Статьи по хроническому панкреатиту

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Консервативная терапия панкреатита включает в себя комплекс мер. В основу терапии положены следующие принципы:

• соблюдение диеты;
• коррекция недостаточности поджелудочной железы;
• устранение болевого синдрома;
• предупреждение осложнений.

При лечении панкреатита необходимо исключить употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, способных оказывать повреждающее воздействие на поджелудочную железу (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, диуретики – гипотиазид и фуросемид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены и многие другие). Чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и своевременную профилактику инфекционных заболеваний, вызывающих поражение поджелудочной железы (вирусных гепатитов В и С, эпидемического паротита).

Нарушения питания, такие как переедание, злоупотребление алкоголем, алиментарная белковая недостаточность, пищевая аллергия могут быть непосредственной причиной панкреатита.

Без применения диетотерапии трудно рассчитывать на достаточный лечебный эффект. Правильно организованное питание может предотвратить развитие осложнений, обострений болезни и ее прогрессирование.

Лечение обостренной формы панкреатита

При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови, кислотно-щелочного равновесия.

Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием в лечении обострения панкреатита. С этой целью применяются следующие методы:

• холод на подложечную область;
• в первые 1–3 дня обострения панкреатита рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа (например, щелочные минеральные воды);
• применение периферических М-холинолитиков (гастроцепин)
• назначение аналога соматостатина – сандостатина с целью уменьшения секреции поджелудочной железы, устранения болей в животе, снижения потребности в обезболивающих. Сандостатин назначается в дозе 100 мкг подкожно 1–3 раза в сутки (максимально до 600 мкг/сут) на срок от нескольких дней до нескольких недель;
• снижение кислотности желудочного содержимого для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. С этой целью применяют антацидные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин), а также блокаторы «протоновой помпы» обкладочных клеток (омепразол);
• торможение функции поджелудочной железы: даларгин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 22–24 дней; перспективным представляется применение перитола (по 4 мг 3 раза в день внутрь в течение 8–10 дней)
• ингибиторы ферментов применяются после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Применяют следующие препараты: трасилол, контрикал, гордокс. Их вводят внутривенно одномоментно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Аллергические реакции на введение этих препаратов наблюдаются с частотой 10–12%;
• противомикробная терапия. Используется при обострении панкреатита, протекающем с повышением температуры, интоксикацией, а также для профилактики осложнений. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия – пенициллины или цефалоспорины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, кефзол, клафоран и другие) в течение 5–7 дней в обычных суточных дозировках.

Недостаточность функции поджелудочной железы проявляется синдромом нарушенного кишечного всасывания. По современным представлениям данный синдром не проявляется при хроническом панкреатите до тех пор, пока секреция ферментов не снизится до 10% своего исходного потенциала. Лечение недостаточности поджелудочной железы сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии. При этом доза ферментного препарата подбирается каждому больному индивидуально.

Основным критерием эффективности лечения является динамика количества жира в кале и массы тела больного. Обычно лечение начинают с 3-х таблеток до, после и во время основных приемов пищи. При тяжелых формах количество препарата может достигать 20 и более таблеток ежедневно. Ферментные препараты при хроническом панкреатите назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Возможно добиться снижения их дозы при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка. Однако при расширении диеты дозы ферментных препаратов должны увеличиваться.

Физиотерапия оказывает болеутоляющий эффект и определенное противовоспалительное действие. Как правило, физиолечение применяется в фазе затихания обострения. Чаще всего применяются:

• электрофорез 5–10% раствора новокаина или даларгина
• диадинамические токи
• синусоидальные модулированные токи

В фазе ремиссии широко применяют бальнеотерапию в виде углекисло-сероводородных, углекисло-радоновых, углекислых, «жемчужных» или сульфидных ванн. Они принимаются при температуре 36–37°С, продолжительность – 10–15 минут, курс лечения – 8–10 процедур.

Санаторно-курортное лечение проводится в стадии компенсации вне обострения на курортах Ессентуки, Трускавец, Железноводск, а также в санаториях Республики Беларусь (Нарочь, Речица).

Возрастающая частота острого и хронического панкреатита выдвигает новые требования к совершенствованию методов их лечения. В исходе острого панкреатита, особенно деструктивных его форм, неизбежно происходят развитие фиброзных изменений в паренхиме железы, стриктур выводных протоков различного калибра и нарушения микроциркуляции. В свою очередь, эти факторы обусловливают неизбежные медленно прогрессирующие дегенеративные изменения в поджелудочной железе с атрофией экзокринных и эндокринных ее клеток, снижением или утратой их функции. Поэтому клиническое купирование симптомов острого панкреатита не должно быть основанием для прекращения лечения, направленного на профилактику осложнений и переход заболевания в хроническую форму.

Самостоятельную проблему представляет лечение развившегося хронического панкреатита (ХП). Помимо частого появления осложнений, требующих чисто хирургического лечения, основными направлениями в терапии ХП являются:

• устранение болевого синдрома
• компенсация экзокринной недостаточности
• компенсация эндокринной недостаточности.

Каждое из этих проявлений хронического панкреатита (или их сочетания) может быть выражено в различной степени.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Она приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции).

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина.

P. Layer с соавт. (1994) показали в эксперименте, что такие продукты пищеварения, как свободные жирные кислоты, легче чем такие интактные макромолекулы, как триглицериды, вызывают нейрогормональную стимуляцию выделения ферментов.

Процесс пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связан с моторикой желудочно-кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы – амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен.

Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно–кишечного тракта и становится по существу также неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов – А, D, Е и К. Клинические проявления такого гиповитаминоза (бледность, сухость и сниженный тургор кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, подкожные геморрагии) могут опережать симптомы мальабсорбции и очень характерны для больных хроническим панкреатитом.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная связь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения даже характер пищи.

Возникновение болевого синдрома здесь обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при образовании в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Понижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы.

В клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы основное место занимают метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, частый жидкий стул. В стуле могут быть следы непереваренной пищи. Как правило, он имеет зловонный запах, вид серой глины и нередко примесь жира. Эта симптоматика носит изнуряющий характер и сравнительно быстро приводит к прогрессирующему снижению массы тела больных, а главное – к глубоким полиорганным функциональным расстройствам.

В соответствии с различными путями развития хронического панкреатита присущие ему симптомы экзокринной недостаточности появляются также в различные сроки от начала заболевания. Наиболее быстрое нарастание клинической симптоматики и агрессивное течение характерно для хронического панкреатита алкогольной этиологии. Но даже здесь это тяжелое проявление хронического панкреатита в полной мере становится клинически отчетливым через 8–10 лет от начала заболевания. Это связано с высокими компенсаторными возможностями и самой поджелудочной железы, и желудочно–кишечного тракта.

В этой связи возникает закономерный вопрос – нужна ли заместительная ферментная терапия до развития клинических проявлений экзокринной недостаточности? Это касается как больных, перенесших острый панкреатит, так и больных, страдающих симптомами хронического панкреатита.

В настоящее время на такой вопрос имеется лишь один доказательный ответ. Заместительная ферментная терапия – единственный путь профилактики прогрессирования фиброзно–дегенеративных изменений в паренхиме поджелудочной железы, снижения болевого синдрома и расстройств пищеварения. Широко применяемая в практике схема лечения хронического панкреатита, включающая диету, спазмолитики и обезболивающие средства, в этом отношении совершенно не эффективна.

Поэтому само назначение заместительной ферментной терапии, правильный выбор препарата и его дозы имеют огромное значение в успехе консервативной терапии.

В широком спектре современных энзимных фармпрепаратов оценка их терапевтической ценности проводится по уровню содержания липазы, амилазы и протеаз, а также по лекарственной форме. В этом отношении препаратом выбора в настоящее время является Креон. Препарат имеет оптимальное сочетание в содержании липазы, амилазы и протеаз, а кроме того, это единственный препарат, который имеет форму минимикросфер. Это позволяет достичь максимального контакта с химусом и оптимального энзимного воздействия.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского на протяжении многих десятилетий активно изучаются разные аспекты лечения хронического панкреатита и последствий хирургических вмешательств на поджелудочной железе. В комплексном лечении больных хроническим панкреатитом, преимущественно с осложненным течением, всегда проводилась и заместительная ферментная терапия.

Лишь в последние годы появилась возможность применять Креон – препарат с легко регулируемой дозой и со сравнительно быстрым появлением клинического ответа. Ориентиром для назначения заместительной энзимной терапии мы считаем не только отчетливые клинические проявления расстройств пищеварения и мальабсорбции, но и, прежде всего, длительный анамнез заболевания, болевой синдром и прогрессирующее снижение массы тела.

При невыраженных клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы Креон назначаем в дозе 10 000 МЕ два раза в сутки, при наличии симптомов расстройств пищеварения у отдельных больных повышаем суточную дозу до 40 000 тысяч МЕ.

Следует отметить, что прием Креона, в отличие от многих подобных препаратов, обеспечивает достаточно быстрый клинический эффект, который выражается в снижении интенсивности болевого синдрома в связи с приемом пищи, появлении возможности расширить диету, исчезновении метеоризма, уменьшении частоты естественного опорожнения кишечника, нормализации консистенции стула.

Отчетливый клинический эффект применения Креона в комплексной терапии хронического панкреатита позволяет нам все более широко использовать его в ходе послеоперационной реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальные резекции, резекции головки поджелудочной железы или операции внутреннего панкреатодигестивного шунтирования.

Широко известны последствия субтотальных резекций желудка или гастрэктомий, резекций печени или реконструктивных операций на желчных путях в виде различных расстройств пищеварения. Применение в послеоперационном периоде у этих больных заместительной ферментной терапии Креоном в средних дозах (10–20 000 МЕ в сутки) приводит к быстрой нормализации алиментарного статуса и способствует ускоренной послеоперационной реабилитации больных и повышению качества их жизни.

Таким образом, в настоящее время имеется обширный позитивный клинический опыт использования заместительной ферментной терапии при заболеваниях поджелудочной железы и энтеропатиях различной природы. Среди средств такой терапии лидером с полным основанием можно признать Креон.

Литература:

1. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // New Engl. J. Med. –1973.– №288.–P.813–815.