Стеаторея при панкреатите симптомы
Стеаторея — это патологическое состояние, при котором с калом выделяется более 7 г жира в сутки. Проявляется обильным неоформленным стулом с маслянистым блеском, который плохо смывается с унитаза, наличием непереваренных частиц в кале, вздутием и нелокализованной абдоминальной болью. Диагностируется с помощью копрограммы, ретроградной холангиопанкреатографии, УЗИ органов брюшной полости и секретин-панкреозиминового теста. Для лечения применяются стимуляторы панкреатической и желудочной секреции, проводится заместительная терапия компонентами желудочного сока и энзимами поджелудочной железы.
Общие сведения
Стеаторея редко является самостоятельной патологией, в большинстве случаев служит симптомом другого расстройства, сопровождающегося нарушением процессов расщепления и усвоения жиров. Наиболее часто признаки стеатореи наблюдаются при нарушениях внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Патология одинаково часто выявляется у мужчин и женщин. Обычно развивается после 25-30 лет, хотя врожденные формы могут проявляться в детстве. С учётом состава непереваренных жиров специалисты в сфере практической гастроэнтерологии различают 3 типа расстройства: при 1-м варианте стеатореи в кале преобладает нейтральный жир, при 2-м — жирные кислоты и мыла, при 3-м — присутствуют все указанные компоненты.
Стеаторея
Причины
Стеаторея имеет полиэтиологическое происхождение. Первичные (изолированные) формы заболевания наблюдаются при врожденном поражении поджелудочной железы — дисплазии, гипоплазии и аплазии органа, наследственном дефиците панкреатической липазы. Причинами вторичной (симптоматической) стеатореи являются другие патологические состояния:
- Болезни поджелудочной железы. Для гидролиза жиров необходимы панкреатические ферменты липаза и колипаза. Их продукция и секреция нарушается при хроническом панкреатите, объёмных образованиях поджелудочной железы, обструкции панкреатических протоков.
- Заболевания желудка. Недостаточное всасывание жиров в кишечнике отмечается при снижении секреторной функции желудочного эпителия. Признаки стеатореи выявляются при хроническом гастрите с пониженной секрецией, ахилии и болезнях оперированного желудка.
- Гепатобилиарная патология. Для всасывания жира кишечной стенкой требуется достаточное количество желчи. Развитию стеатореи способствуют заболевания с нарушением желчеотделения: холестатические гепатиты, гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей.
- Интестинальные расстройства. При хроническом энтерите и избыточном бактериальном росте страдает процесс поступления жировых мицелл в энтероциты. В результате жир, который не прошёл через кишечную стенку, выводится с калом, что проявляется стеатореей.
- Эндокринные болезни. У больных, страдающих сахарным диабетом, причиной стеатореи служит диабетическая энтеропатия и сопутствующая целиакия. Высокое содержание жировых веществ в кале также обнаруживается при полигландулярном синдроме с гипопаратиреозом.
Всасывание жиров ухудшается при паразитарных инвазиях и кишечных инфекциях. Реже возникновение стеатореи связано с разовыми алиментарными нарушениями или пищевыми привычками — употреблением жирных продуктов в количестве, которое превышает возможности производства липолитических веществ. Недостаточное переваривание и абсорбция жира наблюдается при употреблении слабительных и препаратов для лечения ожирения, проведении химиотерапии рака. При отсутствии явных причин для повышенного содержания жиров в кале говорят об идиопатическом варианте заболевания.
Патогенез
Механизм развития стеатореи основан на несоответствии количества употребляемого жира и функциональных возможностей организма по его перевариванию и всасыванию. Ведущим в патогенезе является нарушение различных этапов трансформации липидов в органах ЖКТ. Недостаточное первичное расщепление жира обусловлено снижением желудочной секреции. Незавершенный гидролиз наблюдается при недостатке ключевых липолитических факторов (панкреатических энзимов, желчных кислот), поражении энтероцитов и ускоренном транзите химуса по кишечнику.
Симптомы стеатореи
Патогномоничным признаком заболевания является выделение большого количества неоформленного маслянистого кала, содержащего много нейтрального жира и не смываемого с поверхности унитаза. Стул обычно учащается до 3-6 раз в сутки. Пациенты могут замечать частицы непереваренных продуктов в испражнениях. Полифекалия при стеаторее часто связана с употреблением жареной или жирной пищи. Наблюдаются другие диспепсические проявления: тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота, периодические спазмы в животе.
При осложненном течении заболевания у больных могут развиваться симптомы со стороны других органов и систем. Для стеатореи характерно воспаление и появление эрозий на языке, губах и слизистой оболочке полости рта вследствие дефицита витаминов. У женщин иногда отмечается нерегулярность менструального цикла, олигоменорея. Изменяется общее состояние пациентов, отмечается снижение работоспособности, мышечная слабость, частые головные боли и головокружения.
Осложнения
Наиболее частое последствие заболевания — прогрессирующая потеря массы тела вплоть до кахексии. У пациентов со стеатореей значительно снижается поступление белковых веществ в организм, что провоцирует гипоальбуминемию. Вследствие недостатка белка развиваются гипопротеинемические отеки на лице и конечностях. В тяжелых случаях могут возникать отеки легких или мозга. Нарушение всасывания жирорастворимого витамина Д приводит к остеопорозу, повышенной хрупкости костей.
При стеаторее зачастую обнаруживается энтеропанкреатический синдром, для которого характерна чрезмерная активность бактериальной флоры кишечника. В этом случае у больных наблюдается хронический энтерит или энтероколит, что усугубляет течение болезни. Формируется вторичная недостаточность многих эндокринных желез: гипопитуитаризм, адреналовая недостаточность. Нарушается работа половой системы: у женщин отмечается дисменорея или аменорея, у мужчин — импотенция.
Диагностика
Постановка диагноза при стеаторее осуществляется врачом-гастроэнтерологом, не представляет затруднений, что объясняется характерным видом каловых масс. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента с целью обнаружения причин патологического состояния. Наиболее информативными являются такие методы исследования, как:
- Микроскопия кала. Для стеатореи патогномонично обнаружение капель нейтральных жиров и жирных кислот при копрологическом исследовании. По количеству и размеру капель жира судят о степени выраженности синдрома: менее 100 включений диаметром до 8 мкм — средняя активность, более 100 крупных капель — тяжелый вариант заболевания.
- Эндоскопическое исследование. Ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить признаки различных заболеваний. В ходе исследования определяются спазм сфинктера Одди, закупорка желчевыводящих путей конкрементами, сужения или воспалительные процессы в панкреатических протоках.
- Сонография. УЗИ брюшной полости применяется для быстрого обнаружения панкреатической и билиарной патологии. На УЗИ при стеаторее может обнаруживаться неоднородность структуры поджелудочной железы с чередованием участков гипер- и гипоэхогенности, утолщение стенок желчного пузыря, желчные камни в протоках.
- Секретин-панкреозиминовый тест. Забор дуоденального содержимого после внутривенной инфузии секретина и панкреозимина используется для оценки показателей внешнесекреторной панкреатической функции. О функциональной недостаточности свидетельствует снижение объема секреции менее 185 мл/ч и уменьшение активности амилазы.
В общем анализе крови может определяться незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При длительной стеаторее в биохимическом анализе крови выявляют значительную гипопротеинемию, преимущественно за счет альбуминов, диспротеинемию. Наблюдается снижение уровня основных электролитов крови (натрия, калия, кальция, магния, железа). С целью неинвазивного исследования экзокринной панкреатической секреции применяют дыхательный тест с триглицеридами, мечеными 14С.
При стеаторее необходимо проводить дифференциальную диагностику между двумя основными группами причин этого заболевания: болезнями поджелудочной железы и билиарной системы. На панкреатическую патологию указывает снижение показателей энзимного теста, повышение фекальной эластазы и УЗИ-признаки воспаления органа. Основной критерий диагностики патологии желчевыводящих путей — сонографически или рентгенологически подтвержденные конкременты. Для консультирования пациента может привлекаться гепатолог.
Лечение стеатореи
Выбор методов терапии зависит от причин, вызвавших заболевание. Поскольку у большинства больных патология связана с функциональной несостоятельностью поджелудочной железы или желудка, проводится прямая и косвенная стимуляция их секреции, заместительная терапия. Схема лечения стеатореи может включать следующие группы препаратов:
- Стимуляторы желудочной секреции. Показаны при болезнях желудка с угнетением секреторной функции. Для увеличения продукции пепсина и соляной кислоты обычно используют гистамин и его синтетические аналоги. При неэффективности стимуляторов с заместительной целью назначают средства, содержащие компоненты желудочного сока.
- Панкреатические ферменты. Заместительная энзимотерапия рекомендована при стеаторее с высокой суточной потерей жира с калом (от 15 г), нарастающей трофологической недостаточностью, стойкой диареей и диспепсией. Для замещения экзокринной функции поджелудочной железы, улучшения переваривания жира применяют средства, содержащие липазу.
