Стандарты обследования больных при панкреатите

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22-11-2004 240 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (2020) Актуально в 2018 году

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: хронический панкреатит

Код по МКБ-10: K86.1

Фаза: обострение

Стадия: нет

Осложнение: нет

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
A01.15.001Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.002Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.003Пальпация при болезнях поджелудочной железы11
A02.12.001Исследование пульса11
A02.12.002Измерение артериального давления на периферических артериях11
A04.15.001Ультразвуковое исследование поджелудочной железы11
A09.05.003Исследование уровня общего гемоглобина в крови11
A08.05.003Исследование уровня эритроцитов в крови11
A08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови11
A08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)11
A08.05.008Исследование уровня ретикулоцитов в крови11
A08.05.009Определение цветового показателя11
A09.05.010Исследование уровня общего белка в крови11
A09.05.011Исследование уровня альбумина в крови11
A09.05.021Исследование уровня общего билирубина в крови11
A09.05.022Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови11
A09.05.023Исследование уровня глюкозы в крови11
A09.28.029Определение диастазы в моче11
A09.04.046Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови11
A09.05.041Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови11
A09.05.042Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови11
A09.05.044Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови11
A09.05.045Исследование уровня амилазы в крови11
B03.016.10Копрологическое исследование11
A11.12.009Взятие крови из периферической вены11
A11.05.001Взятие крови из пальца11
A12.05.001Исследование оседания эритроцитов11
A03.16.001Эзофагогастродуоденоскопия0,51
A06.31.001Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза0,11

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ

КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
A01.15.001Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.002Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.003Пальпация при болезнях поджелудочной железы11
A01.14.004Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей11
A08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови11
A08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)11
A09.05.045Исследование уровня амилазы в крови0,51
A09.28.029Определение диастазы в моче0,51
A11.05.001Взятие крови из пальца11
A25.15.001Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы11
A25.15.002Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы11
Фармакотерапевтическая группаАТХ группа <*>Международное непатентованное наименованиеЧастота назначенияОДД <**>ЭКД <***>
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта1
Спазмолитические средства1
Дротаверин0,50,12 г1,68 г
Платифиллин0,50,015
г
0,21 г
Панкреатические энзимы0,8
Панкреатин130000 ЕД420000 ЕД
Средства для лечения заболеваний, сопровождающимися эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке1
Омепразол0,740 мг280 мг
Рабепразол0,340 мг280 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры0,4
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства0,1
Парацетамол12,0 г28,0 г

<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

<**> Ориентировочная дневная доза.

<***> Эквивалентная курсовая доза.

Источник

При
подозрении на (ОП), прежде всего, оценить
общее состояние. При наличии сопутствующих
заболеваний и других факторов риска, а
также при деструктивной форме ОП с
явлениями выраженной интоксикации,
дальнейшие диагностические мероприятия
проводятся в реанимационном отделении.

Решение
отражается в истории болезни, при
необходимости совместно с реаниматологом
и другими специалистами, в форме
совместного осмотра. (
Раздельные
записи могут быть лишь в случае
особого
мнения).
Обязательно
указываются: повод перевода в ККБ1 и
проведенные до госпитализации лечебные
и диагностические мероприятия.

1.
При поступлении определить следующие
признаки.

1.1.
В анамнезе:

1.1.1.
возможность тупой травмы живота,
отравление суррогатами алкоголя,
операции на гепато-панкреато-дуоденальной
зоне;

1.1.2.
хронические заболевания органов брюшной
полости (язвенная болезнь желудка и
ДПК, хронический холецистит), злоупотребления
алкоголем;

1.1.3.
диабет, гиперпаратиреоз, различные
проявления атеросклероза.

2.
Диагностика

2.1.
необходимые исследования:

2.1.1. Нt, K, Na, Са,
билирубин, мочевина и амилаза сыворотки,
клинический анализ крови, сахар крови;

2.1.2. клинический
анализ и диастаза мочи;

2.1.3. ЦВД и почасовой
диурез;

2.1.4. R-графия органов
грудной клетки и брюшной полости с целью
выявления ограничения подвижности
диафрагмы, дисковидных ателектазов в
нижней доле слева, плеврального выпота.

2.1.5.
УЗИ,
а при возможности КТ
или МРТ
 печени
и поджелудочной железы.

Читайте также:  Снижение температуры при панкреатит

2.2.
В сомнительных
случаях
:
лапароцентез и шарящий катетер с
определением диастазы и микроскопией
содержимого (смотри стандарт «Тупая
травма живота», «перитонит»), или
лапароскопия.

2.3.
При выраженных симптомах интоксикации
(>16 баллов SAPS)
все данные исследований должны быть
получены в ближайшие 2-3 часа и
интерпретированы в виде представления
о больном и плана дальнейшего обследования
и лечения. В т.ч.:

2.3.1. срочности
операции,

2.3.2. объема
предоперационной подготовки,

2.3.3. ожидаемого
уровня коррекции жизненно важных
функций,

2.3.4.
сроков динамического наблюдения за
больным (время
всех исследований и манипуляций строго
фиксируется
).

2.4.
Отечный
панкреатит
:
эйфория, сильные боли верхней половине
живота, нередко — опоясывающие, t<380С,
лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка
подвздут, болезнен в проекции ПЖ,
пульсация аорты не определяется (симптом
Мейо-Робсона).

2.5.
Жировой
панкреатит
:
отличается выраженной интоксикацией
(эйфория, тахикардия, одышка, t>380С,
лейкоцитоз >15х109),
повторной рвотой, выраженным вздутием
живота с притуплением в отлогих местах
(свободная жидкость на УЗИ).

2.6.
Геморрагический
панкреанекроз
:
депрессия (вплоть до комы), динамическая
ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.

Кроме
того, возможны:

а)
иктеричность (отек головки и токсический
гепатит),

б)
рвота кофейной гущей (кровотечение из
острых эрозий),

в)
инфарктоподобная картина с изменениями
на ЭКГ, проходящими при уменьшении
болей.

г)
изменения мочи от легких альбуминурии
и олигурии до ОПН.

Уровень
амилазы и диастазы не показателен, т.к.
снижается

как
при стихании процесса, так и при гибели
ПЖ
.

Исходом
отечной формы ОП может быть выздоровление
или переход в деструктивную форму,
деструктивной — формирование ложной
кисты или забрюшинная флегмона.

3.
Лечение.
Общие

требования:

3.1.
катетеризировать центральную вену,
определить ЦВД;

3.2.
установить назогастральный зонд,
определять потери, а при
отечной форме ОП проводить местную
гипотермию

лаважем жидкости с t0=6-80
С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;

3.3.
при наличии волемических и прочих
расстройств их компенсацию необходимо
начать уже в процессе обследования.

3.4.
независимо от формы ОП — форсировать
диурез последовательным введением:

а)
3% бикарбонат — 500 мл, смесь Сальникова —
1500 мл;

б)
15% маннита — 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) +
2,4% эуфиллина — 20 мл (струйно);

 в)
5% глюкозв — 1000 мл + 10% КС1 — 20 мл + 10% NаС1 — 50
мл + 10% СаС1 — 30 мл;

 г)
1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых
препаратов.

3.5.
голод на 3-5 дней;

3.6.
даларгин в/венно, антигистаминные
препараты;

3.7.
антиферментная терапия включающая: 5%
ипс-АКК — 100 мл 2-3/сут., контрикал — не менее
20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин
— 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии
положительной динамики на протяжении
2 суток — 5-фторурацил или фторофур;

3.7.1.
в тяжелых случаях введение антиферментов
и цитостатиков селективно в чревный
ствол или катетеризированную пупочную
вену; (кроме того,
см. стандарт
1.4.
).

3.8.
При наличии квалифицированного УЗИ и
(или) МРТ под их контролем производится
пункция, фистулография или пункционное
дренирование (при изолированных очагах
до 5-7 см.).

3.9.
При нарастании симптомов интоксикации,
появлении признаков перитонита,
деструктивного холецистита

или забрюшинной флегмоны, при множественных
или обширных очагах деструкции по данным
УЗИ, МРТ, КТ — операция
(наркоз
интубационный) включающая диагностический,
основной и завершающий этапы.

(По
данным литературы оптимальные сроки
операции — 6-10 день).

3.9.1.
С премедикацией
ввести

максимальную разовую дозу соответствующего
антибиотика.

4.
Операционный
доступ
: при
центральном или правостороннем
расположении очагов (головка, перешеек)
— срединная лапаротомия, при
центрально-левофланоговом (2/3 случаев)
— параллельно левой реберной дуге.

4.1.
Диагностический
этап
:

4.1.1.
количество и характер выпота (серозный,
фибринозный, гнойный, геморрагический);
мазок по
Граму и посев обязательны
;

4.1.2.
распространенность выпота по отделам
живота;

4.1.3.
наличие и распространенность «стеариновых»
бляшек;

4.1.4.
изменения брюшины (отечность, «мутность»)
и их распространенность;

4.1.5. данные пальпации
ПЖ; изменения в корне мезоколон и
забрюшинной клетчатке;

4.1.6.
после рассечения желудочно-ободочной
связки: количество и характер содержимого,
изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;

4.1.6.1.
разъединения тканей проводить только
после отграничения от интактной брюшной
полости и при
работающем

отсосе.

Читайте также:  Приступ панкреатита при беременности что делать

4.2.
Основной
этап
:

4.2.1. аспирацию
выпота отсосом;

4.2.2.
при наличии только отека ПЖ ввести в
окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина
с антибиотиками;

4.2.3. при некротических
и гнойно-некротических изменениях
дактильное удаление пораженных тканей;

4.2.4.
при поражении головки железы — дополнительно
мобилизация ДПК по Кохеру:

4.2.5.
при поражении тела и хвоста — мобилизация
селезеночного угла толстой кишки.
(обязательная ревизия всех парапанкреатических
пространств);

4.2.6.
при некрозе тела и хвоста железы и
невозможности пальцевого удаления
некроза резекцию проводить одновременно
со

спленэктомией.

4.3.
Завершающий
этап
:

4.3.1. установить к
ложу железы и в поддиафрагмальное
пространство не менее 2-3 дренажей (1,5
см диаметром) вместе с ирригаторами,
защитив от них сальником сосуды и полые
органы;

4.3.2.
при поражении головки и перешейка и
мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2
аналогичных дренажа справа;

4.3.2.1.
дренажи выводить между лопаточной и
задней подмышечной линией кпереди от
почки, а при левоподреберном разрезе
через его нижний угол:

4.3.2.2. возможно
выведение дренажей через ложе 10 ребра
после его резекции.

4.3.3.
Тампоны — только при неполноценном
гемостазе.

4.3.4.
При резко выраженном парезе — назальная
интубация тонкой кишки (НИТК; желательно
до слепой кишки включительно);

4.3.4.1. обязательно
пальпаторно проконтролировать нахождение
верхнего отверстия зонда в желудке;
зонд фиксировать.

4.3.5.
В случае,
когда оперирующий хирург не имеет
достаточного опыта или условий для
выполнения стандарта в полном объеме,
— накладывается лапаростома
.

5.
Послеоперационное
ведение

(кроме
перечисленного см. стандарт 1.4.)

5.1.
Лапаростома — сохраняется по признакам
ее наложения; санации проводятся, как
правило, через сутки-двое.

5.2.
НИТК или назогастральный зонд с точным
определением дебета сохраняются до
восстановления пассажа.

5.3.
Энтеральное питание — должно назначаться
не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30
мл) льющейся сбалансированной
гуманизированной детской смеси,
молочно-растительными и обезжиренными
белковыми продуктами.

5.4.
Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и
кровотечений, проводить антистрессовую
терапию и прием Н2-блокаторов.

5.5.
Через дренажные трубки проводится
фракционный лаваж с антибиотиками,
антисептиками до полного стихания ССВО
и отхождения секвестрированных тканей;

5.5.1. целесообразно
повторное определение ферментов,
измерение объема полости наливкой,
повторное УЗИ;

5.5.2. ферменты
определять не только в раневом отделяемом
и в брюшной полости, но в плевральном
экссудате;

5.5.2.
перед удалением последнего дренажа
сделать фистулографию.

©
А.Швецкий

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический панкреатит
Код диагноза по МКБ-10: K86.1
Фаза: обострение
Стадия: нет
Осложнение: нет
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 240 от 22.11.2004

1.1 ДИАГНОСТИКА

Код услугиНаименованиеЧастота предостановленияСред. кол-во
A01.15.001Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.002Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.003Пальпация при болезнях поджелудочной железы11
A02.12.001Исследование пульса11
A02.12.002Измерение артериального давления на периферических артериях11
A04.15.001Ультразвуковое исследование поджелудочной железы11
A09.05.003Исследование уровня общего гемоглобина в крови11
A08.05.003Исследование уровня эритроцитов в крови11
A08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови11
A08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)11
A08.05.008Исследование уровня ретикулоцитов в крови11
A08.05.009Определение цветового показателя11
A09.05.010Исследование уровня общего белка в крови11
A09.05.011Исследование уровня альбумина в крови11
A09.05.021Исследование уровня общего билирубина в крови11
A09.05.022Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови11
A09.05.023Исследование уровня глюкозы в крови11
A09.28.029Определение диастазы в моче11
A09.04.046Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови11
A09.05.041Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови11
A09.05.042Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови11
A09.05.044Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови11
A09.05.045Исследование уровня амилазы в крови11
B03.016.10Копрологическое исследование11
A11.12.009Взятие крови из периферической вены11
A11.05.001Взятие крови из пальца11
A12.05.001Исследование оседания эритроцитов11
A03.16.001Эзофагогастродуоденоскопия0,51
A06.31.001Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза0,11

к началу документа

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ

Код услугиНаименованиеЧастота предостановленияСред. кол-во
A01.15.001Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.002Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы11
A01.15.003Пальпация при болезнях поджелудочной железы11
A01.14.004Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей11
A08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови11
A08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)11
A09.05.045Исследование уровня амилазы в крови0,51
A09.28.029Определение диастазы в моче0,51
A11.05.001Взятие крови из пальца11
A25.15.001Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы11
A25.15.002Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы11

к началу документа

МЕДИКАМЕНТЫ

Фармакотерапевтическая группаАнатомо — терапевтическо — химическая классификацияМеждународное непатентованное наименованиеЧастота назначенияОриентировочная дневная дозаЭквивалентная курсовая доза
Средства для лечения заболеваний желудочно — кишечного тракта1  
 Спазмолитические средства1  
  Дротаверин0,50,12г1,68г
  Платифиллин0,50,015г0,21г
 Панкреатические энзимы0,8  
  Панкреатин130000ЕД420000ЕД
 Средства для лечения заболеваний, сопровождающимися эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке1  
  Омепразол0,740мг280мг
  Рабепразол0,340мг280мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры0,4  
 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства0,1  
  Парацетамол128г

к началу документа

Источник

Продукты и услуги

Читайте также:  Почему при панкреатите возникает отрыжка

Информационно-правовое обеспечение

ПРАЙМ

Документы ленты ПРАЙМ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Справка

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи.

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы при оказании специализированной помощи.

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783)

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы

Код по МКБ 10: С 25

Фаза: первичный процесс

Стадия: любая

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

1.1. Диагностика

2. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы

Код по МКБ 10: С 25

Фаза: первичный процесс

Стадия: Т1-3 N0-1 М0

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

2.1 Лечение из расчета 80 дней

______________________________

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Консервированная кровь человека и ее компоненты

Питательные смеси

Импланты

3. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Злокачественное новообразование поджелудочной железы

Код по МКБ 10: С 25

Фаза: первичный процесс

Стадия: Т1-4 N1-3 М0-1

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

3.1. Лечение из расчета 45 дней

______________________________

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Консервированная кровь человека и ее компоненты

Питательные смеси

Импланты

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник