Стандарты лечения панкреатита в стационаре 2016

Современные методы лечения острого панкреатита

Современные методы лечения острого панкреатита

Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.

Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.

Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).

Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.

Основные методы оперативного лечения:
— декомпрессия и дренирование желчных протоков;
— санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
— проведение перитонеального лаважа;
— дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 — 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)

Просмотров: 16389

| Рейтинг: 2.5/2

Источник

Современные методы лечения хронического панкреатита
Стандарты лечения хронического панкреатита
Протоколы лечения хронического панкреатита

Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.
Длительность лечения: 14 дней.

Коды МКБ:
К86 Другие болезни поджелудочной железы
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
К86.1 Другие хронические панкреатиты
К86.2 Киста поджелудочной железы
К86.3 Ложная киста поджелудочной железы
К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы.

Определение: Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий
2. Хронический обструктивный
3. Хронический фиброзно-индуративный
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация хронического панкреатита (А. Л. Гребенев, 1982, М.Н. Сакович, 1999, с изменениями)
I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный; алиментарный; токсический, в том числе, лекарственный; вирусный; идиопатический.
2. Вторичный:
• билиарнозависимый
• обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки
• дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза)
• сосудистого генеза
• при ожирении
• обусловленный гельминтозами.
• обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.

II. По морфологическим признакам: кальцифицирующий; обструктивный; фиброзносклеротический (индуративный); ретенционные кисты и псевдокисты.

III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой
5. Латентный.

IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью
2. С инкреторной недостаточностью
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.

V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
*Степени тяжести хронического панкреатита.

VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия;
портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.

Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание Обострения 4-5- раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения 6-7 раз в год и чаще.

Факторы риска:
Алкоголь.
Желчнокаменная болезнь.
Метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения).
Наследственный хронический панкреатит.
Аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена.
Операции, травмы поджелудочной железы.
Вирусные инфекции.
Острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе.
Аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище.
Гиперпаратиреоз- увеличение кальция в крови.

Критерии диагностики:
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанные с диетическими прегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром, напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела ( синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия,
гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли или киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей — повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП.
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Тактика лечения:
• Прекратить употребление алкоголя пациентом.
• Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии)
• При болях и стеаторее дробное питание с низким содержанием жиров и не содержать клетчатки.

Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг. в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
— При дуоденостазе: — лечение в стационаре (в/в 20мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3часа).

— На поликлиническом этапе продолжают лечение:
— Диета №5.
— Пищеварительные ферменты (панкреатин).
— Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол)
— Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:
1. Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД.
2. Гимекромон 200 мг.
3. Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния
15 мл, суспензия для приема внутрь.
9. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:
Выраженный болевой синдром и диспепсия, выраженные изменения в анализах крови, частые рецидивы заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, появление осложнений.

Источник

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22-11-2004 240 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (2019) Актуально в 2018 году

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: хронический панкреатит

Код по МКБ-10: K86.1

Фаза: обострение

Стадия: нет

Осложнение: нет

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A02.12.001	Исследование пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A04.15.001	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы	1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	1	1
A08.05.009	Определение цветового показателя	1	1
A09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	1
A09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	1	1
A09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	1	1
A09.04.046	Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови	1	1
A09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	1
B03.016.10	Копрологическое исследование	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,5	1
A06.31.001	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	0,1	1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.14.004	Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	0,5	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	0,5	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A25.15.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1
A25.15.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа <*>	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД <**>	ЭКД <***>
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			1
	Спазмолитические средства		1
		Дротаверин	0,5	0,12 г	1,68 г
		Платифиллин	0,5	0,015 г	0,21 г
	Панкреатические энзимы		0,8
	Панкреатин	1	30000 ЕД	420000 ЕД
Средства для лечения заболеваний, сопровождающимися эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке		1
		Омепразол	0,7	40 мг	280 мг
		Рабепразол	0,3	40 мг	280 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			0,4
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		0,1
		Парацетамол	1	2,0 г	28,0 г

<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

<**> Ориентировочная дневная доза.

<***> Эквивалентная курсовая доза.

—

Источник