Стандарты диагностики и лечения хронического панкреатита

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. N 651н

Стандарт
специализированной медицинской помощи детям при других хронических панкреатитах

Категория возрастная: дети

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 21

Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы	К86.1	Другие хронические панкреатиты
К86.2	Киста поджелудочной железы
К86.3	Ложная киста поджелудочной железы
К86.8	Другие уточненные болезни поджелудочной железы
К86.9	Болезнь поджелудочной железы неуточненная

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления*(2)	Усредненный показатель кратности применения
В01.004.001	Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный	0,5	1
В01.009.001	Прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный	0,01	1
В01.010.001	Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный	0,1	1
В01.013.001	Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога	0,5	1
В01.019.001	Прием (осмотр, консультация) врача-генетика	0,2	1
В01.031.001	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный	0,5	1
В01.058.003	Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный	0,05	1
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А08.16.004	Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)	0,1	1
А09.05.004	Исследование уровня альфа-липопротеинов (высокой плотности) в крови	0,5	1
А09.05.007	Исследование уровня железа сыворотки крови	0,8	1
А09.05.008	Исследование уровня трансферрина сыворотки крови	0,8	1
А09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	0,5	1
А09.05.018	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	0,5	1
А09.05.019	Исследование уровня креатина в крови	0,5	1
А09.05.025	Исследование уровня триглицеридов в крови	0,7	1
А09.05.028	Исследование уровня липопротеинов низкой плотности	0,5	1
А09.05.032	Исследование уровня общего кальция в крови	1	1
А09.05.033	Исследование уровня неорганического фосфора в крови	0,5	1
А09.05.038	Исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови	0,3	1
А09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	0,8	1
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	0,8	1
А09.05.044.001	Исследование уровня гамма-глютамилтранспетидазы крови	1	1
А09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	2
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	1	1
А09.05.047	Исследование уровня антитромбина III в крови	0,3	1
А09.05.048	Исследование уровня плазминогена в крови	0,3	1
А09.05.049	Исследование уровня факторов свертывания в крови	0,3	1
А09.05.052	Исследование уровня гепарина в крови	0,1	1
А09.05.054	Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови	0,8	1
А09.05.054.001	Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови	0,1	1
А09.05.055	Исследование уровня тромбоцитарных факторов в крови	0,3	1
А09.05.056	Исследование уровня инсулина плазмы крови	0,2	1
А09.05.058	Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови	0,2	1
А09.05.063	Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови	0,2	1
А09.05.064	Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови	0,2	1
А09.05.065	Исследование тиреотропина сыворотки крови	0,2	1
А09.05.067	Исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови	0,1	1
А09.05.073	Исследование уровня альфа-1-антитрипсина в крови	0,6	1
А09.05.074	Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови	0,8	1
А09.05.076	Исследование уровня ферритина в крови	0,8	1
А09.05.083	Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови	0,2	1
А09.05.089	Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови	0,3	1
А09.05.129	Исследование уровня желчных кислот в крови	0,3	1
А09.05.173	Исследование уровня липазы в сыворотке крови	0,8	1
A09.05.205	Исследование уровня С-пептида в крови	0,5	1
А09.05.206	Исследование уровня ионизированного кальция в крови	0,3	1
А09.05.207	Исследование уровня молочной кислоты в крови	0,6	1
А09.05.215	Исследование активности церулоплазмина в крови	0,3	1
А09.19.001	Исследование кала на скрытую кровь	0,5	1
А09.19.009	Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов	0,5	1
А09.19.010	Исследование уровня панкреатической эластазы-1 в кале	0,8	1
А09.28.010	Исследование уровня мочевой кислоты в моче	0,5	1
А09.28.015.001	Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски	0,5	1
А09.28.027	Определение альфа-амилазы в моче	1	1
А09.30.010	Определение международного нормализованного отношения (MHO)	0,7	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, 0)	0,7	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	0,7	1
А12.05.007	Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Cc, E, Kell, Duffy	0,5	1
А12.05.011	Исследование железосвязывающей способности сыворотки	0,8	1
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме	0,7	1
А12.05.028	Определение тромбинового времени в крови	0,7	1
А12.06.015	Определение антистрептолизина-0 в сыворотке крови	0,3	1
А12.06.016	Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы	0,2	1
А12.06.020	Исследование антител к ангигенам островков клеток поджелудочной железы в крови	0,1	1
А12.06.024	Исследование антител к антигенам печеночной ткани в крови	0,1	1
А12.06.029	Исследование антител к кардиолипину в крови	0,1	1
А12.06.030	Исследование антител к фосфолипидам в крови	0,1	1
А12.06.039	Исследование антител к инсулину в крови	0,1	1
А12.22.005	Проведение глюкозотолерантного теста	0,8	1
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	1	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1
В03.016.010	Копрологическое исследование	1	1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,8	1
А04.10.002	Эхокардиография	0,3	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,8	1
А05.14.001	Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости	0,3	1
А05.15.002	Магнитно-резонансная холангиопанкреатография	0,3	1
А06.09.007	Рентгенография легких	0,2	1
А06.14.007	Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ)	0,1	1
А06.30.005.002	Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием	0,1	1
А06.30.007	Компьютерная томография забрюшинного пространства	0,1	1
А07.14.002.001	Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей динамическая	0,1	1
А12.09.005	Пульсоксиметрия	0,2	1
В03.052.001	Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов	1	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.003.003	Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	0,2	5
В01.004.003	Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	0,5	20
В01.013.002	Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный	0,2	1
В01.031.005	Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	0,5	20
В01.058.004	Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный	0,05	1
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.007	Исследование уровня железа сыворотки крови	0,2	1
А09.05.008	Исследование уровня трансферрина сыворотки крови	0,2	1
А09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	0,5	1
А09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	0,8	1
А09.05.032	Исследование уровня общего кальция в крови	0,5	2
А09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	0,9	1
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	0,8	2
А09.05.044.001	Исследование уровня гамма-глютамилтранспетидазы крови	0,8	1
А09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	2
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,5	1
А09.05.049	Исследование уровня факторов свертывания в крови	0,3	1
А09.05.054	Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови	0,5	1
А09.05.074	Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови	0,1	1
А09.05.173	Исследование уровня липазы в сыворотке крови	0,8	1
А09.05.205	Исследование уровня С-пептида в крови	0,3	1
А09.05.206	Исследование уровня ионизированного кальция в крови	0,3	1
А09.05.207	Исследование уровня молочной кислоты в крови	0,8	1
А09.28.015.001	Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски	0,5	1
А09.28.027	Определение альфа-амилазы в моче	1	1
А09.30.010	Определение международного нормализованного отношения (MHO)	0,4	1
А12.05.008	Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)	0,3	1
А12.05.009	Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)	0,3	1
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме	0,4	1
А12.05.028	Определение тромбинового времени в крови	0,4	1
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	1	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1
В03.016.010	Копрологическое исследование	1	1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В03.052.001	Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов	0,8	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата*(3)	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД*(4)	СКД*(5)
А02ВА	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов	0,2
Ранитидин	мг	300	6300
А02ВС	Ингибиторы протонового насоса	0,8
Лансопразол	мг	30	630
Омепразол	мг	40	840
Рабепразол	мг	20	420
Эзомепразол	мг	40	840
А02ВХ	Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни	0,3
Сукральфат	г	4	84
А03АА	Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой	0,9
Мебеверин	мг	405	8505
Тримебутин	мг	600	12600
A03AD	Папаверин и его производные	0,2
Дротаверин	мг	120	1200
Папаверин	мг	120	1200
А03ВА	Алкалоиды белладонны, третичные амины	0,3
Атропин	мг	1	3
А03ВВ	Полусинтетические алкалоиды белладонны, четвертичные аммониевые соединения	0,1
Гиосцина бутилбромид	мг	100	2100
А04АА	Блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов	0,2
Ондансетрон	мг	4	40
А05АА	Препараты желчных кислот	0,7
Урсодезоксихолевая кислота	мг	500	10500
А05ВА	Препараты для лечения заболеваний печени
Фосфолипиды	мг	1800	37800
А07ВС	Адсорбирующие кишечные препараты другие	0,2
Повидон	г	10	70
А09АА	Ферментные препараты	0,8
Панкреатин	ЕД	75	1575
А11НА	Другие витаминные препараты	0,5
Витамин Е	мг	100	2100
А16АА	Аминокислоты и их производные	0,2
Адеметионин	мг	800	16800
А16АХ	Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ	0,3
Тиоктовая кислота	мг	600	12600
В01АВ	Группа гепарина	0,2
Гепарин натрия	ЕД	40000	800000
Эноксапарин натрия	мл	0,4	4
B02AB	Ингибиторы протеиназ плазмы	0,15
Апротинин	КИЕ	800000	4800000
B05AA	Кровезаменители и препараты плазмы крови	0,3
Альбумин человека	г	20	200
Декстран	мл	250	2500
B05CX	Другие ирригационные растворы	0,1
Декстроза	мл	1000	10000
С03СА	Сульфонамиды	0,1
Фуросемид	мг	30	300
C03DA	Антагонисты альдостерона	0,1
Спиронолактон	мг	25	500
H01CB	Гормоны, замедляющие рост	0,5
Октреотид	мкг	150	1500
H02AB	Глюкокортикоиды	0,3
Метилпреднизолон	мг	20	420
Гидрокортизон	мг	125	1250
Преднизолон	мг	80	1680
J01CA	Пенициллины широкого спектра действия	0,2
Амоксициллин	г	1,5	21
Ампициллин	г	4	48
J01CR	Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз	0,1
Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]	мг	3600	50400
J01DB	Цефалоспорины 1-го поколения	0,2
Цефазолин	г	4	40
Цефалексин	г	4	40
J01DC	Цефалоспорины 2-го поколения	0,1
Цефуроксим	мг	500	5000
J01FA	Макролиды	0,1
Кларитромицин	г	1	14
J01FF	Линкозамиды	0,1
Линкомицин	мг	800	11200
J01MA	Фторхинолоны	0,1
Левофлоксацин	г	0,5	7
J01XA	Антибиотики гликопептидной структуры	0,1
Ванкомицин	г	1	14
J02AB	Производные имидазола	0,3
Кетоконазол	мг	100	1000
J02AC	Производные триазола	0,3
Флуконазол	мг	125	1125
J06BA	Иммуноглобулины, нормальные человеческие	0,1
Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgM+IgA]	г	32	244
M01AB	Производные уксусной кислоты и родственные соединения	0,2
Диклофенак	мг	50	1000
M01AE	Производные пропионовой кислоты	0,01
Кетопрофен	мг	200	600
N02BB	Пиразолоны	0,2
Метамизол натрия	мг	50	250
N02BE	Анилиды	0,01
Парацетамол	мг	2400	12000
N05BA	Производные бензодиазепина	0,01
Диазепам	мг	10	240
N05CD	Производные бензодиазепина	0,01
Мидазолам	мг	10	10
P01AB	Производные нитроимидазола	0,3
Метронидазол	мг	900	9000
V06DD	Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами	0,2
Аминокислоты для парентерального питания	мл	100	500
V06DE	Аминокислоты, углеводы, минеральные вещества, витамины в комбинации	0,2
Аминокислоты для парентерального питания+Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания+ Декстроза+Минералы]	мл	200	2000

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5 а, 5 щ, 5л/ж, 5п)	1	21

_____________________________

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Источник

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

борьба с болью;

ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациента