Стандарты лечения при остром панкреатите

2.1.
Общие
положения:

2.1.1.
В соответствии с классификацией
острого панкреатита
(Атланта,
1992 г.) следует
выделять:

I.
Острый панкреатит

а)
легкий

б)
тяжелый

II.
Острое скопление жидкости (в ткани
поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатке) – острый интерстициальной
панкреатит.

III.
Панкреонекроз:

а)
стерильный

б)
инфицированный

IV.
Панкреатическая ложная киста.

V.
Панкреатический абсцесс.

2.1.2.
Следует
выделять
три фазы
течения острого деструктивного
панкреатита,
каждой из которых соответствует
определенная клиническая форма
заболевания:

I
фаза –
ферментативная
(первые 5
суток от начала заболевания)
– происходит формирование
некроза
поджелудочной железы различной
протяженности.

Максимальный
срок формирования панкреонекроза
составляет трое
суток без последующего его прогрессирования.
При тяжелом
панкреатите
период формирования панкреонекроза
может
сократиться
до 24-36 часов.

Выделяют
две клинические
формы: тяжелый
и легкий
(нетяжелый) острый панкреатит.

II
фаза –
реактивная
(до 2 недель
заболевания)
– формирование
очагов
некроза.
Клиническая
форма данной
фазы – парапанкреатический
инфильтрат.

III
фаза –
расплавления
и секвестрации
(начинается
с 3-й недели заболевания и может длиться
несколько месяцев).

Возможны
2 варианта
этой фазы:

а)
асептическое
расплавление и секвестрация (возможно
образование кист и свищей);

б)
септическое
расплавление и секвестрация (развитие
гнойных осложнений).

2.1.3.
Больных с диагнозом «тяжелый
острый панкреатит»
по возможности следует госпитализировать
в многопрофильные
стационары.

2.1.4.
Одной из главных
задач хирурга
при поступлении
больного в стационар
является ранняя
диагностика тяжелого острого панкреатита,
результат лечения которого во многом
зависит от сроков и полноты проводимых
лечебных мероприятий.

2.1.5.
При оценке степени тяжести больных
следует использовать определение
признаков
тяжелого панкреатита:

а)
клинические:

—
перитонеальный синдром;

—
нестабильная гемодинамика – тахи-
(более 120 уд/мин) или брадикардия (менее
70 уд/мин); снижение систолического АД
ниже 100 мм рт.ст.;

—
олигоурия (менее 250 мл за последние 12
часов);

—
энцефалопатия (заторможенность или
возбуждение, делирий);

—
наличие кожных симптомов (гиперемия
лица, мраморность и другие);

б)
общий анализ
крови:

—
гемоглобин выше 150 г/л;

—
лейкоцитоз выше 14х109/л;

в)
биохимическое
исследование крови:

—
декстроза выше 10 ммоль/л;

—
мочевина выше 10 ммоль/л;

г)
ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

Наличие
хотя бы двух
признаков
позволяет диагностировать тяжелый
острый панкреатит.

2.1.6.
Больные с тяжелым
острым панкреатитом должны
госпитализироваться в
отделения реанимации и интенсивной
терапии
(!), с
легким – в
хирургические отделения.

2.1.7.
Больные с вклиненным
камнем большого дуоденального сосочка
нуждаются в
срочном
восстановлении пассажа желчи и
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку. Оптимальным методом лечения
таких больных является эндоскопическая
папиллосфинктеротомия.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Современные методы лечения острого панкреатита

Современные методы лечения острого панкреатита

Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.

Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.

Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).

Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.

Основные методы оперативного лечения:
— декомпрессия и дренирование желчных протоков;
— санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
— проведение перитонеального лаважа;
— дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 — 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)

Просмотров: 16525

| Рейтинг: 2.5/2

Источник

Содержание

Приказ Минздрава РФ
Описание

Названия

Стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

Приказ Минздрава РФ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ПРИКАЗ от 4 сентября 2006 года N 635.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом.
В соответствии со 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, 167; 2004, N 35, 3607).
Приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.
2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.
Заместитель Министра.
В. Стародубов.
УТВЕРЖДЕН.
Приказом.
Министерства здравоохранения.
И социального развития.
Российской Федерации.
От 4 сентября 2006 года N 635.

Описание

1 Модель пациента.

Категория возрастная. Взрослые, дети.
Нозологическая форма. Острый панкреатит.
Код по МКБ-10: K85.
Фаза. Острое состояние.
Стадия. Первое обращение.
Осложнения. Вне зависимости от осложнений.
Условия оказания. Скорая медицинская помощь.

1,1 Диагностика.

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01,05,001	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
A02,30,001	Термометрия общая	1	1
A01,30,010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1
A01,31,011	Пальпация общетерапевтическая	1	1
A01,30,016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1
A02,12,001	Исследование пульса	1	1
A02,10,002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
A02,12,002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A05,10,001	Регистрация электрокардиограммы	0,2	1
A05,10,004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,2	1
A09,05,023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	1	1

1,2 Лечение из расчета 30 минут.

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01,05,001	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
A02,12,001	Исследование пульса	1	1
A02,10,002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
A02,12,002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A25,15,001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1
A11,02,002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	1
A11,12,003	Внутривенное введение лекарственных средств	0,5	1
A09,05,023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	1	1
F 05,01,02	Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации)	1	1

1,2 Лекарственные препараты.

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
________________ * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. Ориентировочная дневная доза. * Эквивалентная курсовая доза.
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			0,5
Противорвотные средства		0,5
		Метоклопрамид	1	10 мг	10 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			0,5
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		1
Кеторолак	0,3	30 мг	30 мг
		Лорноксикам	0,3	8 мг	8 мг
		Метамизол натрия+питофенон+ фенпивериния бромид	0,4	5 мл	5 мл
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,5
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
		Натрия хлорида	1	400 мл	400 мл
Средства, влияющие на кровь			0,5
Растворы и плазмозаменители		1
		Декстроза	1	400 мл	400 мл
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
		Октреотид	1	0,1 мг	0,1 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему			1
Антиангинальные средства
		Нитроглицерин аэрозоль	0,7	0,4 мг	0,8 мг
		Нитроглицерин	0,3	0,5 мг	1,0 мг

Текст документа сверен по:
Рассылка.

Источник

2.2.1.
Голод
(не менее 2-4 суток) с постепенным переходом
на режимы лечебного питания;

2.2.2.
Локальная гипотермия
(холод на живот);

2.2.3.
Зондирование
желудка и
аспирация желудочного содержимого;

2.2.4.
Анальгетики:

—
наркотические при выраженном болевом
синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1
мл 1% или 2% через 6 часов) [Морфин
– противопоказан
(примечание автора)];

—
ненаркотические (один из лекарственных
средств: метамизол в/м или в/в по 2 мл
50% раствора через 6-8 часов; трамадол по
50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов);

2.2.5.
Введение одного из спазмолитических
лекарственных средств
— папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра
в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки
в/м, в/в или п/к

2.2.6.
М-холиноблокаторы
(атропина сульфат при отсутствии
противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза
в день; платифиллин п/к по 1 — 2 мл 0,2% р-ра
2 раза в день);

2.2.7.
Инфузионная
терапия в
объеме до 40 мл на 1 кг массы тела больного.
Объем инфузионной терапии может меняться
в зависимости от клинической ситуации.
Форсированный диурез по показаниям.

Следует
применять:

—
базисные инфузионные растворы: солевые
(0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы),
5% или 10% р-ры декстрозы;

—
сбалансированные полиионные растворы
(1,5% раствор реамберина и другие);

—
плазмозаменители (неорондекс, декстран,
поливинилпирролидон и другие),

2.2.8.
Лечение легкого панкреатита может
быть усилено:

2.2.8.1.
назначением одного из антисекреторных
лекарственных средств
(ингибиторов протонной помпы: омепразол
20 мг 2 раза в день), Н2-блокаторов
(фамотидин в/в или внутрь по 20 мг через
12 часов);

2.2.8.2.
обволакивающих
и адсорбирующих средств
– гидроокись алюминия и магния по 1
мерной ложке внутрь за 30 минут до еды и
вечером 4 раза в день и других;

2.2.8.3.
антиферментными
лекарственными средствами:
овомин в/в (медленно) первоначальная
доза 1500-1800 АТЕ/кг; поддерживающая доза
750-800 АТЕ/кг через 6 часов;

2.2.8.4.
назначением одного из антибиотиков
(ампициллин 1 г в/м через 4-6 часов,
оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);

2.2.9.
При рвоте
— метоклопрамид в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза
в сутки;

2.2.10.
Продолжительность
базисной терапии
при легком остром панкреатите составляет
3-7 суток.

2.2.11.
Требования
к результатам лечения
легкого острого панкреатита: купирование
болевого синдрома, отсутствие изменений
показателей крови, свидетельствующих
о наличии активного воспалительного
процесса, нормализация температуры
тела.

2.2.12.
При отсутствии
эффекта от проводимой базисной терапии
в течение
6-8 часов
следует констатировать тяжелый
панкреатит,
перевести
больного в отделение реанимации и
интенсивной терапии,
где продолжить
терапию по стандартам лечения тяжелого
острого панкреатита
(см. ниже).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Шифр
К 85

Определение

Острый
панкреатит (ОП)
– это острый воспалительный процесс в
поджелудочной железе (ПЖ) с различными
патологическими изменениями в других
регионарных тканях или отдельных органах
и системах.

Стандарты лечения при остром панкреатите

Распространенные формы панкреонекроза

Стандарты лечения при остром панкреатите

Тяжелый
ОП (ТОП)
сочетается с органной недостаточностью
и/или местными осложнениями, такими как
некроз, абсцесс, псевдокиста. Абдоминальные
проявления включают нарастание болевого
синдрома, болезненности при пальпации,
вздутие живота, уменьшение активности
или исчезновение перистальтических
шумов, симптомы раздражения брюшины.
Может определяться инфильтрат в
эпигастральной области. Реже определяются
экхимозы на боковых стенках живота
и/или вокруг пупка (симптомы
Grey—TurnerиCullen).
ТОП характеризуется наличием 3 и более
критериев по шкале Ranson
или 8 и более критериев по шкале APACHE-II.

Легкий
ОП (ЛОП) проявляется
минимальной дисфункцией железы и полным
выздоровлением, а также полным отсутствием
описанных признаков ТОП.

«Острое
скопление жидкости»
наблюдается в ранних стадиях ОП и
располагается в — или возле ПЖ, всегда
отсутствует стенка в виде грануляционной
или фиброзной ткани. Такое скопление
жидкости представляет собой раннее
проявление развития острых псевдокист
или абсцессов ПЖ. В одних случаях
происходит рассасывание этих скоплений,
в других – прогрессирование до псевдокист
или абсцессов.

Панкреонекроз
(ПН)
– это диффузные или отграниченные
участки нежизнеспособной паренхимы
ПЖ, которые обычно сопровождаются
некрозом перипанкреатической жировой
клетчатки. ПН может быть мелко-, средне-,
крупноочаговым, поражать правую или
левую половину ПЖ. В особо тяжелых
случаях отмечается тотальное поражение
железы. Чем обширнее ПН, тем больше риск
его инфицирования и нагноения.
Присоединение инфекции и нагноение
увеличивает летальность почти в 3 раза.
Источником инфекции являются бактериальное
загрязнение вследствие транслокации
микроорганизмов из тонкой кишки, а также
необоснованные ранние открытые
оперативные вмешательства при стерильных
ПН. Различают раннее (через 5-7 суток) и
позднее инфицирование (после 2 недели
с момента заболевания).

Псевдокисты
(ПК)
– это скопление секрета ПЖ, ограниченное
фиброзной стенкой или грануляционной
тканью, возникает вследствие ОП.

За
рубежом и в России в крупных лечебных
учреждениях используется классификация
ОП, принятая на симпозиуме в Атланте
(США) в 1992 г.

Классификация оп – Атланта, 1992 г.

Клинические
критерии

Морфология

Обычно
быстрое начало, боль в животе,
сочетающаяся с болезненностью при
пальпации вплоть до симптомов
раздражения брюшины, часто сопровождается
рвотой, повышенной температурой,
тахикардией, лейкоцитозом, повышением
уровней панкреатических ферментов в
крови и моче.

Легкая
форма

Перипанкреатические
жировые некрозы, интерстициальный
отек, отсутствуют некрозы ткани ПЖ.

Тяжелая
форма

Обширные
пери — и интрапанкреатические жировые
некрозы; некрозы паренхимы и геморрагии,
локализованные или диффузные,
перипанкреатическая флегмона,
инфицированные некрозы, образование
псевдокист и абсцессов (обычно
морфологическое возвращение к норме,
но возможно образование рубцов и ПК);
причины ОП чаще внепанкреатические
(билиарные, лекарственные,
послеоперационные, ЭРХПГ), иногда
внутрипанкреатические (рак и хронический
панкреатит).

Согласно
этой классификации выделяют:

I.
Отечный (интерстициальный) ОП

II.
Панкреонекроз стерильный

—
по характеру некротического поражения:

а)
жировой

б)
геморрагический

в)
смешанный

—
по масштабу (распространенности)
поражения:

а)
мелкоочаговый

б)
крупноочаговый

в)
субтотально-тотальный

—
по локализации:

а)
головчатый

б)
хвостовой

в)
с поражением всех отделов ПЖ

Необходимо
отметить, что при стерильном ПН возможна
такая форма ОП как инфильтрат, требующий
консервативного лечения.

III.
Инфицированный панкреонекроз

Соседние файлы в папке attachments

#
#
#
#
#
22.05.20153.41 Mб24Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf
#

Источник