Стандарт лечения больных с острым панкреатитом

Содержание

  1. Приказ Минздрава РФ
  2. Описание

Названия

 Стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

Приказ Минздрава РФ

 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
 ПРИКАЗ от 4 сентября 2006 года N 635.
 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом.
 В соответствии со 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, 167; 2004, N 35, 3607).
 Приказываю:
 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.
 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.
 Заместитель Министра.
 В. Стародубов.
 УТВЕРЖДЕН.
 Приказом.
 Министерства здравоохранения.
 И социального развития.
 Российской Федерации.
 От 4 сентября 2006 года N 635.

Описание

1 Модель пациента.

 Категория возрастная. Взрослые, дети.
 Нозологическая форма. Острый панкреатит.
 Код по МКБ-10: K85.
 Фаза. Острое состояние.
 Стадия. Первое обращение.
 Осложнения. Вне зависимости от осложнений.
 Условия оказания. Скорая медицинская помощь.

1,1 Диагностика.

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01,05,001 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 1
A02,30,001 Термометрия общая 1 1
A01,30,010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 1
A01,31,011 Пальпация общетерапевтическая 1 1
A01,30,016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1
A02,12,001 Исследование пульса 1 1
A02,10,002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02,12,002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
A05,10,001 Регистрация электрокардиограммы 0,2 1
A05,10,004 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,2 1
A09,05,023 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 1 1

1,2 Лечение из расчета 30 минут.

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01,05,001 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 1
A02,12,001 Исследование пульса 1 1
A02,10,002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02,12,002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
A25,15,001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы 1 1
A11,02,002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 1
A11,12,003 Внутривенное введение лекарственных средств 0,5 1
A09,05,023 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 1 1
F 05,01,02 Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации) 1 1

1,2 Лекарственные препараты.

Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
________________ * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,5
Противорвотные средства 0,5
Метоклопрамид 1 10 мг 10 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,5
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 1
Кеторолак 0,3 30 мг 30 мг
Лорноксикам 0,3 8 мг 8 мг
Метамизол натрия+питофенон+ фенпивериния бромид 0,4 5 мл 5 мл
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 0,5
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Натрия хлорида 1 400 мл 400 мл
Средства, влияющие на кровь 0,5
Растворы и плазмозаменители 1
Декстроза 1 400 мл 400 мл
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Октреотид 1 0,1 мг 0,1 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 1
Антиангинальные средства
Нитроглицерин аэрозоль 0,7 0,4 мг 0,8 мг
Нитроглицерин 0,3 0,5 мг 1,0 мг

 Текст документа сверен по:
 Рассылка.

Источник

2.1.
Общие
положения:

2.1.1.
В соответствии с классификацией
острого панкреатита

(Атланта,
1992 г.) следует
выделять:

I.
Острый панкреатит

а)
легкий

б)
тяжелый

II.
Острое скопление жидкости (в ткани
поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатке) – острый интерстициальной
панкреатит.

III.
Панкреонекроз:

а)
стерильный

б)
инфицированный

IV.
Панкреатическая ложная киста.

V.
Панкреатический абсцесс.

2.1.2.
Следует
выделять
три фазы
течения острого деструктивного
панкреатита
,
каждой из которых соответствует
определенная клиническая форма
заболевания:

I
фаза

ферментативная
(первые 5
суток от начала заболевания)
– происходит формирование
некроза

поджелудочной железы различной
протяженности.

Максимальный
срок формирования панкреонекроза
составляет трое
суток без последующего его прогрессирования
.
При тяжелом
панкреатите
период формирования панкреонекроза
может
сократиться

до 24-36 часов.

Выделяют
две клинические
формы
: тяжелый
и легкий
(нетяжелый) острый панкреатит.

II
фаза

реактивная
(до 2 недель
заболевания)
формирование
очагов
некроза
.
Клиническая
форма данной
фазы – парапанкреатический
инфильтрат.

III
фаза

расплавления
и секвестрации

(начинается
с 3-й недели заболевания и может длиться
несколько месяцев).

Возможны
2 варианта
этой фазы
:

а)
асептическое
расплавление и секвестрация (возможно
образование кист и свищей);

б)
септическое
расплавление и секвестрация (развитие
гнойных осложнений).

2.1.3.
Больных с диагнозом «тяжелый
острый панкреатит»

по возможности следует госпитализировать
в многопрофильные
стационары.

2.1.4.
Одной из главных
задач хирурга

при поступлении
больного в стационар
является ранняя
диагностика тяжелого острого панкреатита
,
результат лечения которого во многом
зависит от сроков и полноты проводимых
лечебных мероприятий.

2.1.5.
При оценке степени тяжести больных
следует использовать определение
признаков
тяжелого панкреатита
:

а)
клинические:


перитонеальный синдром;


нестабильная гемодинамика – тахи-
(более 120 уд/мин) или брадикардия (менее
70 уд/мин); снижение систолического АД
ниже 100 мм рт.ст.;


олигоурия (менее 250 мл за последние 12
часов);


энцефалопатия (заторможенность или
возбуждение, делирий);


наличие кожных симптомов (гиперемия
лица, мраморность и другие);

б)
общий анализ
крови:


гемоглобин выше 150 г/л;


лейкоцитоз выше 14х109/л;

в)
биохимическое
исследование крови:


декстроза выше 10 ммоль/л;


мочевина выше 10 ммоль/л;

г)
ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

Наличие
хотя бы двух
признаков

позволяет диагностировать тяжелый
острый панкреатит.

2.1.6.
Больные с тяжелым
острым панкреатитом должны
госпитализироваться в
отделения реанимации и интенсивной
терапии

(!)
, с
легким
– в
хирургические отделения.

2.1.7.
Больные с вклиненным
камнем большого дуоденального сосочка

нуждаются в
срочном
восстановлении пассажа желчи и
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку. Оптимальным методом лечения
таких больных является эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
.

Читайте также:  Диета на каждый день при панкреатите

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Современные методы лечения острого панкреатита

Современные методы лечения острого панкреатита

Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.
 
Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.
 
Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.
 
Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:  перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л,  лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.
 
Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
 
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.
 
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.
 
Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).
 
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).
 
Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
 антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).
 
Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
 
Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.
 
Основные методы оперативного лечения:
— декомпрессия и дренирование желчных протоков;
— санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
— проведение перитонеального лаважа;
— дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2.  Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 — 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)

Просмотров: 16561

| Рейтинг: 2.5/2

Источник

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом

В соответствии со ст.39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 сентября 2006 года N 635

Стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый панкреатит

Код по МКБ-10: K85

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1. Диагностика

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

А 01.31.009

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1

1

А 02.31.001

Термометрия общая

1

1

А 01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

1

1

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А 02.12.001

Исследование пульса

1

1

А 02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А 02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А 05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

0,2

1

А 05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

0,2

1

А 09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

1

1

1.2. Лечение из расчета 30 минут

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

А 01.31.009

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1

1

А 02.12.001

Исследование пульса

1

1

А 02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А 02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А 25.14.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы

1

1

А 11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств

1

1

А 11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

0,5

1

А 09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

1

1

F 05.01.02

Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации)

1

1

1.2. Лекарственные препараты

Фармакотера-
певтическая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения

ОДД**

ЭКД***

________________

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

0,5

Противорвотные средства

0,5

Метоклопрамид

1

10 мг

10 мг

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

0,5

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

1

Кеторолак

0,3

30 мг

30 мг

Лорноксикам

0,3

8 мг

8 мг

Метамизол натрия+питофенон+
фенпивериния бромид

0,4

5 мл

5 мл

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

0,5

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

1

Натрия хлорида

1

400 мл

400 мл

Средства, влияющие на кровь

0,5

Растворы и плазмозаменители

1

Декстроза

1

400 мл

400 мл

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

0,1

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

1

Октреотид

1

0,1 мг

0,1 мг

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1

Антиангинальные средства

Нитроглицерин аэрозоль

0,7

0,4 мг

0,8 мг

Нитроглицерин

0,3

0,5 мг

1,0 мг

Текст документа сверен по:
рассылка

Источник

При
подозрении на (ОП), прежде всего, оценить
общее состояние. При наличии сопутствующих
заболеваний и других факторов риска, а
также при деструктивной форме ОП с
явлениями выраженной интоксикации,
дальнейшие диагностические мероприятия
проводятся в реанимационном отделении.

Решение
отражается в истории болезни, при
необходимости совместно с реаниматологом
и другими специалистами, в форме
совместного осмотра. (
Раздельные
записи могут быть лишь в случае
особого
мнения).
Обязательно
указываются: повод перевода в ККБ1 и
проведенные до госпитализации лечебные
и диагностические мероприятия.

1.
При поступлении определить следующие
признаки.

1.1.
В анамнезе:

1.1.1.
возможность тупой травмы живота,
отравление суррогатами алкоголя,
операции на гепато-панкреато-дуоденальной
зоне;

1.1.2.
хронические заболевания органов брюшной
полости (язвенная болезнь желудка и
ДПК, хронический холецистит), злоупотребления
алкоголем;

1.1.3.
диабет, гиперпаратиреоз, различные
проявления атеросклероза.

