Стандарты обследования больных при панкреатите
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22-11-2004 240 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (2020) Актуально в 2018 году
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический панкреатит
Код по МКБ-10: K86.1
Фаза: обострение
Стадия: нет
Осложнение: нет
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
A01.15.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A01.15.002 | Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A01.15.003 | Пальпация при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 1 | 1 |
A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
A08.05.008 | Исследование уровня ретикулоцитов в крови | 1 | 1 |
A08.05.009 | Определение цветового показателя | 1 | 1 |
A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 1 |
A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 1 | 1 |
A09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 1 | 1 |
A09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 1 |
A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
A09.28.029 | Определение диастазы в моче | 1 | 1 |
A09.04.046 | Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови | 1 | 1 |
A09.05.041 | Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
A09.05.044 | Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови | 1 | 1 |
A09.05.045 | Исследование уровня амилазы в крови | 1 | 1 |
B03.016.10 | Копрологическое исследование | 1 | 1 |
A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,5 | 1 |
A06.31.001 | Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза | 0,1 | 1 |
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
A01.15.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A01.15.002 | Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A01.15.003 | Пальпация при болезнях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A01.14.004 | Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей | 1 | 1 |
A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
A09.05.045 | Исследование уровня амилазы в крови | 0,5 | 1 |
A09.28.029 | Определение диастазы в моче | 0,5 | 1 |
A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
A25.15.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы | 1 | 1 |
A25.15.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы | 1 | 1 |
Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа <*> | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД <**> | ЭКД <***> |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | 1 | ||||
Спазмолитические средства | 1 | ||||
Дротаверин | 0,5 | 0,12 г | 1,68 г | ||
Платифиллин | 0,5 | 0,015 г | 0,21 г | ||
Панкреатические энзимы | 0,8 | ||||
Панкреатин | 1 | 30000 ЕД | 420000 ЕД | ||
Средства для лечения заболеваний, сопровождающимися эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке | 1 | ||||
Омепразол | 0,7 | 40 мг | 280 мг | ||
Рабепразол | 0,3 | 40 мг | 280 мг | ||
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 0,4 | ||||
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | 0,1 | ||||
Парацетамол | 1 | 2,0 г | 28,0 г |
<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.
—
Источник
При
подозрении на (ОП), прежде всего, оценить
общее состояние. При наличии сопутствующих
заболеваний и других факторов риска, а
также при деструктивной форме ОП с
явлениями выраженной интоксикации,
дальнейшие диагностические мероприятия
проводятся в реанимационном отделении.
Решение
отражается в истории болезни, при
необходимости совместно с реаниматологом
и другими специалистами, в форме
совместного осмотра. (Раздельные
записи могут быть лишь в случаеособого
мнения). Обязательно
указываются: повод перевода в ККБ1 и
проведенные до госпитализации лечебные
и диагностические мероприятия.
1.
При поступлении определить следующие
признаки.
1.1.
В анамнезе:
1.1.1.
возможность тупой травмы живота,
отравление суррогатами алкоголя,
операции на гепато-панкреато-дуоденальной
зоне;
1.1.2.
хронические заболевания органов брюшной
полости (язвенная болезнь желудка и
ДПК, хронический холецистит), злоупотребления
алкоголем;
1.1.3.
диабет, гиперпаратиреоз, различные
проявления атеросклероза.
2.
Диагностика
2.1.
необходимые исследования:
2.1.1. Нt, K, Na, Са,
билирубин, мочевина и амилаза сыворотки,
клинический анализ крови, сахар крови;
2.1.2. клинический
анализ и диастаза мочи;
2.1.3. ЦВД и почасовой
диурез;
2.1.4. R-графия органов
грудной клетки и брюшной полости с целью
выявления ограничения подвижности
диафрагмы, дисковидных ателектазов в
нижней доле слева, плеврального выпота.
2.1.5.
УЗИ,
а при возможности КТ
или МРТ печени
и поджелудочной железы.
2.2.
В сомнительных
случаях:
лапароцентез и шарящий катетер с
определением диастазы и микроскопией
содержимого (смотри стандарт «Тупая
травма живота», «перитонит»), или
лапароскопия.
2.3.