При внепанкреатических формах стеатореи проводится лечение основного заболевания по стандартным терапевтическим протоколам. При этом пациенту могут назначаться антибактериальные и противопаразитарные препараты, антидиарейные средства, пеногасители, прокинетики и миотропные спазмолитики для улучшения желчевыделения, пре- и пробиотики. Для коррекции трофологических расстройств используют витамины К, А, D, E, B12, фолиевую кислоту, витаминно-минеральные комплексы и аминокислотные смеси.
Вне зависимости от этиологии стеатореи пациентам необходима коррекция диеты: частое дробное питание, исключение переедания (особенно во второй половине дня), ограничение суточного количества потребляемого жира до 40-60 г, в первую очередь за счёт животных и термических обработанных жиров. Рекомендован полный отказ от курения и употребления спиртных напитков.
Прогноз и профилактика
Исход зависит от основной причины заболевания и своевременности начатого лечения. При стеаторее вследствие тяжелого поражения панкреатической железы прогноз относительно неблагоприятный, поскольку пациенты нуждаются в проведении пожизненной заместительной терапии. Меры специфической профилактики болезни не разработаны. Для предупреждения синдрома необходимо комплексное лечение патологий, приводящих к нарушению переваривания и всасывания в кишечнике.
Источник
Панкреатическая стеаторея – синдром, развивающийся при выделении с калом за сутки более 7 г из каждых принятых с пищей 100 г нейтрального жира. Панкреатическая стеаторея крайне редко является самостоятельным заболеванием (идиопатическая панкреатическая стеаторея, стеаторея при генетически обусловленном изолированном дефиците продукции панкреатической липазы; при врожденной гипоплазии, дисплазии или аплазии ПЖ).
МКБ-10: К90.3
Общая информация
Исключены нарушения, являющиеся следствием хирургического вмешательства на ЖКТ (K91.2)
Общая информация
Значительно чаще панкреатическая стеаторея является следствием различных заболеваний органов пищеварения, причем в этих случаях при формулировании диагноза следует использовать шифр основного заболевания, которое явилось причиной панкреатической стеатореи. Синдром может развиваться при заболеваниях ПЖ (хронический панкреатит, состояния после резекции ПЖ, большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы, обструкция панкреатических протоков вследствие различных причин, сахарный диабет, синдром Золингера-Эллисона, муковисцидоз).
Вторичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в том числе панкреатическая стеаторея, развиваются также при заболеваниях других органов пищеварения: желудка (хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией, состояния после резекции желудка, демпинг-синдром, тонкой и толстой кишок (хронический энтерит, избыточный бактериальный рост); печени и желчных путей (холестатические заболевания печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря). Реже панкреатическая стеаторея является проявлением состояния после облучения, абдоминального ишемического синдрома, переедания (употребления в пищу количества жиров, превышающего возможности продукции липолитических ферментов). При патологии ПЖ стеаторея развивается в том случае, если сохранилось не более 10% нормального объема паренхимы органа.
Эпидемиология панкреатической стеатореи не изучена, так как в качестве самостоятельного заболевания она встречается крайне редко, а как вторичное проявление может быть следствием большого количества заболеваний.
Осложнения: кахексия, бактериальные осложнения, вследствие параллельного нарушения усвоения белка – гипопротеинемические отеки, в том числе отек легких, мозга.
Клиническая картина
Клиника представляет собой гипотрофию в широком смысле слова, так как стеаторея крайне редко бывает изолированной и, как правило, сочетается с нарушением усвоения других пищевых веществ – белков, углеводов, витаминов (особенно жирорастворимых), минералов и микроэлементов. Начальные проявления: потеря массы тела, полифекалия, «жирный стул», лиентерея (макроскопически остатки непереваренной пищи в кале), метеоризм, спастические боли в животе. Вследствие дефицита железа, рибофлавина, никотиновой кислоты развиваются глоссит, стоматит, хейлит. При дефиците железа характерны койлонихии; железа и пиридоксина – микроцитарная анемия; витамина В12
и фолиевой кислоты – макроцитарная анемия; витамина К – кровоточивость. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводят к остеопорозу или остеомаляции, вторичному гиперпаратиреоидизму; дефицит кальция, магния и витамина D способствует остеоартрозу и судорогам; цинка – формированию акродерматита. При выраженной мальдигестии развиваются аменорея, импотенция, инфантилизм, вторичные гипопитуитаризм и адреналовая недостаточность. Дефицит витамина А приводит к ксерофтальмии, «куриной» слепоте, фолликулярному гиперкератозу. Дефицит витамина Е приводит к мышечной гипотонии и слабости, ранней мышечной дистрофии. У больных с панкреатической стеатореей плохо заживают раны, развиваются парестезии, атрофия мышц и гипопротеинемия с отеками (преимущественно вследствие параллельного нарушения усвоения белка), появляются сонливость, депрессия, психические нарушения и т. д.
При панкреатической стеаторее, как правило, нарушается состав кишечной флоры, развивается энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит) с риском транслокации кишечной флоры из просвета кишечника в брюшную полость и последующим развитием бактериальных осложнений.
Диагностика
Физикальные методы обследования:
• опрос – характерные боли в верхнем этаже живота опоясывающего характера, указание в анамнезе на злоупотребление алкоголем, наличие желчнокаменной болезни.
• осмотр – потеря массы тела, желтушность кожных покровов и склер, наличие стигм, характерных для лиц, злоупотребляющих алкоголем (одутловатость лица, расширение капиллярной сети кожи щек и крыльев носа, контрактура Дюпюитрена и т. д.). При пальпации органов брюшной полости – болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона, положительные симптомы Кача, Георгиевского-Мюсси слева, Чухриенко, Воскресенского, Ниднера, Малле-Ги и др. Сама ПЖ пальпируется редко – при ее значительном отеке, увеличении вследствие фиброза; кисты и псевдокисты ПЖ пальпируются лишь при больших размерах.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – без особенностей;
• амилаза крови и мочи – повышение уровня;
• сахар крови – повышение уровня или в пределах нормальных значений;
• АлАТ, АсАТ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ЩФ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ГГТП – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий билирубин крови и его фракции – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий белок крови – в пределах нормальных значений;
• протеинограмма – диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и альфа-2 глобулинов;
• ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея.
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – повышение уровня.
При наличии показаний:
• железо, кальций, магний, калий, натрий в крови – снижение уровня;
• витамины А, D, E, K в крови – дефицит витаминов;
• ПАБК-тест – нарушение внешнесекреторной функции ПЖ;
• панкреолауриловый тест – нарушение внешнесекреторной фнкции поджелудочной железы;
• бактериологическое исследование кала – нарушенный состав кишечной флоры, энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ ПЖ, желчного пузыря, печени – для выявления заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, приведших к развитию панкреатической стеатореи.
При наличии показаний:
• 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• секретин-панкреозиминовый тест (или эуфиллин-кальциевый тест, или тест Лунда) – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• ЭКГ – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;
• обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений хронического панкреатита;
• ЭРХПГ – выявление изменений протока поджелудочной железы и его ветвей;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза при помощи контрастирования.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• хирурга – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений
• эндокринолога – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы
• кардиолога – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
При наличии показаний:
• витамин К – 10 мг/сут + витамин А – до 25000 МЕ/сут + витамин D – 400-4000 МЕ/сут внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/мес) + витамин Е – 10 мг/сут в/м или поливитаминные комплекс – курсами по 1-1,5 месяца;
• при симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ 3 р/нед per os или 100000 МЕ в/м 1 р/мес в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (в виде быстрорастворимых таблеток глюконата кальция); при выраженных болях в костях – глюконат кальция в/в кап. 15 мг/кг массы тела в 500 мл 5% раствора глюкозы №7; ультрафиолетовое облучение;
• при анемии – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота, гемотрансфузии;
• при гипопротеинемии – переливание плазмы, альбумина, белковых заменителей, аминокислотных смесей;
• при энтеропанкреатическом синдроме – кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
Другие методы лечения
Трансплантация ацинарных клеток или всей поджелудочной железы.
Критерии эффективности лечения:
• прекращение похудания или увеличение массы тела;
• уменьшение или исчезновение послабления стула или его нормализация;
• уменьшение выраженности клинических проявлений, гипотрофии;
• улучшение результатов копроскопии, функциональных панкреатических тестов, оценивающих степень гидролиза компонентов химуса (дыхательного, панкреолаурилового, ПАБК-тестов).
Продолжительность лечения
В связи с тем, что стеаторея является симптомом тяжелого паренхиматозного поражения ПЖ, заместительная ферментная терапия обычно является пожизненной.
Профилактика
Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию стеатореи.
Источник
