 4).
В случае успешного выполнения катетеризации ГПП с целью избежать контрастирования ГПП на фоне развивающегося острого панкреатита, в ряде наблюдений — 4 больных — верификация расположения инструментов осуществлялась под рентгенологическим контролем (РГ) в зависимости от характерного направления струны-проводника. Однако, в 5 наблюдениях для точного определения расположения проводника, мы прибегали к проведению панкреатикографии посредством введения в просвет ГПП небольшого количества контрастного вещества (1,5–2 мл), разбавленного раствором диоксидина в соотношении 3:1. При этом во всех случаях на панкреатикограмме определялось наличие умеренной панкреатической гипертензии (рис. 5).
После этого по струне с помощью толкателя выполнялась установка пластикового стента с целью возобновления адекватного оттока панкреатического сока, таким образом, чтобы проксимальный конец стента находился на 20–25 мм выше устья ГПП, а дистальный на 10–15 мм выступал в просвет 12 перстной кишки (рис. 6 А, Б). После адекватной установки панкреатического стента во всех случае по нему отмечалось обильное поступление вязкого панкреатического сока.
Рис. 6. Завершение установки панкреатического стента (А — РГ- картина, Б — эндофото). При выполнении панкреатикодуоденального протезирования мы использовали панкреатические стенты фирм Olimpus и WilsonCook диаметром 5 и 7 Фр и длиной от 3 до 5 см.
Выполнить протезирование Вирсунгова протока удалось в 9 (81,8 %) из 11 наблюдений, что позволило достичь восстановления адекватного оттока панкреатического сока и привело к выздоровлению пациентов во всех случаях. В остальных 7 наблюдениях, (в том числе в 2 случаях у больных с неудачной попыткой панкреатического стентирования), пациентам проводилась консервативная терапия. При этом в 2 наблюдениях в связи с неэффективностью консервативного лечения и прогрессирующим течением заболевания были проведены хирургические вмешательства в объеме некрсеквестрэктомии. Летальность в группе больных, которым панкреатическое стентирование выполнено не было, либо не удалось, составила 28,6 % (2 случая из 7).
Панкреатические стенты удалялись у пациентов в сроки от 5 до 12 суток после их установки. После извлечения стентов осложнений выявлено не было.
Заключение
По нашим данным, эндоскопическое стентирование ГПП, предпринятое в максимально ранние сроки от развития клиники острого постмапипуляционного панкреатита технически выполнимо в 81,8 % случаев. Панкреатическое стентирование является эффективным компонентом комплексного лечения — во всех наблюдениях после выполнения стентирования ГПП имел место выраженный положительный клинический эффект с последующим выздоровлением пациентов. В то же время летальность в группе больных, которым панкреатическое стентирование выполнено не было, либо не удалось составила 28,6 %. Полученные результаты заставляют более углублённо проанализировать применение раннего неотложного стентирования ГПП не только для профилактики, но и для лечения острого панкреатита, возникшего после эндоскопических ретроградных вмешательств.
Источник
Стентирование главного панкреатического протока при остром панкреатите, возникшем после транспапиллярных эндоскопических вмешательств С. Г. Шаповальянц, С. А. Будзинский, Е. Д. Федоров, А. Г. Мыльников, А. Ю. Котиева. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии (зав. — проф. Шаповальянц С. Г. ), Городская клиническая больница № 31 (гл. врач – Маслова Р. А. ), Москва.
Актуальность развития эндоскопических ретроградных методик n n n Существенное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями (желтуха, холангит, острый панкреатит) Увеличение числа пациентов с опухолевыми поражениями желчевыводящих путей и поджелудочной железы Несомненный рост заболеваемости хроническим панкреатитом Прогрессивное развитие эндоскопического и лапароскопического оборудования и инструментария для вмешательств на панкреатобилиарной зоне Создание инновационных диагностических технологий лечебно- 118 209 129 1. 126 256 376 26 199 500 34 ЭРХПГ в Европе выполняется в 2970 центрах В 72% — более 100 в год
Осложнения после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС n Общее количество 4, 5 -13, 5%. — Острый панкреатит — n 1, 6%-15, 7% Кровотечение 0, 8 %-1, 3% Холангит
Причины возникновения острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) n n Отек устья БДС после выполнения диагностической ЭРХПГ; Отек устья ГПП после ЭПСТ/ВТ/папилэктомии без выполнения профилактического панкреатического стентирования; Дистальная или проксимальная миграция ранее установленного пакреатического стента Перекрытие устья ГПП билиарным стентом при стентировании без предварительного выполнения ЭПСТ (? ? ? ) YK Chen et al: Accessory pancreatic duct drainage does not protect against ERCP-induced pancreatitis, Loma Linda University, Division of Gastroenterology, Loma Linda, CA, 2012. Sung-Hoon Moon et al: Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: From divination to science, World J Gastroenterol. 2013
Факторы , повышающие риск возникновения ОПМП, не связанные с ретроградным вмешательством n n n Дисфункция сфинктера Одди Женский пол Перенесенный ОП Молодой возраст Отсутствие дилатации холедоха Нормальный уровень билирубинемии Снижение риска возникновения ОПМП Christoforidis E. et al. : Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors. Endoscopy, 2002. Freeman ML. et al. : Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A prospective, multicenter study , Gastrointest Endosc 2001 Christoforidis E, Cotton PB et al. : Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11, 497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009; Gastrointest Endosc. 2009 Sung – Hoon Moon et ai: Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: From divination to science World J Gastroenterol. 2013
Факторы, повышающие риск возникновения ОПМП, cвязанные с ретроградным вмешательством n n n Эндоскопическая балонная папиллодилятация (ЭБПД) Атипичная ЭПСТ Вирсунготомия Большое число попыток канюляции(>5) ЭПСТ Ретроградная панкреатикография Снижение риска возникновения ОПМП Freeman ML, Guda NM. et al: Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004, Masci E et al: Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a metaanalysis. Endoscopy 2003, J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of postet al. ERCP pancreatitis, Endoscopу 2010. Cotton PB et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11, 497 procedures over 12 years, Gastrointest Endosc. 2009;
Медикаментозная профилактика ОПМП (1): n Группа с доказанной эффективностью – НПВС (диклофенак и индометацин) — В дозе по 100 мг реr rectum, при введении независимо до или после манипуляции частота возникновения ОПМП составила 4, 4% в то время, как в плацебо-группе — 12, 5% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis , Endoscopу 2010. Oiofinlade, O. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2004 — По данным других авторов, частота возникновения ОПМП у группы больных со стенотическими изменениями БДС составила 9, 2% по сравнению с плацебо группой 16, 9% D. Yang et al: Indomethacin for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis prophylaxis: Is it the magic bullet? World J Gastroenterol. 2012
n Медикаментозная профилактика ОПМП (2) Группа препаратов, с недоказанной эффективностью: — Нитроглицерин при трансдермальном введение отмечено частое возникновение побочных эффектов, в то время, как частота возникновения ОПМП не отличалась от контрольной группы. — Цефтазидим (цефалоспорин III порядка) при введении 2 г в/в за 30 мин до ЭРХПГ, частота ОПМП составила 2, 6 %, а у контрольной группы, не получавшей антибиотики — 9, 4 % — Соматостатин при подкожном введении до, во время и после ЭРХПГ частота ОПМП — 5, 1 %, в то время, как в контрольной группе — 7, 6 % — Октреотид применении в дозе ≥ 5 мг, частота возникновения ОПМП составила 6, 0%, в то время, как в контрольной группе — 8, 3 % — Ингибиторы протеаз (габексат и улинастатин) на их фоне частота возникновения ОПМП составила 4, 5 %, а в контрольной группе — 6, 3% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis, Endoscopу 2010
Панкреатическое стентирование как профилактика ОПМП n n Обычно рекомендуется использовать прямые пластиковые стенты, диаметром 3 или 5 Fr и длиной 3 -8 см с двусторонними флепами. Частота возникновения ОПМП составляет 3, 2 %, в то время, как в контрольной группе без предварительного панкреатического стентирования -13, 6% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis , Endoscopу 2010; www. giejournal. org/article/S 0016 -5107(12)02236 -5/abstract et al: Prophylactic temporary 3 F pancreatic duct stent to prevent post-ERCP pancreatitis in patients with a difficult biliary cannulation: a multicenter, prospective, randomized study, Gastrointestinal Endoscopy, 2012
Панкреатическое стентирование в лечении ОПМП n Публикаций, посвященных эндоскопическому ретроградному панкреатическому стентированию, как одному из вариантов лечения острого постманипуляционного панкреатита в доступной нам отечественной и зарубежной литературе встречено не было!!! ? ? ? Причина – техническая сложность выполнения панкреатического стентирования в условиях выраженного отека на фоне развившегося острого панкреатита и, как следствие, низкая результативность панкреатического стентирования с возможным усугублением клинической картины ОПМП на фоне дополнительных манипуляций
Эндоскопические ретроградные вмешательства в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 31 (01. 2009 – 01. 07. 2013) n Общее количество ретроградных вмешательств на БДС n — 2192 Количество осложнений -36 (1, 6%) — ретродуоденальная перфорация – 5 (0, 22%), — — 4 (0, 18%), послеоперационное кровотечение — ОПМП — 27 (1, 24%) (при 61 случаях профилактического панкреатического стентирования) n Летальность – 4 (0. 18%)
Клиническая характеристика группы пациентов с ОПМП (n-27) n Женщин 24 (88, 9 %) , мужчин 3 (11, 1 %); n Возраст 34 — 85 лет; n Средний возраст 57, 9 ± 14, 8 лет; n Срок возникновения ОПМП: — — в первые 12 часов после первичного ретроградного вмешательства – 21 (77, 8 %) через 12 -24 часа — 4 (14, 8 %) на 2 -е сутки после ЭПСТ – 2 (7, 4 %)
Показания к первичным эндоскопическим вмешательствам (n -27) Механическая желтуха 100 % — папиллостеноз (48, 150%); — 13 (48, 1%) в том числе в сочетании с ХЛ – 3; — изолированный холедохолитиаз — 7 (25, 9%); — парапапиллярные дивертикулы — 3 (11, 1%); в том числе в сочетании с ХЛ 2, папиллостенозом 1. — образования БДС — 3 (11, 1%) в том числе рак БДС -1; — рестеноз области ранее выполненной ЭПСТ — 1 (3, 7%).
Объем первичного ретроградного вмешательства (n-27) n изолированная ЭПСТ — 13 (48, 1%); n ЭПСТ + литоэкстракция — 8 (29, 6%); n ЭПСТ + ВТ — 3 (11, 1%) — атипичная ЭПСТ — 6 (22, 2%); n БПД + литоэкстракция — 1 (3, 7%); n Расширенная биопсия образования БДС + профилактическое панкреатическое стентирование n — 1 (3, 7%); попытка канюляциии БДС с целью ЭРХПГ — 1 (3, 7%).
Диагностическая программа у пациентов с ОПМП (n-27) n Лабораторные методы – 27 (100%) уровень амилаземии от 882 до 12036 ед/л n Инструментальные методы: — УЗИ брюшной полости – 20 (74, 1%); — КТ брюшной полости – 10 (37%); — ЭУС — 4 (14, 8%).
Тяжесть ОПМП (n-26) n Легкая степень – 7; n Средняя степень — 17 n Тяжелая степень -2
Тактика ведения больных с развившимся ОПМП (n-27) n Попытка выполнения эндоскопического стентирования ГПП – 21 (77, 8%) в сроки от 12 до 36 часов от первичного ретроградного вмешательства n Техническая возможность выполнения панкреатического стентирования – 19 из 21(90, 5%) в том числе со второй попытки n Консервативная терапия – 1; – 8 (22, 2%) в том числе- 2 после неудачной попытки панкреатического стентирования и в 1 случае после предварительного профилактического панкреатического стентирования
Результаты панкреатического стентирования в лечении больных с ОПМП (n-19) n Сроки стентирования – 5 -12 суток; n Выздоровление пациентов — 19 (100%); n Осложнения — 0; n Летальность — 0; n Средний срок госпитализации — 11, 8 +3, 7 суток (6 -21).
Результаты лечения больных с ОПМП без панкреатического стентирования (n-8) n Консервативная терапия — 8 (100%), в том числе: 2 после неудачной попытки панкреатического стентирования и 1 после предварительного профилактического панкреатического стентирования n n Последующее хирургическое лечение (некросеквестрэктомия) — 2 (25%) Выздоровление – 6 (75%) Летальность – 2 (25%) Средний срок госпитализации — 24, 9 +7, 5 суток (15 -33)
Заключение n n Своевременное панкреатическое стентирование у пациентов с развившимся ОПМП является перспективным и эффективным методом лечения. По нашим данным эндоскопическое стентирование ГПП по поводу ОПМП было технически выполнимо в 90, 5% (19 из 21) случаев. При этом в случае успешного панкреатического стентирования во всех наблюдениях имело место выздоровление пациентов, а средний срок госпитализации был более чем в 2 раза меньше, чем в группе пациентов у которых панкреатическое стентирование выполнено не было. В то же время, тяжесть течения ОПМП была существенно выше у группы пациентов, которым панкреатическое стентирование выполнено не было, либо не удалось. Летальность в этой группе больных составила 25% (2 из 8).
Источник
