Стандарт оказания скорой медицинской помощи при остром панкреатите

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Автор: , д. м.н., профессор, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

—  злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

—  желчнокаменная болезнь;

—  травмы поджелудочной железы;

—  нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

—  заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

—  лёгкий;

—  средний;

—  тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

—  Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

—  В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.

—  В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

·  асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

·  септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

—  В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

—  Была ли рвота? Сколько раз?

—  Повышалась ли температура?

—  Уменьшилось ли мочеиспускание?

—  Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

—  Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

—  Были ли раньше приступы панкреатита?

—  Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

Осмотр и физикальное обследование

—  Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

—  Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

—  Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

—  Пальпация живота:

·  боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

·  напряжение мышц;

·  положительные симптомы раздражения брюшины.

—  Симптомы острого панкреатита:

·  Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

·  Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

·  Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

·  Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

—  Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Лечение

—  Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

—  Обезболивание.

·  При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

·  При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

1)  Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

2)  Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

—  перитонеальный синдром;

—  олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

—  кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

—  систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;

—  энцефалопатия;

—  уровень гемоглобина более 160 г/л;

—  количество лейкоцитов более 14 х109/л;

—  уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

—  уровень мочевины более 12 ммоль/л;

—  метаболические нарушения по данным ЭКГ;

—  отсутствие эффекта от базисной терапии.

3)  Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Лечение

1)  Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

—  голод;

—  зондирование и аспирация желудочного содержимого;

—  местная гипотермия (холод на живот);

—  анальгетики;

—  спазмолитики;

—  инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:

—  препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)

—  препарат резерва — квамамгх2р в/в). (D,3)

2)  При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Документ по состоянию на август 2014 г.

В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ

Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 4 сентября 2006 г. N 635

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый панкреатит

Код по МКБ-10: К 85

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

————+————————————+———+———
¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее¦
¦ ¦ ¦предо- ¦коли- ¦
¦ ¦ ¦ставления¦чество ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А01.31.009¦Сбор анамнеза и жалоб общетерапев- ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦тический ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.31.001¦Термометрия общая ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А01.31.010¦Визуальный осмотр общетерапевтичес-¦1 ¦1 ¦
¦ ¦кий ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А01.31.011¦Пальпация общетерапевтическая ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А01.31.016¦Перкуссия общетерапевтическая ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.12.002¦Измерение артериального давления на¦1 ¦1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦0,2 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпрета-¦0,2 ¦1 ¦
¦ ¦ция электрокардиографических данных¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови¦1 ¦1 ¦
¦ ¦с помощью анализатора ¦ ¦ ¦
————+————————————+———+———

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 МИНУТ

————+————————————+———+———
¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее¦
¦ ¦ ¦предо- ¦коли- ¦
¦ ¦ ¦ставления¦чество ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А01.31.009¦Сбор анамнеза и жалоб общетерапев- ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦тический ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦1 ¦1 ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А02.12.002¦Измерение артериального давления на¦1 ¦1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А25.14.001¦Назначение лекарственной терапии ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦при заболеваниях поджелудочной ¦ ¦ ¦
¦ ¦железы ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А11.02.002¦Внутримышечное введение лекарствен-¦1 ¦1 ¦
¦ ¦ных средств ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных¦0,5 ¦1 ¦
¦ ¦средств ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦А09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови¦1 ¦1 ¦
¦ ¦с помощью анализатора ¦ ¦ ¦
+———-+————————————+———+——-+
¦F05.01.02 ¦Транспортировка пациента службой ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦скорой медицинской помощи вне меди-¦ ¦ ¦
¦ ¦цинского учреждения (организации) ¦ ¦ ¦
————+————————————+———+———

1.3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

———+——+————————-+——-+——+———
¦Фармако-¦ АТХ ¦ Международное ¦Частота¦ ОДД ¦ ЭКД ¦
¦терапев-¦группа¦ непатентованное ¦назна- ¦ <**> ¦ <***> ¦
¦тическая¦ <*> ¦ наименование ¦чения ¦ ¦ ¦
¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦Средства для лечения заболеваний ¦0,5 ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного тракта ¦ ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Противорвотные средства ¦0,5 ¦ ¦ ¦
¦ +——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Метоклопрамид ¦1 ¦10 мг ¦10 мг ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦Анальгетики, нестероидные противовоспали-¦0,5 ¦ ¦ ¦
¦тельные препараты, средства для лечения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ревматических заболеваний и подагры ¦ ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Ненаркотические анальгетики и ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦нестероидные противовоспалитель-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ные средства ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Кеторолак ¦0,3 ¦30 мг ¦30 мг ¦
¦ ¦ +————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Лорноксикам ¦0,3 ¦8 мг ¦8 мг ¦
¦ ¦ +————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Метамизол натрия + пито- ¦0,4 ¦5 мл ¦5 мл ¦
¦ ¦ ¦фенон + фенпивериния бро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мид ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦Растворы, электролиты, средства коррекции¦0,5 ¦ ¦ ¦
¦кислотного равновесия, средства питания ¦ ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Электролиты, средства коррекции ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦кислотного равновесия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Натрия хлорид ¦1 ¦400 мл¦400 мл ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦Средства, влияющие на кровь ¦0,5 ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Растворы и плазмозаменители ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ +——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Декстроза ¦1 ¦400 мл¦400 мл ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦Гормоны и средства, влияющие на эндокрин-¦0,1 ¦ ¦ ¦
¦ную систему ¦ ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Неполовые гормоны, синтетические¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦субстанции и антигормоны ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦Октреотид ¦1 ¦0,1 мг¦0,1 мг ¦
+—————+————————-+——-+——+——-+
¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую¦1 ¦ ¦ ¦
¦систему ¦ ¦ ¦ ¦
+———+———————————+——-+——+——-+
¦ ¦Антиангинальные средства ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +——+————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Нитроглицерин аэрозоль ¦0,7 ¦0,4 мг¦0,8 мг ¦
¦ ¦ +————————-+——-+——+——-+
¦ ¦ ¦Нитроглицерин ¦0,3 ¦0,5 мг¦1,0 мг ¦
———+——+————————-+——-+——+———

———————————

<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

<**> Ориентировочная дневная доза.

<***> Эквивалентная курсовая доза.