2.
Диагностика

2.1.
необходимые исследования:

2.1.1. Нt, K, Na, Са,
билирубин, мочевина и амилаза сыворотки,
клинический анализ крови, сахар крови;

2.1.2. клинический
анализ и диастаза мочи;

2.1.3. ЦВД и почасовой
диурез;

2.1.4. R-графия органов
грудной клетки и брюшной полости с целью
выявления ограничения подвижности
диафрагмы, дисковидных ателектазов в
нижней доле слева, плеврального выпота.

2.1.5.
УЗИ,
а при возможности КТ
или МРТ
 печени
и поджелудочной железы.

2.2.
В сомнительных
случаях
:
лапароцентез и шарящий катетер с
определением диастазы и микроскопией
содержимого (смотри стандарт «Тупая
травма живота», «перитонит»), или
лапароскопия.

2.3.
При выраженных симптомах интоксикации
(>16 баллов SAPS)
все данные исследований должны быть
получены в ближайшие 2-3 часа и
интерпретированы в виде представления
о больном и плана дальнейшего обследования
и лечения. В т.ч.:

2.3.1. срочности
операции,

2.3.2. объема
предоперационной подготовки,

2.3.3. ожидаемого
уровня коррекции жизненно важных
функций,

2.3.4.
сроков динамического наблюдения за
больным (время
всех исследований и манипуляций строго
фиксируется
).

2.4.
Отечный
панкреатит
:
эйфория, сильные боли верхней половине
живота, нередко — опоясывающие, t<380С,
лейкоцитоз до 10-12 тыс., живот слегка
подвздут, болезнен в проекции ПЖ,
пульсация аорты не определяется (симптом
Мейо-Робсона).

2.5.
Жировой
панкреатит
:
отличается выраженной интоксикацией
(эйфория, тахикардия, одышка, t>380С,
лейкоцитоз >15х109),
повторной рвотой, выраженным вздутием
живота с притуплением в отлогих местах
(свободная жидкость на УЗИ).

2.6.
Геморрагический
панкреанекроз
:
депрессия (вплоть до комы), динамическая
ОКН, АД снижается до 90-100 мм рт. ст.

Кроме
того, возможны:

а)
иктеричность (отек головки и токсический
гепатит),

б)
рвота кофейной гущей (кровотечение из
острых эрозий),

в)
инфарктоподобная картина с изменениями
на ЭКГ, проходящими при уменьшении
болей.

г)
изменения мочи от легких альбуминурии
и олигурии до ОПН.

Уровень
амилазы и диастазы не показателен, т.к.
снижается

как
при стихании процесса, так и при гибели
ПЖ
.

Исходом
отечной формы ОП может быть выздоровление
или переход в деструктивную форму,
деструктивной — формирование ложной
кисты или забрюшинная флегмона.

3.
Лечение.
Общие

требования:

3.1.
катетеризировать центральную вену,
определить ЦВД;

3.2.
установить назогастральный зонд,
определять потери, а при
отечной форме ОП проводить местную
гипотермию

лаважем жидкости с t0=6-80
С; либо пузыри со льдом на область ПЖ;

3.3.
при наличии волемических и прочих
расстройств их компенсацию необходимо
начать уже в процессе обследования.

3.4.
независимо от формы ОП — форсировать
диурез последовательным введением:

а)
3% бикарбонат — 500 мл, смесь Сальникова —
1500 мл;

б)
15% маннита — 1 г/кг (или 2-4 мл лазикса) +
2,4% эуфиллина — 20 мл (струйно);

 в)
5% глюкозв — 1000 мл + 10% КС1 — 20 мл + 10% NаС1 — 50
мл + 10% СаС1 — 30 мл;

 г)
1000-1500 мл гемодеза, полиглюкина, белковых
препаратов.

3.5.
голод на 3-5 дней;

3.6.
даларгин в/венно, антигистаминные
препараты;

3.7.
антиферментная терапия включающая: 5%
ипс-АКК — 100 мл 2-3/сут., контрикал — не менее
20-30 тыс. ЕД 4 раза в сутки, или сандостатин
— 200-300 мкг 3-4 раза в сутки, а при отсутствии
положительной динамики на протяжении
2 суток — 5-фторурацил или фторофур;

3.7.1.
в тяжелых случаях введение антиферментов
и цитостатиков селективно в чревный
ствол или катетеризированную пупочную
вену; (кроме того,
см. стандарт
1.4.
).

3.8.
При наличии квалифицированного УЗИ и
(или) МРТ под их контролем производится
пункция, фистулография или пункционное
дренирование (при изолированных очагах
до 5-7 см.).