При выраженных симптомах интоксикации
(>16 баллов SAPS)
все данные исследований должны быть
получены в ближайшие 2-3 часа и
интерпретированы в виде представления
о больном и плана дальнейшего обследования
и лечения. В т.ч.:
2.3.1. срочности
операции,
2.3.2. объема
предоперационной подготовки,
2.3.3. ожидаемого
уровня коррекции жизненно важных
функций,
2.3.4.
сроков динамического наблюдения за
больным (время
всех исследований и манипуляций строго
фиксируется).
2.4.
Отечный
панкреатит:
эйфория, сильные боли верхней половине
живота, нередко — опоясывающие, t<380С,
лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка
подвздут, болезнен в проекции ПЖ,
пульсация аорты не определяется (симптом
Мейо-Робсона).
2.5.
Жировой
панкреатит:
отличается выраженной интоксикацией
(эйфория, тахикардия, одышка, t>380С,
лейкоцитоз >15х109),
повторной рвотой, выраженным вздутием
живота с притуплением в отлогих местах
(свободная жидкость на УЗИ).
2.6.
Геморрагический
панкреанекроз:
депрессия (вплоть до комы), динамическая
ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.
Кроме
того, возможны:
а)
иктеричность (отек головки и токсический
гепатит),
б)
рвота кофейной гущей (кровотечение из
острых эрозий),
в)
инфарктоподобная картина с изменениями
на ЭКГ, проходящими при уменьшении
болей.
г)
изменения мочи от легких альбуминурии
и олигурии до ОПН.
Уровень
амилазы и диастазы не показателен, т.к.
снижается
как
при стихании процесса, так и при гибели
ПЖ.
Исходом
отечной формы ОП может быть выздоровление
или переход в деструктивную форму,
деструктивной — формирование ложной
кисты или забрюшинная флегмона.
3.
Лечение.
Общие
требования:
3.1.
катетеризировать центральную вену,
определить ЦВД;
3.2.
установить назогастральный зонд,
определять потери, а при
отечной форме ОП проводить местную
гипотермию
лаважем жидкости с t0=6-80
С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;
3.3.
при наличии волемических и прочих
расстройств их компенсацию необходимо
начать уже в процессе обследования.
3.4.
независимо от формы ОП — форсировать
диурез последовательным введением:
а)
3% бикарбонат — 500 мл, смесь Сальникова —
1500 мл;
б)
15% маннита — 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) +
2,4% эуфиллина — 20 мл (струйно);
в)
5% глюкозв — 1000 мл + 10% КС1 — 20 мл + 10% NаС1 — 50
мл + 10% СаС1 — 30 мл;
г)
1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых
препаратов.
3.5.
голод на 3-5 дней;
3.6.
даларгин в/венно, антигистаминные
препараты;
3.7.
антиферментная терапия включающая: 5%
ипс-АКК — 100 мл 2-3/сут., контрикал — не менее
20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин
— 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии
положительной динамики на протяжении
2 суток — 5-фторурацил или фторофур;
3.7.1.
в тяжелых случаях введение антиферментов
и цитостатиков селективно в чревный
ствол или катетеризированную пупочную
вену; (кроме того,
см. стандарт
1.4.).
3.8.
При наличии квалифицированного УЗИ и
(или) МРТ под их контролем производится
пункция, фистулография или пункционное
дренирование (при изолированных очагах
до 5-7 см.).
3.9.
При нарастании симптомов интоксикации,
появлении признаков перитонита,
деструктивного холецистита
или забрюшинной флегмоны, при множественных
или обширных очагах деструкции по данным
УЗИ, МРТ, КТ — операция
(наркоз
интубационный) включающая диагностический,
основной и завершающий этапы.
(По
данным литературы оптимальные сроки
операции — 6-10 день).
3.9.1.
С премедикацией
ввести
максимальную разовую дозу соответствующего
антибиотика.
4.
Операционный
доступ: при
центральном или правостороннем
расположении очагов (головка, перешеек)
— срединная лапаротомия, при
центрально-левофланоговом (2/3 случаев)
— параллельно левой реберной дуге.
4.1.
Диагностический
этап:
4.1.1.
количество и характер выпота (серозный,
фибринозный, гнойный, геморрагический);
мазок по
Граму и посев обязательны;
4.1.2.
распространенность выпота по отделам
живота;
4.1.3.
наличие и распространенность «стеариновых»
бляшек;
4.1.4.
изменения брюшины (отечность, «мутность»)
и их распространенность;
4.1.5. данные пальпации
ПЖ; изменения в корне мезоколон и
забрюшинной клетчатке;
4.1.6.
после рассечения желудочно-ободочной
связки: количество и характер содержимого,
изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;
4.1.6.1.
разъединения тканей проводить только
после отграничения от интактной брюшной
полости и при
работающем
отсосе.
4.2.
Основной
этап:
4.2.1. аспирацию
выпота отсосом;
4.2.2.
при наличии только отека ПЖ ввести в
окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина
с антибиотиками;
4.2.3. при некротических
и гнойно-некротических изменениях
дактильное удаление пораженных тканей;
4.2.4.
при поражении головки железы — дополнительно
мобилизация ДПК по Кохеру:
4.2.5.
при поражении тела и хвоста — мобилизация
селезеночного угла толстой кишки.
(обязательная ревизия всех парапанкреатических
пространств);
4.2.6.
при некрозе тела и хвоста железы и
невозможности пальцевого удаления
некроза резекцию проводить одновременно
со
спленэктомией.
4.3.
Завершающий
этап:
4.3.1. установить к
ложу железы и в поддиафрагмальное
пространство не менее 2-3 дренажей (1,5
см диаметром) вместе с ирригаторами,
защитив от них сальником сосуды и полые
органы;
4.3.2.
при поражении головки и перешейка и
мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2
аналогичных дренажа справа;
4.3.2.1.
дренажи выводить между лопаточной и
задней подмышечной линией кпереди от
почки, а при левоподреберном разрезе
через его нижний угол:
4.3.2.2. возможно
выведение дренажей через ложе 10 ребра
после его резекции.
4.3.3.
Тампоны — только при неполноценном
гемостазе.
4.3.4.
При резко выраженном парезе — назальная
интубация тонкой кишки (НИТК; желательно
до слепой кишки включительно);
4.3.4.1. обязательно
пальпаторно проконтролировать нахождение
верхнего отверстия зонда в желудке;
зонд фиксировать.
4.3.5.
В случае,
когда оперирующий хирург не имеет
достаточного опыта или условий для
выполнения стандарта в полном объеме,
— накладывается лапаростома.
5.
Послеоперационное
ведение
(кроме
перечисленного см. стандарт 1.4.)
5.1.
Лапаростома — сохраняется по признакам
ее наложения; санации проводятся, как
правило, через сутки-двое.
5.2.
НИТК или назогастральный зонд с точным
определением дебета сохраняются до
восстановления пассажа.
5.3.
Энтеральное питание — должно назначаться
не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30
мл) льющейся сбалансированной
гуманизированной детской смеси,
молочно-растительными и обезжиренными
белковыми продуктами.
5.4.
Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и
кровотечений, проводить антистрессовую
терапию и прием Н2-блокаторов.
5.5.
Через дренажные трубки проводится
фракционный лаваж с антибиотиками,
антисептиками до полного стихания ССВО
и отхождения секвестрированных тканей;
5.5.1. целесообразно
повторное определение ферментов,
измерение объема полости наливкой,
повторное УЗИ;
5.5.2. ферменты
определять не только в раневом отделяемом
и в брюшной полости, но в плевральном
экссудате;
5.5.2.
перед удалением последнего дренажа
сделать фистулографию.
©
А.Швецкий
Соседние файлы в предмете Хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Источник
Продукты и услуги
Информационно-правовое обеспечение
ПРАЙМ
Документы ленты ПРАЙМ
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»
Справка
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи.
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы при оказании специализированной помощи.
Заместитель Министра | В. Стародубов |
Стандарт
медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783)
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы
Код по МКБ 10: С 25
Фаза: первичный процесс
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
2. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы
Код по МКБ 10: С 25
Фаза: первичный процесс
Стадия: Т1-3 N0-1 М0
Осложнения: без осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
2.1 Лечение из расчета 80 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Импланты
3. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы
Код по МКБ 10: С 25
Фаза: первичный процесс
Стадия: Т1-4 N1-3 М0-1
Осложнения: без осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
3.1. Лечение из расчета 45 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Импланты
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Источник