Status localis при язве желудка
Государственное
Бюджетное Образовательное Учреждение
МинЗдрава России
ГБОУ НГМУ
Кафедра факультетской
хирургии педиатрического факультета
Группа крови КЛИНИЧЕСКАЯ Фамилия, имя, Возраст:__________________ Клинический Основное Сопутствующие Осложнения:______________________________________________ Операция Фамилия, Номер группы:___________________ Фамилия |
Новосибирск 2015 г.
Жалобы в настоящее
время: на
момент курации больная жалуется на боль
в правой подвздошной область умеренной
силы, слабость, на боли по всему животу
опоясывающего характера при перемене
положения тела.
Жалобы при
расспросе по органам и системам: на
момент курации жалоб со стороны других
систем органов не предъявляет
Анамнез заболевания:
считает себя больной с 20.02.15, когда после
употребления жирной пищи в большом
количестве появились боли в правой
подреберье, со временем боли усилились
и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП
и была госпитализирована в ГКБ 34.
Анамнез жизни:
росла и развивалась согласно возрасту,
воспитывалась в полной семье, без
конфликтов. Перенесенные в детстве
заболевания отрицает. Перенесенные
операции и гемотрансфузии отрицает.
Лекарственную и пищевую непереносимость
отрицает. Инфекционные заболевания
отрицает. Венерические заболевания
отрицает. Травмы отрицает. Никаких
медикаментов постоянно не принимает.
Со слов больной в семье имеется
предрасположенность к сердечно-сосудистым
заболеваниям. Гинекологический анамнез:
2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши
отрицает. Менопауза с 50 лет.
Объективное
исследование больного:
Общее состояние:
средней степени тяжести
Сознание:
ясное
Кожа:
чистая, обычного цвета, тургора и
влажности, повреждений кожных покровов
нет, кожных высыпаний нет
Регионарные
лимфоузлы
: не увеличены
Органы
кровообращения: тоны
сердца ясны, ритмичные, шумов нет,
визуально область сердца не изменена,
верхушечный толчок не смещен, перкуторные
границы сердца не изменены, пульс
удовлетворительного наполнения, дефицита
пульса нет, яремные вены не изменены.
Органы дыхания:
грудная клетка правильной формы, при
пальпации безболезненна, эластична,
подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное,
везикулярное, проводится симметрично
во все отделы легких, хрипов, крепитации
не выявлено, гамма звучности сохранена,
одышки нет, голосовое дрожание сохранено.
ЧСС:
98. АД:
140/100. ЧДД:
17 дых/мин. Температура
тела: 37,2 С
Рост:
165 см. Вес:
80 кг. ИМТ:
31,3
Система
мочеотделения:
частота мочеиспускания 5-6 раз/сут,
мочеиспускание безболезненное, цвет
мочи нормальный. Симптом поколачивания
отрицательный. Болезненности в поясничной
области не выявлено.
Опорно—двигательная
система: боли
в суставах и мышцах отрицает, деформаций
суставов и костей не выявлено
Эндокринная
система:
характер оволосенения по женскому типу,
нарушений роста и телосложения не
выявлено.
Телосложение:
нормастеник
Питание:
достаточное
Отеки:
отсутствуют
Язык: влажный,
обложен белым налетом
Живот:
правильной формы, симметричен, участвует
в акте дыхания, не вздут, перистальтика
есть. При пальпации брюшная стенка
мягкая, болезненна во всех отделах
живота, особенно в правой подреберье и
правой подвздошной области.
Перитонеальные
симптомы:
Щеткина-Блюмберга (+)
Перкуторно
притупления в отлогих местах:
есть.
Патологические
образования:
не определяются
Грыжевые
выпячивания:
не выявлены
Печень:
не увеличена, безболезненна, перкуторно
печеночная тупость сохранена
Селезенка:
не пальпируется
Почки:
не пальпируются, симптом поколачивания
отрицательный
Рвота:
нет
Стул:
не нарушен, 1 раз в сутки
Газы:
отходят
Кал:
без патологических изменений
Диурез:
сохранен, 5-6 раз в сутки
Предварительный диагноз
На основании жалоб-
на сильные боли в правой подреберье и
правой подвздошной области; анамнеза-
обильный прием жирной пищи; данных
первичного осмотра- при пальпации
болезненность по всей передней стенке
живота,положительный симптом
Щеткина-Блюмберга; можно предполагать
диагноз перитонит, острый аппендицит.
Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования
Заключение
рентгенографии от 21.02.15: на
рентгенограмме брюшной полости свободного
газа в ней не выявлено; купол диафрагмы
четкий; в плевральной полости жидкости
нет; очаговых затемнений в легких не
обнаружено; корни структурированы;
средостение не изменено.
Ультразвуковое
исследование от 21.02.15:
Печень: размеры
обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая
доля КВР –
Эхоструктура:
умеренно усилена, однородная.
Сосуды: не изменены.
Диаметр воротной
вены 10 мм.
Патологические
объемные образования не выявляются.
Желчный пузырь:
89х53 мм
Форма: обычная,
перегиб в области тела
Стенки: не изменены
Содержимое:
гомогенное
Патологические
образования: не определяются
Поджелудочная
железа:
Определяется
фрагментами
Размеры: обычные.
Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.
Эхоструктура:
умеренно усиленна, однородна
Контуры: не четкие
Патологические
образования: не определяются
Селезенка:
Площадь 32 см2
Контуры: ровные
Эхоструктура:
обычная
Патологические
образования: нет
Почки: левая
119х54 мм, правая 117х43 мм
Эхоструктура:
обычная
Паренхима толщиной
до 20мм
Надпочечники:
не определяются
В левом боковом
канале межклеточная жидкость до 80 мл
Заключение:
диффузные
изменения печени и поджелудочной железы,
свободная жидкость в брюшной полости.
Электрокардиограмма:
заключение: ритм синусовый, нарушение
процессов реполяризации в передней
стенке правого желудочка.
ОАК от 21.02.15:
лейкоцитоз
24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч
ОАК от 22.02.15:
лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х
10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный
диагноз острого аппендицита следует
проводить с:
Заболевание | Клинические данные | Дополнительные методы исследования | |
Острый панкреатит | Острое начало, опоясывающие боли, | Анализ мочи (амилазурия) | |
Язвенная болезнь желудка, осложненная | Внезапное начало («кинжальная» | Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом | |
Острый холецистит | Боли в правом подреберье с иррадиацией | Билирубин крови, анализ крови | |
Острая непроходимость кишечника | Боли схваткообразные, частая рвота, | Обзорная рентгеноскопия брюшной | |
Почечная колика | Беспокойное поведение больного. Боли | Исследование мочи (микрогематурия). | |
Внематочная беременность | Внезапные боли внизу живота. | Исследование крови (острая анемия). | |
Аднексит | Постепенное нарастание болей внизу | Исследование крови | |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Жалобы
изложены выше в разделе «жалобы на
момент курации».
Аппетит
снижен. Вкусовые ощущения не изменены.
Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300
мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей
при жевании не отмечает. Глотание
свободное, безболезненное.
Деятельность
кишечника регулярная. Стул бывает
ежедневно, утром. Испражнения оформленной
консистенции, коричневого цвета.
Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр
полости рта: запах
изо рта отсутствует. При осмотре губы
розовые, сухие, изъязвлений, трещин,
высыпаний нет.
При
осмотре полости рта слизистая оболочка
внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого
и твёрдого нёба розовой окраски;
высыпания, изъязвления отсутствуют.
Дёсны бледно-розовой окраски, не
кровоточат.
Состояние
зубов:
8
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Язык
нормальной величины и формы, расположен
по средней линии, розовой окраски,
влажный, обложен у корня белым налетом.
Нитевидные и грибовидные сосочки языка
выражены достаточно хорошо.
Зев
гиперемирован. Нёбные дужки хорошо
контурируются. Миндалины не увеличены,
слизистая из розового цвета, налетов и
гнойных пробок нет. Слизистая оболочка
глотки розового цвета.
Осмотр
живота: При
осмотре живот округлой формы, симметричный,
не вздут. Участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики желудочно-кишечного
тракта не отмечается.
Расширения
вен передней брюшной стенки нет.
Пульсация в околопупочной области не
визуализируется. Видимых грыжевых
выпячиваний по ходу средней линии
живота, в пупочной и паховой области
при глубоком дыхании и натуживании не
обнаруживается. Диастаза прямых мышц
живота нет. Кожа живота чистая, рубцов
нет.
Окружность
живота на уровне пупка:
87 см.
Ориентировочная
перкуссия живота: при
перкуссии живота отмечается тимпанит.
В эпигастрии, справа от средней линии,
имеется зона перкуторной болезненности.
Асцита нет. Свободного газа в брюшной
полости нет.
Ориентировочная
поверхностная пальпация живота: живот
мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области справа от средней
линии. При исследовании «слабых мест»
грыжевых выпячиваний не отмечается.
Защитного напряжения передней брюшной
стенки не выявляется.
Глубокая
пальпация живота: определяется
умеренно болезненный участок в
эпигастральной области справа от средней
линии. Защитного напряжения мышц передней
брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского,
Ровзинга, Бартомье, Ситковского,
Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга
отрицательные.
Аускультация
живота: выслушиваются
нормальные перистальтические кишечные
шумы. Патологических кишечных шумов
нет.
Скользящая
глубокая пальпация ободочной кишки по
В.П. Образцову –
Н.Д.
Стражеско: В
левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная
кишка, мягкая, подвижная,
эластичная, безболезненная,
не урчит. В правой подвздошной
области пальпируется слепая кишка,
мягкая, подвижная, безболезненная,
не урчит. На уровне пупка
пальпируется поперечно- ободочная
кишка, плотная, подвижная,
безболезненная, не урчит.
Желудок: большая
кривизна желудка пальпируется в виде
ровного, гладкого, безболезненного
валика на 2 см выше пупка.
Печень
и желчный пузырь: печень
при пальпации безболезненная. Передненижний
край печени закруглен, плотной
консистенции.
Размеры
печени по Курлову:
по
правой среднеключичной линии —
см;
по
правой окологрудинной линии — 9 см;
по
левой реберной дуге — 8 см.
Желчный
пузырь не пальпируется.
Симптомы
Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского
отрицательны.
Поджелудочная
железа:
Опухолевидных образований в области
поджелудочной железы нет. Симптомы
Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.
Селезенка:
При пальпации селезенка не определяется.
При
топографической перкуссии селезенка
занимает область 9,10,11 ребер. Длинник
селезенки составляет 9 см, поперечник
– 6 см.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Жалобы на: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым, периодические ночные боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приёма пищи; горечь во рту; тошноту; на высоте боли самостоятельно вызывает рвоту кислым желудочным содержимым, приносящую облегчение. Рвотные массы кислые, жёлтые, в небольшом количестве.
Опрос: аппетит удовлетворительный, в сутки употребляет 1,3-1,5 л жидкости. Акт глотания не нарушен, прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета, без патологических выделений.
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, умеренно влажная.
Язык нормальных размеров, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый, поверхность слегка бархатистая за счёт наличия множества вкусовых сосочков, дефекты слизистой отсутствуют.
Осмотр живота: живот округлый, правильной формы, симметричный, увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания по ходу средней линии, в пупочной и паховой областях и расширение подкожных вен передней брюшной стенки в покое, при кашле и натуживании не определяются. Окружность живота на уровне пупка 97 см. В правой подвздошной области – шрам после аппендектомии.
Ориентировочная перкуссия живота: при сравнительной перкуссии симметричных участков обеих половин и отлогих отделов живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопление свободной жидкости отсутствует.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц в симметричных областях одинаковый, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.
Аускультация: при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Глубокая пальпация живота:Живот мягкий, безболезненный. Новообразования и воспалительные инфильтраты не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: при глубокой пальпации живота в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 11 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного безболезненного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 3-4 см, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Желудок: Методами перкуссии, глубокой скользящей пальпации и в связи с болезненностью в левых эпигастральной и мезогастральной областях большая и малая кривизна не определяются. Шум плеска справа и слева от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. По данным аускультативной перкуссии большая кривизна располагается на 4 см выше пупка по срединной линии.
Печень :
Границы абсолютной печеночной тупости.
| Верхняя | |
| Lin parasternalis dextra | Нижний край IV ребра |
| Lin medioclavicularis dextra | V межреберье |
| Lin axillaris anterior dextra | VI ребро |
| Нижняя | |
| Lin axillaris anterior dextra | X ребро |
| Lin medioclavicularis dextra | Нижний край правой реберной дуги |
| Lin parasternalis dextra | На 5 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
Размеры печени по Курлову
| Правая срединно-ключичная линия |
| Передняя срединная линия |
| Косой размер |
При пальпации печень безболезненная, край ее мягкий, ровный с гладкой поверхностью.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа: пальпация по ходу поджелудочной железы болезненная в левой области.Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Пальцевое исследование прямой кишки: видимых изменений в области ануса нет. Сфинктер плотно охватывает палец. Слизистая прямой кишки гладкая. Патологических образований нет. На перчатке – кал обычного цвета.
Селезёнка: Определяются перкуторно границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя –на уровне 9 ребра, нижняя- 11 ребра; края селезёнки на уровне 10 ребра, задний- по лопаточной линии, передний- по передней подмышечной. Размеры селезёночной тупости определяемые перкуторно: поперечник- 6 см, длинник- 8 см. Селезёнка не пальпируется.
Предварительный диагноз:
Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки, язва бульбодуоденального отдела, компенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника.
План обследования:
1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ЩФ, альфа-амилазы).
3. Коагулограмма (определения времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена).
4. Определение группы крови, резус-фактора.
5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркёров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs — антигену).
6. Электролитный состав крови.
7. Рентгеноскопия органов грудной полости.
8. Рентгенологическое исследование желудка.
9. Исследование желудочного содержимого.
10. Исследование крови на гормоны (гастрин)
11. ЭКГ.
12. Оценка функции внешнего дыхания.
13. УЗИ (брюшной полости).
14. ЭГДС
Источник
