Стандарт при остром панкреатите

Заместитель Министра
В.Стародубов

УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 сентября 2006 года N 635

2.1.
Общие
положения:

2.1.1.
В соответствии с классификацией
острого панкреатита
(Атланта,
1992 г.) следует
выделять:

I.
Острый панкреатит

а)
легкий

б)
тяжелый

II.
Острое скопление жидкости (в ткани
поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатке) – острый интерстициальной
панкреатит.

III.
Панкреонекроз:

а)
стерильный

б)
инфицированный

IV.
Панкреатическая ложная киста.

V.
Панкреатический абсцесс.

2.1.2.
Следует
выделять
три фазы
течения острого деструктивного
панкреатита,
каждой из которых соответствует
определенная клиническая форма
заболевания:

I
фаза –
ферментативная
(первые 5
суток от начала заболевания)
– происходит формирование
некроза
поджелудочной железы различной
протяженности.

Максимальный
срок формирования панкреонекроза
составляет трое
суток без последующего его прогрессирования.
При тяжелом
панкреатите
период формирования панкреонекроза
может
сократиться
до 24-36 часов.

Выделяют
две клинические
формы: тяжелый
и легкий
(нетяжелый) острый панкреатит.

II
фаза –
реактивная
(до 2 недель
заболевания)
– формирование
очагов
некроза.
Клиническая
форма данной
фазы – парапанкреатический
инфильтрат.

III
фаза –
расплавления
и секвестрации
(начинается
с 3-й недели заболевания и может длиться
несколько месяцев).

Возможны
2 варианта
этой фазы:

а)
асептическое
расплавление и секвестрация (возможно
образование кист и свищей);

б)
септическое
расплавление и секвестрация (развитие
гнойных осложнений).

2.1.3.
Больных с диагнозом «тяжелый
острый панкреатит»
по возможности следует госпитализировать
в многопрофильные
стационары.

2.1.4.
Одной из главных
задач хирурга
при поступлении
больного в стационар
является ранняя
диагностика тяжелого острого панкреатита,
результат лечения которого во многом
зависит от сроков и полноты проводимых
лечебных мероприятий.

2.1.5.
При оценке степени тяжести больных
следует использовать определение
признаков
тяжелого панкреатита:

а)
клинические:

—
перитонеальный синдром;

—
нестабильная гемодинамика – тахи-
(более 120 уд/мин) или брадикардия (менее
70 уд/мин); снижение систолического АД
ниже 100 мм рт.ст.;

—
олигоурия (менее 250 мл за последние 12
часов);

—
энцефалопатия (заторможенность или
возбуждение, делирий);

—
наличие кожных симптомов (гиперемия
лица, мраморность и другие);

б)
общий анализ
крови:

—
гемоглобин выше 150 г/л;

—
лейкоцитоз выше 14х109/л;

в)
биохимическое
исследование крови:

—
декстроза выше 10 ммоль/л;

—
мочевина выше 10 ммоль/л;

г)
ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

Наличие
хотя бы двух
признаков
позволяет диагностировать тяжелый
острый панкреатит.

2.1.6.
Больные с тяжелым
острым панкреатитом должны
госпитализироваться в
отделения реанимации и интенсивной
терапии
(!), с
легким – в
хирургические отделения.

2.1.7.
Больные с вклиненным
камнем большого дуоденального сосочка
нуждаются в
срочном
восстановлении пассажа желчи и
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку. Оптимальным методом лечения
таких больных является эндоскопическая
папиллосфинктеротомия.

При
подозрении на (ОП), прежде всего, оценить
общее состояние. При наличии сопутствующих
заболеваний и других факторов риска, а
также при деструктивной форме ОП с
явлениями выраженной интоксикации,
дальнейшие диагностические мероприятия
проводятся в реанимационном отделении.

Решение
отражается в истории болезни, при
необходимости совместно с реаниматологом
и другими специалистами, в форме
совместного осмотра. (Раздельные
записи могут быть лишь в случаеособого
мнения). Обязательно
указываются: повод перевода в ККБ1 и
проведенные до госпитализации лечебные
и диагностические мероприятия.

1.
При поступлении определить следующие
признаки.

1.1.
В анамнезе:

1.1.1.
возможность тупой травмы живота,
отравление суррогатами алкоголя,
операции на гепато-панкреато-дуоденальной
зоне;

1.1.2.
хронические заболевания органов брюшной
полости (язвенная болезнь желудка и
ДПК, хронический холецистит), злоупотребления
алкоголем;

1.1.3.
диабет, гиперпаратиреоз, различные
проявления атеросклероза.

2.
Диагностика

2.1.
необходимые исследования:

2.1.1. Нt, K, Na, Са,
билирубин, мочевина и амилаза сыворотки,
клинический анализ крови, сахар крови;

2.1.2. клинический
анализ и диастаза мочи;

2.1.3. ЦВД и почасовой
диурез;

2.1.4. R-графия органов
грудной клетки и брюшной полости с целью
выявления ограничения подвижности
диафрагмы, дисковидных ателектазов в
нижней доле слева, плеврального выпота.

2.1.5.
УЗИ,
а при возможности КТ
или МРТ печени
и поджелудочной железы.

2.2.
В сомнительных
случаях:
лапароцентез и шарящий катетер с
определением диастазы и микроскопией
содержимого (смотри стандарт «Тупая
травма живота», «перитонит»), или
лапароскопия.

2.3.
При выраженных симптомах интоксикации
(>16 баллов SAPS)
все данные исследований должны быть
получены в ближайшие 2-3 часа и
интерпретированы в виде представления
о больном и плана дальнейшего обследования
и лечения. В т.ч.:

2.3.1. срочности
операции,

2.3.2. объема
предоперационной подготовки,

2.3.3. ожидаемого
уровня коррекции жизненно важных
функций,

2.3.4.
сроков динамического наблюдения за
больным (время
всех исследований и манипуляций строго
фиксируется).

2.4.
Отечный
панкреатит:
эйфория, сильные боли верхней половине
живота, нередко — опоясывающие, t<380С,
лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка
подвздут, болезнен в проекции ПЖ,
пульсация аорты не определяется (симптом
Мейо-Робсона).

2.5.
Жировой
панкреатит:
отличается выраженной интоксикацией
(эйфория, тахикардия, одышка, t>380С,
лейкоцитоз >15х109),
повторной рвотой, выраженным вздутием
живота с притуплением в отлогих местах
(свободная жидкость на УЗИ).

2.6.
Геморрагический
панкреанекроз:
депрессия (вплоть до комы), динамическая
ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.

Кроме
того, возможны:

а)
иктеричность (отек головки и токсический
гепатит),

б)
рвота кофейной гущей (кровотечение из
острых эрозий),

в)
инфарктоподобная картина с изменениями
на ЭКГ, проходящими при уменьшении
болей.

г)
изменения мочи от легких альбуминурии
и олигурии до ОПН.

Уровень
амилазы и диастазы не показателен, т.к.
снижается

как
при стихании процесса, так и при гибели
ПЖ.

Исходом
отечной формы ОП может быть выздоровление
или переход в деструктивную форму,
деструктивной — формирование ложной
кисты или забрюшинная флегмона.

3.
Лечение.
Общие
требования:

3.1.
катетеризировать центральную вену,
определить ЦВД;

3.2.
установить назогастральный зонд,
определять потери, а при
отечной форме ОП проводить местную
гипотермию
лаважем жидкости с t0=6-80
С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;

3.3.
при наличии волемических и прочих
расстройств их компенсацию необходимо
начать уже в процессе обследования.

3.4.
независимо от формы ОП — форсировать
диурез последовательным введением:

а)
3% бикарбонат — 500 мл, смесь Сальникова —
1500 мл;

б)
15% маннита — 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) +
2,4% эуфиллина — 20 мл (струйно);

 в)
5% глюкозв — 1000 мл + 10% КС1 — 20 мл + 10% NаС1 — 50
мл + 10% СаС1 — 30 мл;

 г)
1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых
препаратов.

3.5.
голод на 3-5 дней;

3.6.
даларгин в/венно, антигистаминные
препараты;

3.7.
антиферментная терапия включающая: 5%
ипс-АКК — 100 мл 2-3/сут., контрикал — не менее
20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин
— 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии
положительной динамики на протяжении
2 суток — 5-фторурацил или фторофур;

3.7.1.
в тяжелых случаях введение антиферментов
и цитостатиков селективно в чревный
ствол или катетеризированную пупочную
вену; (кроме того,
см. стандарт
1.4.).

3.8.
При наличии квалифицированного УЗИ и
(или) МРТ под их контролем производится
пункция, фистулография или пункционное
дренирование (при изолированных очагах
до 5-7 см.).

3.9.
При нарастании симптомов интоксикации,
появлении признаков перитонита,
деструктивного холецистита
или забрюшинной флегмоны, при множественных
или обширных очагах деструкции по данным
УЗИ, МРТ, КТ — операция
(наркоз
интубационный) включающая диагностический,
основной и завершающий этапы.

(По
данным литературы оптимальные сроки
операции — 6-10 день).

3.9.1.
С премедикацией
ввести
максимальную разовую дозу соответствующего
антибиотика.

4.
Операционный
доступ: при
центральном или правостороннем
расположении очагов (головка, перешеек)
— срединная лапаротомия, при
центрально-левофланоговом (2/3 случаев)
— параллельно левой реберной дуге.

4.1.
Диагностический
этап:

4.1.1.
количество и характер выпота (серозный,
фибринозный, гнойный, геморрагический);
мазок по
Граму и посев обязательны;

4.1.2.
распространенность выпота по отделам
живота;

4.1.3.
наличие и распространенность «стеариновых»
бляшек;

4.1.4.
изменения брюшины (отечность, «мутность»)
и их распространенность;

4.1.5. данные пальпации
ПЖ; изменения в корне мезоколон и
забрюшинной клетчатке;

4.1.6.
после рассечения желудочно-ободочной
связки: количество и характер содержимого,
изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;

4.1.6.1.
разъединения тканей проводить только
после отграничения от интактной брюшной
полости и при
работающем
отсосе.

4.2.
Основной
этап:

4.2.1. аспирацию
выпота отсосом;

4.2.2.
при наличии только отека ПЖ ввести в
окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина
с антибиотиками;

4.2.3. при некротических
и гнойно-некротических изменениях
дактильное удаление пораженных тканей;

4.2.4.
при поражении головки железы — дополнительно
мобилизация ДПК по Кохеру:

4.2.5.
при поражении тела и хвоста — мобилизация
селезеночного угла толстой кишки.
(обязательная ревизия всех парапанкреатических
пространств);

4.2.6.
при некрозе тела и хвоста железы и
невозможности пальцевого удаления
некроза резекцию проводить одновременно
со

спленэктомией.

4.3.
Завершающий
этап:

4.3.1. установить к
ложу железы и в поддиафрагмальное
пространство не менее 2-3 дренажей (1,5
см диаметром) вместе с ирригаторами,
защитив от них сальником сосуды и полые
органы;

4.3.2.
при поражении головки и перешейка и
мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2
аналогичных дренажа справа;

4.3.2.1.
дренажи выводить между лопаточной и
задней подмышечной линией кпереди от
почки, а при левоподреберном разрезе
через его нижний угол:

4.3.2.2. возможно
выведение дренажей через ложе 10 ребра
после его резекции.

4.3.3.
Тампоны — только при неполноценном
гемостазе.

4.3.4.
При резко выраженном парезе — назальная
интубация тонкой кишки (НИТК; желательно
до слепой кишки включительно);

4.3.4.1. обязательно
пальпаторно проконтролировать нахождение
верхнего отверстия зонда в желудке;
зонд фиксировать.

4.3.5.
В случае,
когда оперирующий хирург не имеет
достаточного опыта или условий для
выполнения стандарта в полном объеме,
— накладывается лапаростома.

5.
Послеоперационное
ведение

(кроме
перечисленного см. стандарт 1.4.)

5.1.
Лапаростома — сохраняется по признакам
ее наложения; санации проводятся, как
правило, через сутки-двое.

5.2.
НИТК или назогастральный зонд с точным
определением дебета сохраняются до
восстановления пассажа.

5.3.
Энтеральное питание — должно назначаться
не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30
мл) льющейся сбалансированной
гуманизированной детской смеси,
молочно-растительными и обезжиренными
белковыми продуктами.

5.4.
Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и
кровотечений, проводить антистрессовую
терапию и прием Н2-блокаторов.

5.5.
Через дренажные трубки проводится
фракционный лаваж с антибиотиками,
антисептиками до полного стихания ССВО
и отхождения секвестрированных тканей;

5.5.1. целесообразно
повторное определение ферментов,
измерение объема полости наливкой,
повторное УЗИ;

5.5.2. ферменты
определять не только в раневом отделяемом
и в брюшной полости, но в плевральном
экссудате;

5.5.2.
перед удалением последнего дренажа
сделать фистулографию.

©
А.Швецкий