Стандарты лечения панкреатита 2016
2.1.
Общие
положения:
2.1.1.
В соответствии с классификацией
острого панкреатита
(Атланта,
1992 г.) следует
выделять:
I.
Острый панкреатит
а)
легкий
б)
тяжелый
II.
Острое скопление жидкости (в ткани
поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатке) – острый интерстициальной
панкреатит.
III.
Панкреонекроз:
а)
стерильный
б)
инфицированный
IV.
Панкреатическая ложная киста.
V.
Панкреатический абсцесс.
2.1.2.
Следует
выделять
три фазы
течения острого деструктивного
панкреатита,
каждой из которых соответствует
определенная клиническая форма
заболевания:
I
фаза –
ферментативная
(первые 5
суток от начала заболевания)
– происходит формирование
некроза
поджелудочной железы различной
протяженности.
Максимальный
срок формирования панкреонекроза
составляет трое
суток без последующего его прогрессирования.
При тяжелом
панкреатите
период формирования панкреонекроза
может
сократиться
до 24-36 часов.
Выделяют
две клинические
формы: тяжелый
и легкий
(нетяжелый) острый панкреатит.
II
фаза –
реактивная
(до 2 недель
заболевания)
– формирование
очагов
некроза.
Клиническая
форма данной
фазы – парапанкреатический
инфильтрат.
III
фаза –
расплавления
и секвестрации
(начинается
с 3-й недели заболевания и может длиться
несколько месяцев).
Возможны
2 варианта
этой фазы:
а)
асептическое
расплавление и секвестрация (возможно
образование кист и свищей);
б)
септическое
расплавление и секвестрация (развитие
гнойных осложнений).
2.1.3.
Больных с диагнозом «тяжелый
острый панкреатит»
по возможности следует госпитализировать
в многопрофильные
стационары.
2.1.4.
Одной из главных
задач хирурга
при поступлении
больного в стационар
является ранняя
диагностика тяжелого острого панкреатита,
результат лечения которого во многом
зависит от сроков и полноты проводимых
лечебных мероприятий.
2.1.5.
При оценке степени тяжести больных
следует использовать определение
признаков
тяжелого панкреатита:
а)
клинические:
—
перитонеальный синдром;
—
нестабильная гемодинамика – тахи-
(более 120 уд/мин) или брадикардия (менее
70 уд/мин); снижение систолического АД
ниже 100 мм рт.ст.;
—
олигоурия (менее 250 мл за последние 12
часов);
—
энцефалопатия (заторможенность или
возбуждение, делирий);
—
наличие кожных симптомов (гиперемия
лица, мраморность и другие);
б)
общий анализ
крови:
—
гемоглобин выше 150 г/л;
—
лейкоцитоз выше 14х109/л;
в)
биохимическое
исследование крови:
—
декстроза выше 10 ммоль/л;
—
мочевина выше 10 ммоль/л;
г)
ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.
Наличие
хотя бы двух
признаков
позволяет диагностировать тяжелый
острый панкреатит.
2.1.6.
Больные с тяжелым
острым панкреатитом должны
госпитализироваться в
отделения реанимации и интенсивной
терапии
(!), с
легким – в
хирургические отделения.
2.1.7.
Больные с вклиненным
камнем большого дуоденального сосочка
нуждаются в
срочном
восстановлении пассажа желчи и
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку. Оптимальным методом лечения
таких больных является эндоскопическая
папиллосфинктеротомия.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Современные методы лечения острого панкреатита
Современные методы лечения острого панкреатита Стандарты лечения острого панкреатита Профиль: хирургический. Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный. Поступление: экстренное. Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л. Перечень основных медикаментов: Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе. | |
Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013) | |
Просмотров: 16528 | Рейтинг: 2.5/2 |
Источник
Стандарты лечения хронического панкреатита
Протоколы лечения хронического панкреатита
Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы
Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.
Длительность лечения: 14 дней.
Коды МКБ:
К86 Другие болезни поджелудочной железы
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
К86.1 Другие хронические панкреатиты
К86.2 Киста поджелудочной железы
К86.3 Ложная киста поджелудочной железы
К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы.
Определение: Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий
2. Хронический обструктивный
3. Хронический фиброзно-индуративный
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита (А. Л. Гребенев, 1982, М.Н. Сакович, 1999, с изменениями)
I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный; алиментарный; токсический, в том числе, лекарственный; вирусный; идиопатический.
2. Вторичный:
• билиарнозависимый
• обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки
• дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза)
• сосудистого генеза
• при ожирении
• обусловленный гельминтозами.
• обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.
II. По морфологическим признакам: кальцифицирующий; обструктивный; фиброзносклеротический (индуративный); ретенционные кисты и псевдокисты.
III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой
5. Латентный.
IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью
2. С инкреторной недостаточностью
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.
V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
*Степени тяжести хронического панкреатита.
VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия;
портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание Обострения 4-5- раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения 6-7 раз в год и чаще.
Факторы риска:
Алкоголь.
Желчнокаменная болезнь.
Метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения).
Наследственный хронический панкреатит.
Аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена.
Операции, травмы поджелудочной железы.
Вирусные инфекции.
Острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе.
Аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище.
Гиперпаратиреоз- увеличение кальция в крови.
Критерии диагностики:
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанные с диетическими прегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром, напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела ( синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия,
гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли или киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей — повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП.
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Тактика лечения:
• Прекратить употребление алкоголя пациентом.
• Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии)
• При болях и стеаторее дробное питание с низким содержанием жиров и не содержать клетчатки.
Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг. в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
— При дуоденостазе: — лечение в стационаре (в/в 20мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3часа).
— На поликлиническом этапе продолжают лечение:
— Диета №5.
— Пищеварительные ферменты (панкреатин).
— Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол)
— Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД.
2. Гимекромон 200 мг.
3. Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния
15 мл, суспензия для приема внутрь.
9. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.
Критерии перевода на следующий этап:
Выраженный болевой синдром и диспепсия, выраженные изменения в анализах крови, частые рецидивы заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, появление осложнений.
Источник