3.9.
При нарастании симптомов интоксикации,
появлении признаков перитонита,
деструктивного холецистита

или забрюшинной флегмоны, при множественных
или обширных очагах деструкции по данным
УЗИ, МРТ, КТ — операция
(наркоз
интубационный) включающая диагностический,
основной и завершающий этапы.

(По
данным литературы оптимальные сроки
операции — 6-10 день).

3.9.1.
С премедикацией
ввести

максимальную разовую дозу соответствующего
антибиотика.

4.
Операционный
доступ
: при
центральном или правостороннем
расположении очагов (головка, перешеек)
— срединная лапаротомия, при
центрально-левофланоговом (2/3 случаев)
— параллельно левой реберной дуге.

4.1.
Диагностический
этап
:

4.1.1.
количество и характер выпота (серозный,
фибринозный, гнойный, геморрагический);
мазок по
Граму и посев обязательны
;

4.1.2.
распространенность выпота по отделам
живота;

4.1.3.
наличие и распространенность «стеариновых»
бляшек;

4.1.4.
изменения брюшины (отечность, «мутность»)
и их распространенность;

4.1.5. данные пальпации
ПЖ; изменения в корне мезоколон и
забрюшинной клетчатке;

4.1.6.
после рассечения желудочно-ободочной
связки: количество и характер содержимого,
изменения в ПЖ и окружающей клетчатке;

4.1.6.1.
разъединения тканей проводить только
после отграничения от интактной брюшной
полости и при
работающем

отсосе.

4.2.
Основной
этап
:

4.2.1. аспирацию
выпота отсосом;

4.2.2.
при наличии только отека ПЖ ввести в
окружающую клетчатку 100-150 мл 0,25% новокаина
с антибиотиками;

4.2.3. при некротических
и гнойно-некротических изменениях
дактильное удаление пораженных тканей;

4.2.4.
при поражении головки железы — дополнительно
мобилизация ДПК по Кохеру:

4.2.5.
при поражении тела и хвоста — мобилизация
селезеночного угла толстой кишки.
(обязательная ревизия всех парапанкреатических
пространств);

4.2.6.
при некрозе тела и хвоста железы и
невозможности пальцевого удаления
некроза резекцию проводить одновременно
со

спленэктомией.

4.3.
Завершающий
этап
:

4.3.1. установить к
ложу железы и в поддиафрагмальное
пространство не менее 2-3 дренажей (1,5
см диаметром) вместе с ирригаторами,
защитив от них сальником сосуды и полые
органы;

4.3.2.
при поражении головки и перешейка и
мобилизации ДПК по Кохеру поставить 2
аналогичных дренажа справа;

4.3.2.1.
дренажи выводить между лопаточной и
задней подмышечной линией кпереди от
почки, а при левоподреберном разрезе
через его нижний угол:

4.3.2.2. возможно
выведение дренажей через ложе 10 ребра
после его резекции.

4.3.3.
Тампоны — только при неполноценном
гемостазе.

4.3.4.
При резко выраженном парезе — назальная
интубация тонкой кишки (НИТК; желательно
до слепой кишки включительно);

4.3.4.1. обязательно
пальпаторно проконтролировать нахождение
верхнего отверстия зонда в желудке;
зонд фиксировать.

4.3.5.
В случае,
когда оперирующий хирург не имеет
достаточного опыта или условий для
выполнения стандарта в полном объеме,
— накладывается лапаростома
.

5.
Послеоперационное
ведение

(кроме
перечисленного см. стандарт 1.4.)

5.1.
Лапаростома — сохраняется по признакам
ее наложения; санации проводятся, как
правило, через сутки-двое.

5.2.
НИТК или назогастральный зонд с точным
определением дебета сохраняются до
восстановления пассажа.

5.3.
Энтеральное питание — должно назначаться
не ранее 4-6 дня, малыми порциями (с 25-30
мл) льющейся сбалансированной
гуманизированной детской смеси,
молочно-растительными и обезжиренными
белковыми продуктами.

5.4.
Учитывая частоту стрессовых язв ЖКТ и
кровотечений, проводить антистрессовую
терапию и прием Н2-блокаторов.

5.5.
Через дренажные трубки проводится
фракционный лаваж с антибиотиками,
антисептиками до полного стихания ССВО
и отхождения секвестрированных тканей;

5.5.1. целесообразно
повторное определение ферментов,
измерение объема полости наливкой,
повторное УЗИ;

5.5.2. ферменты
определять не только в раневом отделяемом
и в брюшной полости, но в плевральном
экссудате;

5.5.2.
перед удалением последнего дренажа
сделать фистулографию.

©
А.Швецкий

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник