Стандарты диагностики острого панкреатита

1 Модель пациента.

 Категория возрастная. Взрослые, дети.
 Нозологическая форма. Острый панкреатит.
 Код по МКБ-10: K85.
 Фаза. Острое состояние.
 Стадия. Первое обращение.
 Осложнения. Вне зависимости от осложнений.
 Условия оказания. Скорая медицинская помощь.

1,1 Диагностика.

1,2 Лечение из расчета 30 минут.

1,2 Лекарственные препараты.

 Текст документа сверен по:
 Рассылка.

Соседние файлы в папке attachments

• #
• #
• #
• #
• #

  22.05.20153.41 Mб24Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf

• #

1. Стандарты диагностики острого панкреатита:

1.1. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение первых2-х часов от поступления больного в хирургический стационар:

Экстренные (у больных с легким и тяжелым острым панкреатитом):

— клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота; пульс, определение АД;

— ректальное обследование;

— определение группы крови и Rh-фактора;

— общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, включая тромбоциты;

— общий анализ мочи;

— альфа-амилаза крови;

— альфа-амилаза мочи;

— определение глюкозы крови;

— биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты: (K, Na, Ca, Cl);

— обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости;

— обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости;

— ЭКГ;

— оценка степени тяжести больных (APACHE II, Ranson, Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. и соавт., Багненко С.Ф., и соавт., Третьяк С.И. и соавт., и другие).

1.2. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течениепервых 24-48 часов от поступления больного в хирургический стационар:

Срочные (как правило, у больных с тяжелым панкреатитом, панкреонекрозом):

— лапароскопия (видеолапароскопия) – по показаниям после УЗИ;

— лапароцентез (при отсутствии условий для лапароскопии) — по показаниям после УЗИ;

— пункция плевральной полости — по показаниям после ренгеноскопии или рентгенографии грудной клетки;

— при пункции плевральной полости, лапароцентезе или лапароскопии необходимо выполнить следующие исследования экссудата: антибиотикограмма, альфа-амилаза, атипичные клетки и другие анализы;

— исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:

— время свертывания крови (по Ли-Уайту);

— определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ)

— факторы свертывания крови;

— протромбиновый индекс;

— концентрация фибриногена в плазме и другие показатели;

— эзофагогастродуоденоскопия.

1.3. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение 72 часов от поступления больного в хирургический стационар:

КТ или МРТ брюшной полости (при тяжелом остром панкреатите, подозрении на инфицированный некроз, псевдокисту или абсцесс поджелудочной железы).

1.4. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, кратностьвыполнения которых определяется характером патологии и течением заболевания (обследование в динамике лечения):

1.4.1. Динамическое УЗИ брюшной полости;

1.4.2. Повторная КТ или МРТ брюшной полости;

1.4.3. Рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки.

1.5. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

Общий ан крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

1.6. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые ежедневно в течение первых 5 суток, на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

1.6.1. Альфа-амилаза крови;

1.6.2. Альфа-амилаза мочи.

1.7. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

Биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты (K, Na, Ca, Cl).

1.8. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и перед выпиской из хирургического стационара:

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:

— время свертывания крови (по Ли-Уайту);

— АЧТВ;

— тромбиновое время (ТВ);

— протромбиновый индекс (ПТИ);

— концентрация фибриногена в плазме.

1.9. Дополнительные методы диагностики острого панкреатита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.9.1.Тонкоигольная аспирационная биопсия с бактериологическим и гистологическим исследованием аспирата;

1.9.2. Бактериологическое исследование крови;

1.9.3. Кислотно — основное состояние (КОС) крови: бикарбонаты стандартные, буферные основания, водородный показатель (рН), парциальное давление кислорода (рО2), парциальное давление углекислого газа (рСО2) и другие,

1.9.4. С-реактивный белок;

1.9.5. Средние молекулы;

1.9.6. Трипсин и липаза крови;

1.9.7. Показатели иммунной системы крови (Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины класса A, M, G, ЦИК, интерлейкины и другие);

1.9.8. Прокальцитонин;

1.9.9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и другие дополнительные (по показаниям) методы обследования.

2. Стандарты лечения острого панкреатита:

2.1. Общие положения:

2.1.1. В соответствии с классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) следует выделять:

I. Острый панкреатит

а) легкий

б) тяжелый

II. Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интерстициальной панкреатит.

III. Панкреонекроз:

а) стерильный

б) инфицированный

IV. Панкреатическая ложная киста.

V. Панкреатический абсцесс.

2.1.2. Следует выделять три фазы течения острого деструктивного панкреатита, каждой из которых соответствует определенная клиническая форма заболевания:

I фаза – ферментативная (первые 5 суток от начала заболевания) – происходит формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности.

Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток без последующего его прогрессирования. При тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза может сократиться до 24-36 часов.

Выделяют две клинические формы: тяжелый и легкий (нетяжелый) острый панкреатит.

II фаза – реактивная (до 2 недель заболевания) – формирование очагов некроза. Клиническая форма данной фазы – парапанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев).

Возможны 2 варианта этой фазы:

а) асептическое расплавление и секвестрация (возможно образование кист и свищей);

б) септическое расплавление и секвестрация (развитие гнойных осложнений).

2.1.3. Больных с диагнозом «тяжелый острый панкреатит» по возможности следует госпитализировать в многопрофильные стационары.

2.1.4. Одной из главных задач хирурга при поступлении больного в стационар является ранняя диагностика тяжелого острого панкреатита, результат лечения которого во многом зависит от сроков и полноты проводимых лечебных мероприятий.

2.1.5. При оценке степени тяжести больных следует использовать определение признаков тяжелого панкреатита:

а) клинические:

— перитонеальный синдром;

— нестабильная гемодинамика – тахи- (более 120 уд/мин) или брадикардия (менее 70 уд/мин); снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

— олигоурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

— энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);

— наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и другие);

б) общий анализ крови:

— гемоглобин выше 150 г/л;

— лейкоцитоз выше 14х109/л;

в) биохимическое исследование крови:

— декстроза выше 10 ммоль/л;

— мочевина выше 10 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.

2.1.6. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.

2.1.7. Больные с вклиненным камнем большого дуоденального сосочка нуждаются в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Оптимальным методом лечения таких больных является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

2.2. Стандарты лечения легкого (нетяжелого) острого панкреатита (базисная терапия):

2.2.1. Голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания;

2.2.2. Локальная гипотермия (холод на живот);

2.2.3. Зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого;

2.2.4. Анальгетики:

— наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов) [Морфин – противопоказан (примечание автора)];

— ненаркотические (один из лекарственных средств: метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов);

2.2.5. Введение одного из спазмолитических лекарственных средств — папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к

2.2.6. М-холиноблокаторы (атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза в день; платифиллин п/к по 1 — 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день);

2.2.7. Инфузионная терапия в объеме до 40 мл на 1 кг массы телабольного. Объем инфузионной терапии может меняться в зависимости от клинической ситуации. Форсированный диурез по показаниям.

Следует применять:

— базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы;

— сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

— плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

2.2.8. Лечение легкого панкреатита может быть усилено:

2.2.8.1. назначением одного из антисекреторных лекарственных средств (ингибиторов протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день), Н2-блокаторов (фамотидин в/в или внутрь по 20 мг через 12 часов);

2.2.8.2. обволакивающих и адсорбирующих средств – гидроокись алюминия и магния по 1 мерной ложке внутрь за 30 минут до еды и вечером 4 раза в день и других;

2.2.8.3. антиферментными лекарственными средствами: овомин в/в (медленно) первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг; поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6 часов;

2.2.8.4. назначением одного из антибиотиков (ампициллин 1 г в/м через 4-6 часов, оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);

2.2.9. При рвоте — метоклопрамид в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки;

2.2.10. Продолжительность базисной терапии при легком остром панкреатите составляет 3-7 суток.

2.2.11. Требования к результатам лечения легкого острого панкреатита: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела.

2.2.12. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6-8 часов следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжить терапию по стандартам лечения тяжелого острого панкреатита (см. ниже).

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: